1例分阶段肝切除围手术期护理体会
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摘要：目的 探讨联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除围手术期的护理经验。方法 回顾性分析总结1例结肠癌肝转移癌行联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术患者的临床资料及护理措施。结果 患者第二次术后发生了胸腔积液，经积极治疗及精心护理在出院时已消失顺利出院。结论 充分的术前准备和术后病情的密切观察，积极的护理策略是保证联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除手术成功的重要措施。
关键词：分阶段肝切除；围手术期；护理
肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。15%～25%的结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数患者（80%～90%）的肝转移灶无法获得根治性切除。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9个月，5年生存率为0%，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率达30%～50%[1]。因此，只有积极的综合治疗才可能预防结直肠癌肝转移的发生，提高肝转移灶手术切除率和术后5年生存率。
随着肝脏解剖学的发展和肝脏外科技术日益创新，2007 年德国Schlitt首次报道了联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for stagedhepatectomy，ALPPS）[2]。该术式的原理是肝脏的再生需要富含肝脏再生因子的门静脉血流供应，通过选择性离断一侧肝的门静脉，调整改变肝脏入肝血流，促进未来剩余肝组织（future liver remnant，FLR）再生，如此以来使得传统意义上认为不可切除的部分肝癌患者赢得手术治疗机会，避免术后肝功能衰竭。ALPPS 术式的理念得到同道的认可和推崇[3，4]，有效降低了大范围肝切除术后肝功能衰竭风险[5]。
1 病例介绍
患者男性，61岁，入院前2月因便血行结肠镜检查考虑盲肠癌，进一步完善检查考虑合并肝转移癌，当时行右半结肠切除术，术后行奥沙利铂化疗2周期，因患者存在肝转移癌，经化疗后复查CT无减小趋势，为进一步诊治收入我院，完善检查后，第一步手术为原位肝脏离断、门静脉右支结扎，术后一周增大的肝体积为剩余肝体积的81.58%，第二步手术为切除病变肝脏，增大的肝体积为剩余肝体积的122.89%，术后发生了胸腔积液，经积极治疗已治愈顺利出院。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1病情观察了解患者的心肺功能，肝肾功能及电解质，常规检查，凝血功能，还要了解患者的全身状况，尤其注意有无其它增加手术风险的潜在因素存在。
2.1.2肠道准备第一次手术前1d口服复方聚乙二醇电解质散溶液，用于手术前肠道内容物的清除。以减少肠道内细菌的数量，预防术后肠道内细菌的移位和术后腹胀及肝昏迷的发生。
2.1.3心理护理，患者及家属手术前都会有很重的心理负担，尤其是发现患者的肝脏肿块较大，及其经济承受力等，患者易产生不同程度的焦虑、不安甚至恐惧等心理状态。相关研究表明，消极的情绪会抑制机体的免疫功能，从而影响愈后[6]。因此，细致耐心的心理护理对患者的治疗非常重要。护士在做好各项护理工作的同时，还应对患者仔细解释手术方式，手术的重要性，手术的效果及术后疼痛程度，使其增强信心，耐心细致地解答患者提出的各种问题，消除思想顾虑，以最佳的心态迎接手术。
2.1.4饮食护理，肝癌患者消化功能差，营养不良，体质消瘦，这种状况会增加手术的风险性，不仅影响术后的恢复，而且会增加术后并发症的发生率。所以术前对患者的饮食指导很重要，予以患者高蛋白、高糖、高维生素、低盐、低脂肪饮食，并且遵循少食多餐的原则。对于饮食不足、营养缺乏的患者要采用积极的措施，应用静脉输注高糖、胰岛素、氯化钾等营养物质，以增加肝糖原的储备，防止糖原异生作用及蛋白质的消耗。
2.2术后护理
2.2.1严密观察病情，术后3d内每30min观察1次生命体征变化，平稳后改为1h 观察1次；注意观察患者的意识，体温，腹部体征，伤口敷料，皮肤和巩膜情况，出现异常及时报告医生处理，术后准确记录24h出入量。
2.2.2护理，全麻未清醒时，去枕平卧位，头部偏向一侧，防止呕吐引起窒息，全麻清醒后，生命体征平稳，给予半坐卧位，有利于引流，以防止膈下脓肿。术后5d～7d可下床活动，以免过早活动引起肝断面摩擦出血[7]。
2.2.3保持呼吸道通畅，由于全麻气管插管可能会损伤气管黏膜，术前置入胃管，患者年龄大，术后活动较晚等原因使呼吸道分泌物增多，应该及时有效地清除呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅，鼓励患者有效深呼吸，咳嗽及咳痰，帮助患者取半坐卧，给予超声雾化吸入2次/d后给予扣背，指导患者将痰液咳出。
2.2.4吸氧，术后予以 2～4L/min氧气吸入，以增加肝细胞供氧量，促进肝细胞再生和修复，有利于疾病的康复[8]。
2.2.5皮肤护理，患者卧床时间长， 术后疼痛不敢活动以及引流管多，导致翻身困难， 易发生压疮， 故应加强皮肤护理[9]。保持患者皮肤清洁，防止皮肤破溃继发感染，肝叶切除术后低蛋白血症发生率高，每2h协助翻身1次，加强压疮风险管理。
2.2.6饮食护理，术后常规禁食，肠蠕动恢复排气后方可进食高热量，高维生素流质饮食，如米汁、藕粉，逐渐过渡到半流质饮食如大米稀饭，面汤类，注意观察患者的食欲情况，进食后有无恶心、呕吐、腹痛腹胀等情况。
2.2.7深静脉置管护理
2.2.7.1保持穿刺部位皮肤清洁干燥，用2%葡萄酸氯已定醇皮肤消毒液消毒皮肤，敷料每7d更换1次，注明置管日期，敷料不粘或污染时应及时更换。
2.2.7.2保证导管通畅，每次使用导管前后用导管预洗液10ml正压冲管，使用时必须先抽回血，忌用力把血凝块推入血管内，以免发生堵管，管道破裂等情况。输液接头每7d更换1次，输液接头内有血液时要立即更换，每日输液完毕用无菌敷料包裹输液接头，Q12h冲封导管。
2.2.7.3严格遵守无菌操作原则，确保导管连接牢固，预防空气栓塞。
2.2.7.4注意观察穿刺部位有无渗血，渗液，红肿，疼痛及局部炎症反应，发生不明原因的发热，寒战反应，患者淡漠或烦躁不安，应疑为导管相关性感染，须立即拔管并给予相应处理，留取标本作细菌培养。
2.2.7.5拔管当深静脉置管出现并发症或治疗过程结束时应及时拔管，导管拔出后观察导管是否完整，以防导管断裂在血管内，拔管后按压穿刺点不少于5min，并用无菌棉球和3M辅料贴覆盖穿刺口24h，以免再出血，还应嘱患者拔管后24h内尽量不做剧烈活动。
2.2.8引流管护理，术后引流管包含胃肠减压，腹腔引流管和导尿管，了解各种引流管放置位置，目的及留置时间，各种引流管及引流袋标识清楚，固定妥善，避免脱落折叠，受压，扭曲，堵塞，确保引流通畅，严密观察记录引流液的颜色，性状及量[10]。每日应用无菌技术操作更换引流袋，胃肠减压在术后2～3d排气后可拔除。引流管的高度：平卧时远端不高于腋中线，坐位，站立或行走时不高于腹部手术切口，防止引流液返流而引起感染。
2.3并发症的护理
2.3.1 腹腔出血，腹腔出血是右半肝切除后最危险的并发症之一，大多发生于术后24h以内，可直接导致患者死亡。该并发症的发生与肝硬化、肝脏血管丰富、肝切面渗血、凝血功能障碍、结扎线头脱落等有关[11]。术后24h要严密监测生命体征，每0.5～1h要进行一次血压和脉搏的测量，要注意保持腹腔引流管的通畅，严密观察引流液的量和性质，当引流量>200ml/h或引流液颜色接近血液时要及时报告医生，予以处理。
2.3.2胆汁漏，该手术围手术期死亡的主要原因是术后胆汁漏合并败血症[12～14]。肝切除术后可能自断面渗出少量的胆汁混入引流液中，通常很快就会减少并停止，如果胆汁漏在术后1w后仍持续，说明有局部肝组织坏死或者结扎线脱落。因此，术后应密切观察引流液的量，性状并做详细记录。
2.3.3腹腔感染，监测患者体温，体温≤38℃，可能为吸收热，应密切观察患者体温，如38℃39℃，化验提示有感染，及时遵医嘱使用抗生素治疗。肝切除术后，特别是切除半肝以上者，创面大，渗液多，如果术后引流不充分，或术后过早拔除引流管，都有可能继发膈下感染护理中若发现高热合并肋缘下或剑突下持续疼痛，肋间隙饱满，呃逆等症状和体征，应警惕膈下脓肿[10]。
2.3.4膈下脓肿是右半肝切除术后的一种严重并发症。术后要保持膈下引流管的通畅，观察患者有无寒战、高热、上腹部或季肋部疼痛等症状，定时测量患者体温，观察患者白细胞情况。若患者出现以上症状，且用多种抗生素治疗无效时，应考虑膈下脓肿的可能，及时报告医生予以处理。
2.3.5肝功能衰竭是肝癌患者切除右半肝术后最常见也最严重的并发症，常可导致患者死亡。该并发症与手术前有慢性活动性肝炎或中度以上的肝硬化患者，术后肝功能衰竭与肝切除量的关系非常密切，相关文献报道该并发症多于术后数日到2w内发生[15]。该并发症与切除肝脏量较大、术中出现大出血和肝门阻断的时间过久等有关，使肝功能失代偿，肝细胞缺氧、坏死所致。术后护理要做到，密切观察患者神智和尿量的变化，以及有无发热和黄疸，动态监测肝功能和血氧并记录，充分供氧，加强保肝治疗，慎用吗啡等损害肝细胞的药物。
2.3.6胸腔积液是右半肝切除术后的常见并发症。术后护理时，严密观察患者呼吸频率和节律，是否有发热、胸闷及胸痛的症状，如发现异常，要及时行胸片或者B超检查来明确诊断[16]。行胸腔穿刺时要严格无菌操作，观察穿刺液的性状并及时送检。
2.4出院指导嘱患者适当休息，加强营养，调节饮食，饮食以“三高二低”为原则，即高蛋白，高维生素，高糖，低脂肪，低热，少量多餐，忌烟酒，保持大便通畅，遵医嘱定期复查，了解肝功能及代偿情况，严密监测血清甲胎蛋白AFP及残肝影像变化，及时发现复发和转移，嘱患者及家属注意有无水肿，体重减轻，出血倾向，黄疸，疲倦等症状，如有不适应及时就诊。
3 小结
结肠癌肝转移是我国最常见的恶性肿瘤之一，肝叶切除手术是目前治疗肝转移癌疗效较好的方法，但肝叶切除术后有较多的并发症，病死率高，此手术不仅需要精湛的外科手术技术，手术前后采取预见性护理，加强病情观察，及时发现并发症先兆，以提供及时准确的诊疗信息，因此，加强手术前后护理，预防并发症的发生，对提高生存率有重要意义。
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