贲门周围血管断流术治疗门脉高压症大出血的临床分析(附48例报告)

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摘要目的：探讨贲门周围血管断流术治疗门脉高压症大出血的疗效。方法：收治门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂大出血患者48例，对临床治疗进行回顾性分析。结果：48例患者均手术治疗，无手术死亡，无肝性脑病的发生，术后肝功能child分级4周后48例均好转。术后4周胃镜检查，食管胃底静脉曲张消失36例，好转12例。48例随访1～5年，再出血率8.3%(4/48)。结论：贲门周围血管离断术治疗门脉高压症大出血急诊手术止血效果确切，术后并发症少，适应证宽，再出血几率低，临床应用价值良好。

关键词贲门周围血管离断术门脉高压症上消化道大出血

肝硬化门脉高压症是导致食管胃底静脉曲张破裂大出血和肝性脑病的主要原因。2007年1月～2012年1月收治门脉高压症食道胃底静脉曲张破裂大出血患者48例，均实施贲门周围血管离断术，近期和远期都取得了较为满意的疗效。现总结如下。

资料与方法

本组患者48例，男39例，女9例，年龄28～64岁，平均46.5岁，有肝炎及肝硬化病史42例，肝功能分级A级36例，B级8例，C级4例。影像学检查均示门静脉增宽，门脉高压症，钡餐胃镜检查有食道胃底静脉曲张并有上消化道出血病史39例。行贲门周围血管离断术，急诊手术18例，择期手术22例，预防性手术8例。

手术方法：气管插管，吸入和静脉复合全麻。左上腹部痛肋缘下斜切口，先行脾切除切断结扎胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支，切断结扎食管静脉进入食管下段的穿支静脉，注意食管下段高位穿支静脉务必结扎离断，注意保护食管旁静脉，其操作紧靠胃小弯及食管进行，切断结扎胃短静脉，胃后静脉及左膈下静脉。食管下段常规游离5～8cm，使食管下段与上半部胃处于游离“悬”空状态，胃大小弯浆膜化，食管下段及贲门用胃底“围巾式”包绕。大网膜常规覆盖后腹膜创面及肾周围脂肪囊，左侧膈下置引流管。

术后治疗：常规吸氧，保持较高血氧饱和度，保肝抗酸支持疗法。维持水电解质平衡，维持有效血容量，根据腹水情况每天适当运用白蛋白、血浆、利尿剂，预防血栓药物应用，腹腔引流管无血性液体3～4天拔出引流管。

结果

本组患者48例，术中术后无死亡，无肝性脑病发生，手术后达到即刻止血，术后患者大出血均停止，成功率100%，术后胃管引流液4～5小时转阴。37例出现轻、中度腹水，经治疗2周内消失32例，5例少量腹水门诊治疗，肝功能child分级与术前比较，4周内48例均好转术后脾亢均消失，术后4周胃镜复查，食管胃底静脉曲张消失36例；好转12例，48例随访1～5年，术后1年再出血2例，胃镜检查诊断为出血性胃炎，2年后再出血2例，胃镜检查仍诊断为静脉曲张破裂出血，均经药物治疗后出血停止。

讨论

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。

肝硬化是引起门脉高压的主要原因，门静脉高压症是由于门静脉受阻血液发生瘀滞引起门静脉系统血液动力学异常改变，可并发食管胃底静脉曲张，上消化道出血，腹水及肝性脑病。随着医学的发展，非然治疗方法不断增多，但在肝病未能彻底根治的情况下，外科手术仍是治疗的主要手段，其治疗主要是针对食管胃底静脉曲张破裂引起的大出血，目前外科治疗方法很多，主要有断流术、分流术及肝移植术、肝移植受技术费用肝源的限制，基层无法开展，分流术技术要求高，并发症相对较多，分流术后减少了门静脉血的向肝灌流量的30%～50%，加重了肝脏损害，同时某些未经肝脏的有害物质直接进入体循环，是门体分流术后肝性脑病发病率高的主要原因［3］。

断流术在治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂大出血中的作用和地位，经过几十年的临床实践已得到充分肯定。国内裘法祖教授认为［2］，要选择一种治疗门静脉高压症的有效方式，是既能保持肝脏门脉血供，又能确切地控制曲张静脉破裂出血，这种手术方式不是分流术，而是断流术，而在断流术中以贲门周围血管离断术为最合适。断流术切除了亢进的脾脏，消除了脾静脉血汇入门静脉，脾切除加贲门周围血管断流术，直接破坏了门奇静脉侧支而达到止血(即上消化道出血)。因为门静脉压力增高，会引起脾充血致脾功能亢进，门脉侧支开放导致食管胃底静脉曲张，脾切除加贲门周围血管离断术既解决了脾亢进问题又解决了出血问题，术后肝性脑病发生率和术后病死率低［3～6］。

本文以脾切除加贲门周围血管离断术治疗门脉高压症合并上消化道大出血患者48例，止血确切，手术范围小及难度较低，适应证广，肝功能差的患者能够耐受，手术费用不高，因此较适合于基层医院，而最重要的是消除了患者上消化道大出血的隐患。在基层医院有很好的实用性。

参考文献

1夏橞生.现代腹部外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1996:387.

2裘法祖.再论断流术治疗门静脉高压症并上消化道大出血/中国外科专家经验文集［M］.沈阳:沈阳出版社,1993:670-671.

3杨昌明,陈辉,周巍.肝硬化并门静脉高压症行脾切除加断流术后肝脏纤维化指标的变化［J］.外科理论与实际,2007,12(5):498-499.

4丁新跃.脾切除加断流术治疗晚期血吸虫病并门脉高压症临床疗效分析［J］.中华临床医学研究杂志,2006,12(6):756-757.

5丁兆武,高宪平,刘伟伟.脾切除加断流术后门静脉血栓形成的原因及防治［J］.中国实用医刊,2008,35(11):60-61.

6曹文东,郝斌,皮兴涛,等.联合应用断流加分流术治疗门静脉高压症的临床体会［J］.临床医药实践杂志,2004,3(11):827-828.