宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤50例分析
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摘 要 目的：探讨宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤的临床疗效。方法：回顾性分析确诊为黏膜下子宫肌瘤并应用宫腔镜电切术治疗者50例，其中异常子宫出血45例，不孕症3例，习惯性流产2例。观察手术情况、术后恢复情况及随访结果。结果：所有病例均1次完成手术，无并发症，术后恢复快，远期疗效好。结论：宫腔镜电切术是治疗黏膜下子宫肌瘤的最佳方式。
关键词 宫腔镜电切术 黏膜下子宫肌瘤 疗效
子宫肌瘤是子宫最常见的实体肿瘤，其发生率约占育龄妇女的20%～25%，其中黏膜下肌瘤的发生率占整个子宫肌瘤的10%～15%［1］,其体积虽小，但易造成异常出血，引起贫血，甚则影响生育。我院采用宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤50例，获得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
临床资料：2008年9月～2010年3月我科经宫腔镜联合B超检查诊断为黏膜下子宫肌瘤的患者。本组选取50例患者，年龄25～58岁，平均35.4岁。异常子宫出血45例（90%），其中月经量多25例，经期延长10例，月经紊乱6例，绝经后子宫出血4例。不孕症3例（6%）。习惯性流产2例（4%）。
黏膜下肌瘤的分类［2］：Haarlen国际宫腔镜培训中心将黏膜下子宫肌瘤分为3种类型。①O型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；②Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展＜50%；③Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展＞50%。本组中O型29例，Ⅰ型16例，Ⅱ型5例。
手术方法：手术器械为宫腔电切镜、配有金属环状电极和滚球电极、双极电切（凝）发生器、冷光源、电视显像监视系统、B超，膨宫液应用5%葡萄糖液。
参数设置：设置切割电极功率为70～80W，凝固电极功率为50～60W，电切速度为1～2cm/秒，滚球电极速度为0.5～1cm/秒。
手术步骤：手术时间选择在月经干净后3～7天。术前均行B超、宫腔镜检查及诊刮术，全身及妇科检查及阴道灌洗上药。术前晚上宫颈置管或术前4小时阴道放置米索前列醇400μg。采用连续硬膜外麻醉及术中B超。患者取膀胱结石位，常规消毒铺巾，扩张宫口至10号，置入电切镜，观察肌瘤的形态、大小、位置、蒂柄宽度及与肌层的关系。蒂柄较窄者，选用环形电极自蒂部切断取出。蒂柄较宽或者无蒂肌瘤，先确定基底部的位置，然后开始从瘤体的一侧开始切割缩小瘤体，再用卵圆钳夹住瘤体向同一个方向旋转将瘤体拧出。内突型肌壁间肌瘤先切开瘤体表面包膜，分次切除宫腔内突出部分。埋藏在肌层部分＞50%者需边切边用缩宫素，将肌瘤挤入宫腔，便于切除。残留在肌层内的肌瘤组织日后可坏死而消融，或因宫缩而排入宫腔，后者需行第2次切除。术后给予催产素缩宫止血，常规应用抗生素3～5天预防感染。切除组织常规送病理检查。
术后随访：术后1、3、6个月常规随访，以后每年随访1次。随访患者月经改善情况，妊娠情况，宫腔有无黏连，有无复发等。
结 果
手术情况及术后并发症：所有病例均1次完成手术，无子宫穿孔、肠管损伤、水中毒等并发症发生。手术时间15～90分钟,平均时间35分钟。有蒂子宫黏膜下肌瘤手术时间15～42分钟，波及肌壁间范围50%的黏膜下子宫肌瘤手术时间50～90分钟。术中出血量20～60ml，平均35ml。术后排气时间0.5～1.5天，住院时间2～4天。
病理结果：所取标本病理回示均为子宫肌瘤，其中1例合并宫颈管息肉；2例伴有子宫内膜中度不典型增生；1例子宫内膜腺囊样改变；1例报告玻璃样变。
随访情况：50例患者中，48例在手术后1～2个月月经恢复正常。1例经量少伴下腹坠痛，行宫腔镜检查,发现宫腔黏连，给予黏连分离后正常。1例围绝经期患者，月经正常2个月后，再次出现月经量多，配合药物治疗后，月经正常。2例不孕症患者术后配合其他方式，先后受孕。2例习惯性流产患者配合药物保胎，均获成功。
讨 论
宫腔镜手术是黏膜下子宫肌瘤的最佳治疗方法。黏膜下子宫肌瘤以月经过多或周期缩短为其主要临床表现，可引起不孕，反复流产或不同程度的贫血，严重影响患者的工作和生活。传统的治疗方法是切除子宫以达到根治月经过多和异常子宫出血的目的。对有生育要求的妇女只能采用肌瘤剔除术以保留子宫，但术后面临高复发率等不良后果［3］。宫腔镜是妇科近年来开展的一种高新技术，手术创伤小，恢复快，不开腹，可保留子宫，子宫不留瘢痕，大大减少了日后妊娠的剖宫产率，手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美［4］。宫腔镜手术以其微创伤、能够恢复子宫腔正常解剖等优势，已成为治疗子宫内病变的标准手术模式［5］。本组病例均1次完成肌瘤电切术，手术时间短，术中术后出血少，住院时间短，恢复快，有生育要求者，妊娠结局良好，未出现并发症，临床疗效显著。
手术适应证的选择：①月经过多或异常出血；②子宫大小及宫腔长度：子宫限于10周妊娠大小、宫腔限于12cm；③黏膜下或内突壁间肌瘤的大小一般限于＜5cm，脱于阴道的黏膜下肌瘤大小或蒂的粗细不限；④子宫无癌变；⑤年轻未婚或强烈要求保留子宫的患者，已婚未育又渴望生育者，估计子宫肌瘤可能是不育症的病因之一；⑥因全身性或局部性疾病不宜进行经腹切除子宫者。
本组50例患者，异常子宫出血45例，不孕症3例，习惯性流产2例，采用宫腔镜治疗均获成功。因此严格掌握适应证是手术成功的前提。
宫颈预处理：宫腔镜术前4小时阴道放置0.4mg米索前列醇,是理想的宫颈预处理方案［6］。本组50例病例术前均阴道置入米索前列醇400μg或宫颈置管（米索禁忌证者），发现术中宫颈扩张快，宫颈管扩张适中，膨宫效果好，优于直接扩宫。
常见并发症：宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤有其优越性，但操作不慎会导致子宫穿孔、大出血、低钠血症等严重并发症的发生，危及患者生命。随着宫腔镜技术的逐渐提高，Jansen［7］等报道宫腔镜手术并发症率为0.95%，以肌瘤切除术的并发症率最高达0.75%。我院行宫腔镜手术治疗黏膜下肌瘤50例，无子宫穿孔、水中毒等并发症发生。因此，严格选择手术适应证，熟练掌握手术操作技巧，术前宫颈预处理，术中B超监护，术后缩宫止血、抗感染是防止并发症的关键。
研究表明，宫腔镜电切术是黏膜下子宫肌瘤的最佳治疗方法，手术创伤小、术后恢复快，远期疗效好，在保留子宫的同时有效控制出血，改善月经和生育，值得临床推广。
参考文献
1 乐杰，主编.妇产科学.第5 版［M］.北京:人民卫生出版社,2001:323.
2 乐杰，主编.妇产科学.第7版［M］.北京:人民卫生出版社,2008:269-271.
3 郁茵华,吴葆桢,郎景和,等.子宫肌瘤剔除术154例分析［J］.中华妇产科杂志,1984,19（2）:78.
4 夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:142.
5 关铮.现代宫腔镜诊断治疗学［M］.北京:人民军医出版社,2001:232.
6 王芳,刘木彪,宗利丽,等.宫腔镜手术前米索前列醇不同给药方案的临床研究［J］.西北国防医学杂志,2005,26（04）.
7 Jansen F W,Vredevoogd C B,Van-Uzen K,et plications of hysteroscopy:a prospective,multicenter study［J］Obstet Gynaecol,2000,96（2）:266.