胆道手术中十二指肠损伤防范处理及手术后恢复功能探讨

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摘要：本文旨在探讨胆道手术中十二指肠损伤的防范处理以及胆道手术后十二指肠恢复功能。胆道手术造成的十二指肠损伤主要包括探条探查引起的十二指肠穿通伤和Oddi括约肌切开成形术引起的十二指肠前壁切开处瘘，一旦发生极易引起胆汁漏、胰瘘和肠瘘，造成严重后果。

关键词：胆道手术 十二指肠 手术

1.病历资料

例1，男，51岁，因胆总管结石手术，在探查胆总管时戳穿十二指肠后壁。由于结石嵌顿壶腹部而行十二指肠前壁切开取石，后壁穿孔处予以修补并行肝总管空肠Roux-Y吻合。肝下间隙置引流。术后11天引流管引出多量消化液，再次手术发现十二指肠后壁渗漏，行胃、空肠造瘘，局部双套管低负压吸引，痊愈。

例2，女，45岁，在外院因胆总管结石行“胆总管探查取石术”后1.5月，患者出现全身中毒症状，右侧阴囊积脓。转入我院。经查体、造影等检查后确认为腹膜后十二指肠破裂，经支持、对症治疗2周患者一般情况得以好转后，予以探查，发现十二指肠后壁穿孔予以修补并行胆肠吻合，盆腔腹膜后间隙放置引流管，行冲洗引流，治愈。

2.1胆道手术中十二指肠损伤预防

2.1.1 重视胆系原发病变对十二指肠的影响，严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠，解剖分离炎性粘连时易造成损伤；若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。所以，术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连，术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，术中应采取措施，包括细心修补肠壁，旷置引流等，术后应严密观察。

2.1.2 合理、灵活地运用胆道探查，用Baker氏探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查时，由于胆道出口处痉挛或狭窄，为追求“脱空感”而用暴力，常可招致十二指肠的损伤。对此，我们体会，对胆道下段的探查应采用综合的方法，尤疑胆道下段存在病变而探查困难时，可插入导尿管注水判断胆道阻力，或经T管造影或插入胆道镜检查。对择期手术的患者，应尽可能采用如ERCP等诊断手段明确胆道末端的病变，作好手术预案。如此既防止胆道下段病变的遗漏，又避免可能的十二指肠损伤。

2.1.3 合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。胆道手术，尤在急诊手术时，因病人的病情较急及术前准备有限，一旦发生十二指肠损伤，应合理处置，勿盲目扩大手术范围，以免增加并发症。

2.1.4 发现异常及早处理。在十二指肠腹膜后损伤时，临床早期发现虽有一定困难，但细心观察：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右腹股沟放射；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；血清淀粉酶升高；平片可见腰大肌模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；CT显示右肾前间隙气泡更加清晰；等情况的出现还是能及时发现的。不可因是自己手术损伤而不愿承认，存在一些侥幸心理，希望保守治疗能得以治愈，从而给患者造成更大的伤害，给自己带来不可弥补的损失。

2.2 胆道手术中十二指肠损伤的处理

2.2.1 对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位作不同的处理。小而规则的前壁损伤仅单纯修补即可；广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，旷置十二指肠腔内外引流，以保障愈合；肠壁炎症、损伤严重者，可行毕氏Ⅱ式胃切除，以策安全。

2.2.2 胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端狭窄病变时，更增加处理上的难度。本组2例，只有例2是单纯后壁穿孔修补获成功。方法为作Kocher氏切口游离十二指肠第二段，找到破口予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 Roux-Y吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠。例1，虽已行胆管空肠Roux-Y吻合，但十二指肠内外并未有效地减压引流，术后修补处仍发生渗漏。此例教训值得吸取。

2.2.3 对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况作必要的处置。肠壁受累轻者，可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合；严重者，应预防性设置十二指肠腔内外引流，以防延迟性渗漏。

2.2.4 充分有效的十二指肠腔内外引流，对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素。鼻胃管引流难以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏。方法可取大口径双套管置于肝下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于术后14天，先停肠腔内引流，若无渗漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。

2.3 抗感染和全身营养支持

抗感染与全身营养支持对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎介寿指出，有效的引流对控制感染较抗菌药的应用更为重要。

3胆道手术后进食以及引流管的使用

3.1胆道手术后进食

胆道手术后进食时间对病人身体的恢复有很大关系。过早进食可引起腹胀等并发症，但禁食过迟也是有害无益的。因为不但使术后创伤得不到足够营养及时修复，而且口渴、饥饿等会折磨病人，增加病人的痛苦。术后进食时间是根据消化系统功能的恢复情况而定的。一般讲，胆道手术后在4～8小时内，肠道处于麻痹状态不蠕动，12～24小时后才开始有不规则的肠蠕动，直到术后36～48小时，肠道的蠕动才逐渐恢复正常。第2～4日后肠道功能恢复，排气（***）后，就可以开始进少量多次全流汁。开始最好不要喝甜汤，因为甜的东西容易产气而引起腹胀。逐渐可改为半流汁如稀粥、面条等，7～9天就可以吃软饭了。小菜要易消化而富有营养，但要配合均衡，不要一味追求鸡、鱼、肉、蛋食。荤素要搭配，原则上少量多餐，注意病人食欲情况。口服是提供营养最有效最经济的途径，比静脉补液供给营养要好得多

3.2胆道手术后引流管的使用

腹腔脏器内引流

种类：T管胆囊造瘘管 U管 胃造瘘 十二指肠造瘘 空肠造瘘 结肠造口 膀胱造瘘

T管适应症：

①用于胆总管探查术后，有引流胆汁支撑胆管及胆道减压作用.

②T管应垂直引出腹壁，用缝线牢固固定在腹壁上，防滑脱.

③观察胆汁的量，颜色及性状.术后1-2天内，由于创伤原因，肝分泌胆汁减少，引流量也少，第3天肝分泌功能恢复，引流量渐增多，可达400-1000ml，持续2-3天后渐减少，若长期不减少，则考虑胆总管下端有梗阻可能.

④如有胆道出血，可局部经T管注入去甲肾上腺素冰盐水溶液（盐水100ml内加去甲肾上腺素8mg），注入后夹管半小时或注入其它止血药物如凝血酶，1%双氧水等.

⑤T管阻塞的常见原因为结石，蛔虫，血块及坏死组织等，可用抗菌素生理盐水冲洗，但压力不宜过在大.

⑥拨管时间：术后2周左右，对于复杂胆道手术，可留置1-3月或更长时间.

⑦拨管指征：夹管试验，持续夹管24-48小时（无腹痛，腹胀，无寒战，发热，无黄疸）无不适可拨管.有条件者应常规行T管造影或胆道镜检查，证实胆总管通畅后再拨管.

⑧T管的识别：T管上有字如（2，大多数情况下内有大量胆汁.

⑨T管滑脱的处理：术后1-2天滑脱需再次手术重新置管；术后3=4天滑脱，试行插入导尿管，若不成功需再次手术置管；术后5-6天以后滑脱者可插入导尿管，一般都能顺利插入.所有插入导尿管者都需密切观察腹部有无腹膜炎.

胆囊造瘘管适应症：适应于急性化脓性胆囊炎，有穿孔危险而全身情况差，不能耐受胆囊切除手术，或胆囊与周围粘连严重无法切除者，通常用蕈状导尿管从胆囊底部置入胆囊内，膨大的头可防止滑脱.

术后管理和T管相同

U管的管理：

①持续灌洗负压吸引，手术当日即可开始U管的持续灌洗负压吸引，以减少手术处及吻合口的胆汁渗漏.

②位置调整，如引流不畅，可适当调整U管位置，直至胆汁流出.

③换管，一般间隔3个月左右，需要更换U管

④置管时间：视病情而定，恶性肿瘤往往是终身的，良性狭窄一般为一年左右，不超过2年.

胃造瘘适应证：①食道良恶性狭窄②急性出血坏死性胰腺炎手术治疗中的胃造瘘③十二指肠损伤的逆行减压的胃造瘘

④造口周围皮肤保持清洁，经常更换敷料.

十二指肠造瘘适应症：适用于十二指肠溃疡周围有广泛疤痕组织，远端胃大部切除术后十二指肠残端难以满意缝合，为防止十二指肠残端瘘的发生。

结语：对胆道手术中的十二指肠损伤，临床医师术中的防范是主要的，一旦发生常加重病情，迁延病期。而合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。后期的胆道手术后临床上引流管的使用也至关重要。

参考文献：

[1]黎动寿.展望肠外瘘的治疗[J].中国实用外科杂志，1999，19（4）：195.