基层医院顺产巨大儿的护理分析报告
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【摘要】 近年来，随着医患纠纷的不断增多，在许多基层医院产科，巨大儿分娩问题成为了一个重要课题。许多医院为了避免巨大儿阴道分娩过程中产生副损伤，在剖宫产指征上过于放宽，甚至将分娩前估计是巨大儿的也作为实施剖宫产的绝对指征，大大提高了巨大儿分娩剖宫产率，增加了孕妇的生理与经济负担[1]。
本院产科今年以来共收住巨大儿产妇3名，全部实现阴道分娩。现对3 例巨大儿孕妇的产前诊断、分娩方式以及分娩结局展开研究分析, 探讨巨大儿产妇阴道分娩的科学性,从而达到有效预防处理，避免对母婴健康造成损害的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1月到2011年5月，在本院分娩的巨大儿共计3例，体质量均达到4千克以上，产妇年龄在22～38岁之间，全部为经产妇，婴儿性别为男性。对3例巨大儿产妇进行检查，骨盆外测量显示正常。
1.2 产前诊断标准 3名产妇的（宫高+ 腹围）均大于等于140cm , b超双顶径大于等于10cm[2]。
2 分娩结果
2.1 产前诊断全部准确 在3名巨大儿产妇中，分娩后全部符合巨大儿的诊断要求，产前诊断符合率达到100%。
2.2 产妇分娩方式 3名产妇全部采取阴道分娩的方式，其中1例经产妇入院时已见胎足，2小时后平产1名足月男婴，重4100克。
2.3 产妇分娩结果
2.3.1 未出现产后出血症状 本院产科顺产巨大儿3名，未出现1例产后出血。
2.3.2 未出现新生儿重度窒息症状( apgar 评分< 3 分) 新生儿出生后身体健康，未出现重度窒息现象。
2.3.3出现肩难产与产伤1例 3名产妇中出现1例肩难产，在产程中出现异常，新生儿体质量达到4.3千克，产妇为经产妇, 发生臂丛神经损伤性产伤。
3 讨论
由于巨大儿阴道分娩难产概率增加, 若处理不当可造成严重的母婴危害, 这是造成巨大儿剖宫产率过高的主要原因[3]。
我们认为, 巨大儿不应作为剖宫产的常规性指征, 因此，应减少因剖宫产率增加而导致的母婴并发症及其给家庭带来的经济负担。
3.1巨大儿产生的原因 由于人民群众生活水平的普遍提高，巨大儿现象也呈现出上升的趋势[4]。经产妇发生巨大儿的概率要大于初产妇，本院的3例巨大儿分娩产妇中，全部为经产妇。男婴比例也较大，胎儿的体重随着孕期不断增加。本地区的风俗一贯注重对孕产妇怀孕期间的营养补充，因此，女性在怀孕之后易大量摄入营养物质，导致消耗与吸收比例失调，加之部分女性怀孕之后专门在家休息，更容易造成孕妇营养过剩。此外，巨大儿的产生还与其父母身材有一定的联系[5]。本院出生的3名巨大儿，其父母身材中至少有一方高大，三名产妇则整个孕期全部在家休养，未参加工作。
3.2巨大儿对母婴影响 巨大儿对母体的影响主要表现在：容易导致头盆不称、血压升高、糖尿病以及羊水过多等；分娩后易出现软产道裂伤；出现肩难产的概率会增加[6]。在接产过程中，由于巨大儿头径较大，肩径和胸径也大于一般胎儿，颅骨硬度较大，可塑性下降，部分情况下，医护人员不得不运用产钳助娩。对巨大儿自身的影响，主要表现为出现新生窒息的可能性会提高，同时，因为胎儿身体大而运用手术助娩，胎儿头颅出血、锁骨骨折以及臂丛神经损伤等现象也有可能出现。
4 肩难产处理
本院接产的3例顺产巨大儿中，发生肩难产1例，产妇32岁，怀孕38周半，孕3 产1 ，呈头位临产状态，巨大儿，在凌晨三点半急诊住院。产科检查显示：腹围为39 cm, 子宫底为111 cm, 胎位为 loa, 胎心频率138 次/ min,，先露部呈现半固定状态，骨盆内外径测量为正常值，据估计胎儿应该不少于4千克， 阴道检查宫口开3 cm，五点半宫口全开。考虑到胎儿过大，接产困难，实施会阴侧切娩出头部，但是前肩卡于耻骨联合部位，肩娩出难度较大，助产过程中肩解脱达到9min，结果运用后肩法在五点四十一时候顺利分娩，新生儿体重高达4.3千克，母婴平安。
4.1 肩难产科学处置 肩难产多发生在于巨大儿的分娩过程中，因此，科学准确地预测胎儿的体质量，是非常重要的方面[7]。对于宫高加腹围大于等于140 cm的产妇，可以初步判断为巨大儿。对怀疑怀有巨大儿的产妇，应当同步进行产科和b超检查，对胎儿双顶径、股骨径以及胸径等数据作进一步的了解, 尤其是双肩径等多种数据。如果产妇的胸径大于双顶径1.4cm以上，胸围大于头围1.6cm以上，以及肩围大于头围4.8cm以上的，如果其双肩径大于等于11cm，可初步作为肩难产的筛选数据。产程中出现的异常情况，一般大多为肩难产的前兆。如果出现巨大儿伴减速期停滞以及2 产程加长现象，则更要予以关注。接产过程中，护理人员如果完全依靠拉胎头，是无法解决问题的，甚至会造成胎儿窒息，必须要快速解脱胎儿前肩，缓解内源性分娩力对臂丛神经根的压力。前肩解脱时间对新生儿健康影响较大，解脱时间小于10 min，情况较好，在10 min以上，则会诱发新生儿并发症。在面对肩难产状况时，助产者要能够科学、快速地处置，不能因为用力过度，造成臂丛神经伤害，同时要做好新生儿急救准备预案[8]。
4.2 巨大儿的预防 作为产科护理工作人员，应当在降低巨大儿发生率和提高巨大儿诊断准确率方面下功夫。还应将工作延伸到产前检查中，对孕妇进行科学的饮食引导，指导产妇进行合理的补充营养，并要适量参加活动，以保持孕期体重的合理增长。对于曾经分娩过巨大儿以及具有糖尿病遗传史的产妇，要定期检查其血糖并督促其予以控制。此外，临床上将宫高、腹围、双顶径等数据作为诊断巨大儿的依据尚不够科学，为了提高诊断的科学性，还应运用b超来检测胎儿的胸腹径和肩径等，并将这些数据结合产妇腹壁脂肪的厚度和胎头下降等方面的数据来进行综合的诊断。
参考文献
[1] 庄雅丽. 233例巨大胎儿临床分析[j]. 安徽预防医学杂志, 2004,(06) .
[2] 李荣. 对巨大儿分娩方式的探讨[j]. 安徽医学, 2004,(03) .
[3] 周荣生,丛林. 不同方法预测巨大儿的相关分析[j]. 安徽医药, 2008,(12) .
[4] 陆林英,周文湘. 巨大胎儿相关因素及分娩方式分析[j]. 蚌埠医学院学报, 2007,(01) .
[5] 宋爱琴,刘慧俭,董增义,陈维萍. 巨大儿206例临床分析[j]. 青岛大学医学院学报, 2006,(03) .
[6] 戴哲凡,张霞. 健康孕妇巨大儿防治探讨[j]. 临床医学, 2002,(04) .
[7] 于冬梅,翟凤英,赵丽云,刘爱东,于文涛,贾凤梅,张继国,李婕. 中国2006年巨大儿发生率及其影响因素[j]. 中国儿童保健杂志, 2008,(01) .
[8] 蔡惠春,洪远香. 148例巨大儿分娩分析[j]. 福建医药杂志, 2001,(05) .