医院与社区联合诊治慢性阻塞性肺疾病的体会
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【摘要】 目的：探讨69例COPD患者经医院诊疗后转社区卫生服务站后续治疗的治疗效果。方法：本院自2008年8月-2012年6月共收治COPD患者69例，经医院治疗后病情较稳定而转来社区卫生服务站，在社区卫生服务站经吸氧、支气管扩张剂雾化吸入、糖皮质激素及一般对症支持等治疗，观察疗效。结果：显效38例，有效19例，12例因并发气胸或肺心病、心衰而转去医院，经医院治疗好转出院10例，死亡2例。结论：慢性COPD可防可治，通过社区与医院双向转诊，可获得较好的社会效益和经济效益。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病； 社区； 稳定
Hospital and Community Joint Diagnosis and Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/DONG Li-rong， HU Chang-ming.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：117-120
【Abstract】 Objective： To study the 69 COPD patients turn after the hospital diagnosis and treatment of community health service station for follow-up treatment effect. Method： In our hospital from August 2008 to June 2012 treated 69 COPD patients， after hospital treatment for the illness was stable and turn to community health service stations， in community health service station by oxygen， bronchodilator atomization inhalation， glucocorticoid and general support therapy， observation curative effect. Result： 38 cases were markedly improved， effective 19 cases， 12 cases were complicated with pneumothorax or lung， heart failure and turned to the hospital， the hospital treatment of 10 patients were improved， 2 cases died. Conclusion： Chronic COPD can remedy， through community and two-way referral hospital， and can obtain good social benefits and economic benefits.
【Key words】 Community stable chronic obstructive pulmonary disease； Community； Stable
First-author’s address： Zhongshan Torch Development Zone Hospital General Internal Medicine， Zhongshan 528437， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.040
慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺（COPD），是一种以持续气流受限为特征，且常出现急性加重，严重影响患者生活质量的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体及有害颗粒的慢性炎症反应增强有关[1]。其患病率、病死率均高，给患者带来极大痛苦，给家庭和社会带来沉重经济负担。我国中老年的呼吸系统疾病死亡中，以慢阻肺为主，据世界卫生组织统计占老年呼吸系统疾病病死率的60%。因此，缩短COPD病程，改善肺功能，减少患者痛苦和医疗费用，降低病死率成了临床治疗关键。本文就笔者在医院与社区卫生服务站联合诊治69例COPD患者谈点滴体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2008年8月-2012年6月共收治COPD患者69例，其中男57例，女12例；男女比5：1；年龄51～60岁16例，61～78岁46例，78岁以上7例；平均年龄65.4岁；病程10～30年，平均16.7年。所有患者都因反复咳嗽、咳痰多年，症状加重伴呼吸困难、胸闷气促而来院就诊，均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南。经医院治疗后病情稳定而转来卫生站进行后续治疗。
1.2 治疗方法 所有患者均给予持续低流量吸氧、支气管扩张剂+糖皮质激素雾化吸入、祛痰剂、维持水电解质平衡及营养支持等治疗，对于有严重感染的患者加用抗生素。
1.2.1 氧疗 给予持续低、中浓度吸氧，鼻导管吸氧，氧流量为1～2 L/min。有条件的患者建议自行在家中进行氧疗，吸氧时间不少于15 h/d为宜。
1.2.2 支气管扩张剂雾化吸入 支气管扩张剂可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，改善气流受限，是控制COPD症状的主要治疗药物。常用的支气管扩张剂包括β2受体激动剂如沙丁胺醇和特布他林及抗胆碱能药物如异丙托溴胺气雾剂等，因雾化吸入可明显减少全身用药所引起的不良反应，故雾化吸入治疗在COPD患者中的应用近年来受到越来越多的重视，对于缓解症状具有不可或缺的作用。支气管扩张剂联合糖皮质激素和祛痰剂雾化吸入，效果肯定。三类药物分别具有扩张支气管、抗炎和祛痰的作用，从而能够迅速缓解患者症状、改善肺功能、改善生活质量，吸入祛痰剂也有助于增强抗生素的疗效，减少抗生素的使用[2]，氨溴索作为祛痰剂雾化吸入不但可以使液体分泌增加，稀释黏稠的痰液，促进纤毛运动，促使痰液排出，且效果肯定，安全可靠[3]。笔者予布地奈德混悬液1 mg和特布他林5 mg，联合祛痰药氨溴索2 mL雾化吸入，3次/d。
1.2.3 茶碱类药物治疗 茶碱类药物一直以来是公认的治疗COPD的有效药物，该类药物具有抗炎及免疫调节作用，能增加呼吸肌收缩力和耐受力，增加心肌收缩力，降低血管阻力及利尿的作用[4]。笔者予氨茶碱0.1 g，tid，po。
1.2.4 积极控制感染 对于急性加重期患者，控制感染是治疗的重要措施，应选用适合的抗生素治疗。COPD患者由于其病程长，病情反复发作，导致患者免疫力下降以及由于抗生素的反复使用，导致病原菌对抗菌药物产生耐药性，所以通常对于COPD的患者，应常规进行药物敏感性分析及痰细菌培养，根据结果选择合理的抗生素。在社区没有条件进行药物敏感性分析及痰细菌培养的情况下，应根据常见病原菌类型选用敏感的抗生素。根据以往的数据显示，下呼吸感染中，以革兰阴性杆菌感染为主，主要包括铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌，革兰阴性杆菌以美罗培南敏感性最高，其次为亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦[5]。哌拉西林他唑巴坦对感染的多种细菌具有较好的药物敏感性，特别是对铜绿假单胞菌感染具有良好的杀伤效果[6]，目前也作为治疗COPD急性感染的备选药物。近年来有研究显示，大环内酯类抗生素对于治疗慢性COPD已经越来越受到重视[7]。笔者根据患者临床症状及病情分别给予这些患者用阿奇霉素或哌拉西林舒巴坦治疗，方法为阿奇霉素500 mg/d，治疗3 d，每隔21 d治疗1次，总疗程9个月；哌拉西林舒巴坦3.0 q12 h，ivgtt。对于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，笔者予美罗培南0.5 ivgtt，bid，疗程不少于1周。
1.2.5 祛痰剂 应用祛痰药有利于气道通畅引流，改善通气。一般用溴已新8～16 mg，tid，po或盐酸氨溴索30 mg，tid，po。
1.2.6 糖皮质激素 糖皮质激素可广泛抑制炎性细胞所产生的炎症作用，减轻急性炎症和气道阻塞，在COPD急性加重期的治疗中广泛应用，效果肯定。但是长期大量使用全身糖皮质激素容易造成骨质疏松、真菌感染等严重并发症，故对于轻、中度稳定期患者，予糖皮质激素雾化吸入替代全身激素治疗，疗效显著，不良反应轻微，且对于稳定期COPD患者，规律吸入糖皮质激素及β2受体激动剂，能显著改善临床症状和肺功能，减少急性加重的发生。布地奈德是糖皮质激素的吸入剂型，有实验证明雾化吸入布地奈德与全身应用糖皮质激素都可以改善肺功能，加快患者病情好转，其临床有效率及治疗效果无明显差异性[8]，且局部雾化吸入布地奈德可有效的减少全身应用糖皮质激素所产生的不良反应。笔者予布地奈德混悬液1 mg联合特布他林5 mg及祛痰药氨溴索2 mL雾化吸入，3次/d。对于急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者，可用甲泼尼龙40～80 mg/d静滴，3～5 d，患者症状减轻后改用强的松20～30 mg/d口服，逐渐减量直至停服，疗程不超过2周。近来有研究显示，对于AECOPD患者，加大布地奈德的剂量，效果确切，且不良反应没有明显增加。研究发现，大剂量（4 mg，3次/d）布地奈德混悬液雾化吸入治疗AECOPD起效快而安全[9]，可以减少甚或取代全身激素治疗的使用，减少全身使用激素所引起的不良反应。
1.2.7 其他对症支持及辅助治疗 戒烟及营养支持，鼓励COPD患者进行适当的运动训练治疗，学会腹式呼吸和缩唇锻炼，了解就诊时机，有利于提高COPD患者的生活质量。
1.3 疗效观察 在社区没有条件进行肺功能检查的情况下，以患者咳嗽、咳痰明显减少或消失，痰性状改变（颜色变淡，痰从黏稠变稀），胸闷气促、呼吸困难明显减轻，听诊干湿音及哮鸣音明显减少或消失计为显效；咳嗽、咳痰减轻，痰颜色变淡，痰从黏稠变稀，胸闷气促、呼吸困难较前有所减轻计为有效；上述症状、体征无好转计为无效。
2 结果
显效38例，有效19例，12例因并发气胸或肺心病、心衰而转去上级医院，经上级医院治疗好转出院10例，死亡2例。
3 讨论
慢性阻塞性肺病（COPD）是呼吸系统常见病，其病因包括遗传因素、气道高反应性以及由各种原因导致的肺发育或生长不良，吸烟、粉尘和化学物质的吸入、生物燃料烟雾、空气污染以及呼吸道感染等。COPD的发生与慢性支气管炎及肺气肿密切相关，主要临床表现为慢性咳嗽、咳痰伴进行性加重的呼吸困难，胸闷及喘息，由于COPD的气流受限呈不完全可逆，且进行性发展，随着病情的进展，肺实质破坏和肺血管异常等降低了肺气体交换能力，产生低氧血症，并易并发高碳酸血症，引起自发性气胸及肺性脑病；长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩产生肺动脉高压、肺心病及右心衰竭等严重并发症，并且COPD可以合并包括心血管疾病、糖尿病及肥胖和代谢综合征、抑郁症、骨质疏松症在内的多种临床合并症[10]。
在社区收治COPD的患者中，要注意对重症患者有及时、正确的判断，AECOPD的主要症状是气促加重、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和黏度改变以及发热等[11]，但因其临床症状与肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸以及胸腔积液等非常相似，临床上需要仔细加以鉴别[12]；慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的患者主要表现为呼吸困难、胸闷突然加重，发绀、大汗淋漓或胸痛、刺激性咳嗽等症状，叩诊患侧呈鼓音，听诊呼吸音减弱[13]；原有慢性阻塞性肺疾病的患者如突然出现胸闷、胸痛、气喘加重，端坐呼吸不能平卧，紫绀较前加重，咳大量白色或粉红色泡沫样痰、同时伴有烦躁及大汗淋漓时，应考虑到并发急性左心衰竭[14]。
一直以来，慢性阻塞性肺疾病因其病程长，病情反复发作，患者长期使用糖皮质激素治疗导致机体免疫力下降以及反复使用抗菌药物而导致病菌耐药性的发生，且因其病情呈进行性发展而使之成为一种严重危害人类健康的疾病，且病死率高、治疗费用位居疾病前列，给社会带来沉重的经济负担。所以，提高慢性阻塞性肺疾病的治疗效果及减少治疗费用就成了治疗的主要目的。
对于稳定期COPD的患者，在社区予低流量吸氧，及布地奈德混悬液和特布他林雾化吸入，或联合氨溴索雾化吸入，不但治疗效果好，且可以减轻患者的经济负担，取得较好的社会效益。在本组患者中，有一部分是经医院治疗后病情稳定的患者，经社区吸氧及激素和扩血管药物雾化吸入后，患者症状明显好转。
对于稳定期COPD的患者，不建议常规使用抗生素，目前，由于抗生素的广泛使用，使细菌耐药性不断增强，同时又易继发院内获得性真菌感染[15]，在本组稳定期COPD的患者中，予吸氧、雾化及祛痰、平喘治疗后，效果明显改善。而对于急性加重期患者，因其主要原因为气管及支气管的感染，主要是细菌及病毒感染，所以在常规应用上述治疗措施并调整雾化吸入药物的剂量的前提下，应选择合理的抗生素抗感染治疗，在社区不能做药物敏感分析的情况下，要合理选择抗生素，既能提高治疗效果，又能减轻病菌耐药。目前亚胺培南及美罗培南均在G-病原菌中的耐药株极低，治疗效果明显优于其他抗生素，万古霉素在G+病原菌中的耐药菌株极低，治疗效果明显优于其他抗生素，成为治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重感染备选药物之一，而不合理抗生素反复多次使用，是引起菌群失调，抗生素耐药的主要原因。临床医生在实际工作中应根据患者具体情况以及当地的菌群特点选择合理的抗生素。
COPD是社区常见病，对于急性加重期患者或有自发性气胸及心力衰竭等严重并发症的患者，社区医生应该对疾病的病情、肺功能分级及急性加重的风险有正确的评估，应及时转诊去医院就诊，在医院除一般常规治疗外，可以进行血气分析、肺功能检查及无创正压通气治疗，改善气流受阻状态，且可以通过药物敏感性分析及痰细菌培养在抗生素的应用上合理选择，提高疗效，减少细菌耐药。对于病情相对稳定的患者，在社区进行持续低流量吸氧、支气管扩张剂、糖皮质激素雾化吸入及祛痰剂等一般常规治疗，可以减少患者住院所带来的治疗费用，且治疗效果好。通过医院及社区的双向转诊，对治疗慢性COPD，不但可以取得较好的临床效果，且能够减轻患者的负担，取得较好的社会效益。
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（收稿日期：2014-02-13） （本文编辑：王宇）