浅论建立和完善我国抵御医疗风险的保险机制
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[摘要]目前，由医疗损害引发的医疗纠纷已成为影响医疗卫生事业发展及社会和谐的严重问题，因此，努力建立一套能够保护医患双方利益的抵御医疗风险的保险机制具有十分重要的现实意义。
[关键词]医疗纠纷；抵御；医疗风险；保障机制
[作者简介]覃红，广西医科大学护理学院党总支书记兼副院长，副教授；戴燕玲，广西卫生管理干部学院社科部副主任，讲师，广西南宁530021
[中图分类号]F842.6 [文献标识码]A [文章编号]1672―2728(2007)04―0130―04
医疗活动是以保障人身健康、维护人体正常生理机能、消除疾病对人身健康的危害、挽救生命为目的的一种特殊的职业行为。医疗行为直接作用于人的机体，因而会直接影响甚至决定着人的生死存亡。而现代医学对人的机体和疾病的认识是很有限的，并且个体之间也存在着极大的差异。因此，每一项医疗活动客观上都存在着失败的可能性，甚至是极为简单或看起来微不足道的诊疗活动都带有或多或少的风险，都有可能会发生这样那样的医疗损害后果。无论是医疗事故、医疗差错，还是医疗意外、并发症造成的医疗损害后果，给患者和家属带来的都不仅仅是生理和心理上的伤害，它还会给患者和家属带来沉重的经济负担。同时，也会造成医疗争议事件增加、医患矛盾加剧。近年来，医疗纠纷数量不断增加，医患关系日趋紧张，医疗执业环境日趋恶化。据统计，2002年、2004年、2006年1～10月，全国发生严重扰乱医疗秩序的事件分别为5093件、8093件、9831件，打伤医务人员分别为2604人、3735人、5519人，医院财产损失分别为6709万元、12412万元、20467万元。2005年对全国270家医院的调查结果显示：三甲医院年平均发生医疗纠纷在30起左右，平均每起医疗纠纷赔付金额为10.81万元，最高赔付金额达300余万元；61.48％的医院发生过因病人去世，病人家属在医院摆设花圈、设置灵堂等现象；73.33％的医院出现过打伤、辱骂医务人员现象；59.63％的院长曾经受到威胁或围攻；72％的医务人员因自己的合法权益未得到有效保护而想改行；78％的医务人员子女不愿从医。有些基层医院甚至由于被判巨额赔偿而近乎破产，正常的医疗工作也几乎无法进行。这些情况表明，医疗纠纷已经严重影响了医疗卫生事业的健康发展，成为破坏社会和谐的一个突出问题。目前，我国的经济发展水平还不高，社会保障制度还很不健全，医疗机构及个人抵御医疗风险的能力普遍都很弱。我国相当多人口特别是城市中的非公有制单位城镇居民及广大农村人口的生老病死等方面的保障机制亟待解决。在这种情况下，如果单纯等待政府像发达国家那样，建立高福利的社会保障机制、为医患双方提供抵御医疗风险的保障是不现实的。为此，在现阶段，应当积极建立符合我国国情的抵御医疗风险的保险机制。
一、建立医疗风险保险机制的必要性和可能性
当前，由医疗损害引发的医疗纠纷已成为社会关注的一大热点，因医疗损害给医患双方、给社会带来的各种难题已经给社会稳定和谐及卫生事业发展带来了一定程度的影响。建立一个保护医患双方、有利于卫生事业发展的抵御医疗风险的保险机制有着十分重要的现实意义。
(一)建立医疗风险保险机制是医疗活动的特性决定的
医疗实践活动就是为病人诊治疾病，是以通过现代医学手段达到使病人尽快康复或者延长寿命为目的的科学实践活动。但是，限于当代医学科技的发展水平，医疗行为在实施救作用的过程中，医疗后果有时不能达到人们的预期，甚至出现与预期相悖的令人难以接受的灾难性后果。这是因为：从疾病的种类上看，人类所患疾病成千上万，有许多疾病人们至今对它的发生发展过程知其然而不知其所以然，如非典型性肺炎；有的虽然知其所以然，但却没有有效的治疗方法和手段，如艾滋病。从疾病的诊断上分析，所有的诊断都是病史收集、体格检查、理化检验、病程观察、治疗效果及疾病转归的过程的集合体。其中造成医疗损害后果的因素是复杂的，既有生理病理的原因、也有心理和环境的原因；既有患者的个体差异、又有疾病的复杂症状和千差万别的发展变化过程；既有医生临床经验，又有医院的设备条件；既有现代医学科学对人体和疾病的局限性、又有个体对现有的疾病治疗方法的不同反应。凡此种种，使得现代医学不可能包医百病，再高明的医生也不可能避免医疗意外，只能把医疗意外降到最低程度。从疾病的治疗上看，疾病的治疗过程都是一个消除疾病与损害正常人体机能共同进行的过程，任何治疗对人体都有不同程度的副作用：药物对人体组织器官有不同程度的毒副作用，特别是化疗药物在抑制癌细胞生长的同时会出现与原来疾病无关的医源性疾病，手术治疗无一例外会给人体带来损伤，严重的还会带来难以避免的并发症。医者的责任是尽可能地避免医疗过程的致害因素，使患者健康无损地离开医院。然而，愿望与现实往往有很大的距离，医者即使有高度的责任感和良好的愿望也不可能保证完全左右疾病的发展变化，任何医者都无法保证他所实施的医疗行为只会向好的、患者和家属期望的方向发展。虽然医疗损害后果的风险并非一定会发生，但是，一旦发生，都会给患者造成一定程度的损害，严重的还会造成终生痛苦，甚至付出生命的代价。这种状况的出现，无疑会给原本对医疗寄予高度期望的患者及家属一个沉重打击。同时，在经济上也面临巨大的压力。如果医疗损害后果是由于医务人员的过失、过错造成的，医疗机构和医务人员将因此要承担巨大的心理、社会和经济压力。正因为医疗损害后果不能完全避免，而医疗损害后果产生后危害严重，因而只有建立科学的保险机制，才能把危害程度降到最低。
(二)实施医疗风险保险制是社会发展的必然趋势
随着我国社会政治经济的长足发展，多种经济成分的建立，传统的计划经济条件下的社会保障已不能适应社会发展的需要。我国目前迫切需要建立一个多种形式、多种保险方式的社会保障制度。近年来，为了适应社会发展的要求，我国加大了社会保障制度的改革力度，一个新型的、适应市场经济和社会发展的社会保障体系初具规模。但是，由于我国社会保障制度建设起步较晚，还很不完善，与时展要求还不相适应。一个完整的社会保障制度，不仅要有福利性的社会保险，还要有适合于各种人群、各个阶段、各种需求的不同类型的商业保险。而我国目前保险机制与发达国家相比尚存在相当大的差距，险种不多、保险的幅度、范围和方式等都很不成熟。其中，与人们生命健康攸关的医疗保险更是很不完善。医疗风险保险是适合医务人员需要、适合社会人群需要的商业险种。医疗风险保险既能保障医务人员的合法权益，使医务人员在为保障广大人民群众健康的服务中，其医疗行为不受干扰、人身权利不受侵害，能够在没有心理
负担、没有后顾之忧的环境中轻松地为患者提供优质服务。与此同时，也能保障就医患者的权利，使之在治疗过程中一旦出现意外，便能够得到及时、公正、合理的补偿。但是，目前在我国只有少数地方建立了医疗风险保险，大多数地方仍是空白，即使是已经建立了医疗风险保险的地方，也仅仅处于起步阶段，还很不成熟。可以说，没有完善的医疗风险保险的社会保险体系是不成熟的保险体系。因此，建立医疗风险保险机制，有利于保障医患双方的利益，有利于医疗卫生事业的发展，是现代文明社会发展的必然要求。
(三)国外医疗风险保险制度为我国建立医疗风险制度提供了有益的经验
西方国家医务人员职业风险保险制度经过相当长时期的发展，已经很成熟，医务人员都很自觉地参加保险，以便在发生纠纷或出现医疗事故时通过保险制度来抵御风险，解决高昂的赔偿费用。西方国家医务人员职业风险保险的多年实践证明，这一制度对于保护医患双方的权利、保障医疗卫生事业的健康发展，有着积极的作用。我国医务人员的收入水平有限，更需要医疗风险保险提供保障。西方国家医务人员职业风险保险制度的成功做法，为我们建立具有中国特色的医疗风险保险体制提供了值得学习和借鉴的经验。因而，现阶段建立医疗风险保险机制是十分必要的，也是可行的。
二、我国医疗风险保险制度存在的缺陷
近年来，我国一些地区的医疗机构为了有效地分散和转移医疗风险，自发地实施了一些医疗风险的分担办法，一些保险公司也开始涉足医疗风险保险业务。但是我国医疗风险保险仅仅处于探索阶段，还不能形成体系和规模。我国医疗风险保险制度存在许多缺陷。例如，第一，医疗风险的险种种类很少，保险的范围不大，抗风险的能力很弱。目前我国医疗风险保险已开展了麻醉意外保险、妊娠分娩意外保险、单病种手术风险保险、医疗事故保险等险种，一些地区还开始尝试建立医疗风险基金。这些险种的开设，填补了我国保险业在医疗风险保险方面的空白。但这与建立一个完善的、能使每一个从业医务人员都有职业风险保障、每一个就医患者都享有医疗风险保险的保险制度仍有很大距离。而在险种设计上也存在许多缺陷。如一些保险公司从赢利出发，只保风险较小的病人和病种，而对年老体弱的、病情危重凶险的这类恰恰最需要保险的患者则不予保险。第二，医疗风险保险费用设计和收取不科学、不合理。由于我国医疗风险保险处于探索阶段，没有经验，同时也由于医疗卫生行业的特殊性，保险业的管理人员对于医疗技术不甚了解，对于医疗风险缺乏全面的科学的认识，因而，在订立费用标准时，投保的费用偏高、得到的保障偏少，影响了医患双方参保的积极性。这是我国医疗风险保险发展缓慢的最重要原因。第三，医疗风险保险管理水平较低，制约了医疗风险保险制度的发展。由于医疗风险保险是专业性很强的业务，其管理人员应当是既懂得保险业务，又有一定医学专业知识、对临床医学有相当程度了解的两栖人才，这样才能科学地制定类别繁多的与疾病相关的医疗意外保险，以及由医务人员过错、过失造成的医疗事故损害等医疗风险的保险理赔方案，才能对每一宗理赔业务适当的、合理地给付。目前我国保险业缺乏同时具备保险和医学专门知识的双料人才的现状，对于保障保险公司的利益和保障投保人的利益都十分不利，对于我国医疗风险保险制度的建立和发展也十分不利。第四，医疗机构、医务人员及患者普遍缺乏医疗风险保险的意识，是我国医疗风险保险业发展缓慢的又一重要因素。据调查，多数医疗机构、医务人员及患者对于医疗风险保险的认识上存在这样那样的误区，不愿参加医疗风险保险。医疗机构往往因存在侥幸心理或因保险公司收费太高不愿投保；医务人员多数认为投保是医院的事，出了医疗事故也是由医院赔偿损失，与己无关，因而不愿为自己的职业风险保险；患者则普遍认为医疗意外不会发生在自己身上，如果有意外发生，那也是医院医务人员的过错造成的，应当由医院承担责任，不需要医疗风险保险。由此导致各方参加医疗风险保险的积极性都不高。第五，目前我国缺乏有利于医疗风险保险发展的保障机制。从我国现有的政策和法律法规来看，既缺乏对促进医疗风险保险的规定，也缺乏保障医疗风险保险发展的规定。医疗风险保险的发展处于自发和原始的状态，没有一个健全的保障机制，医疗风险保险难以健康发展。
我国医疗风险保险存在的问题，与社会发展、人民的健康发展的要求很不相适应，应当及早建立一个符合中国国情的帮助医患双方抵御医疗风险的保险机制，以促进我国医疗卫生事业的大发展，构建更加和谐安宁的社会主义现代化社会。
三、建立科学的医疗风险保险机制
在我国，道路交通、航运、海运、铁路等行业都实行了自愿或半强制的行业保险，运作良好，社会效益、经济效益都很好，普遍为人们所接受。这表明，医疗风险同样可以通过保险业实现风险的分散和转移，同样可以为人们所接受。建立符合中国国情的医疗风险保险机制，应当着重解决如下几个问题：第一，医疗风险保险险种的划分。医疗风险的种类很多，根据性质、责任划分为医疗意外险和医疗事故险两大类。医疗意外是在医疗活动中，由于医学科学发展的局限性或由于病员的病情、体质特殊而发生难以预料和难以避免的不良后果。这些不良后果的发生，医务人员主观上不存在过失，而是由于不能抗拒或者不能预见的原因所引起的。由于这种医疗意外的发生是医务人员没有过错并难以防范的，为此，医务人员不应当承担责任。发展医疗意外险，就能够给发生医疗意外的患者或家属充分的经济补偿。医疗意外发生率高于航空、铁路、海运等意外事件，更应该建立医疗意外险。医疗事故是由于医务人员过失、过错而造成的患者人身损害，医务人员必须承担责任。但如果仅由医院和医务人员自行赔偿，就会出现前文提到的巨额赔额导致医院不堪重负的问题。而有了医疗事故险，就实现了医疗损害赔偿的社会化分担，就提高了医疗单位的经济补偿能力。这既有效地保障了受害者的利益，也有效地保障了医疗单位的顺利发展。当前我国保险业已经开始注意医疗事故险的问题，但医疗意外险还很少有人问津。这应当引起重视。第二，医疗风险保险的范围。医疗风险保险中的医疗意外险的范围，主要是由保险人承担投保人在治疗疾病过程中因并发症、医疗意外事件带来的较大的人身损害而支付的费用。由于现代医学在治疗疾病的过程中，经常会发生这样或那样的并发症，谁也不能避免各式各样的医疗意外发生，而如果所有的并发症和医疗意外都要保险公司承担责任，是不现实的，也是不必要的。因而医疗意外险的范围界定在较大的损害后果较为科学。医疗意外险的费用主要应由患者或家属支付。一旦发生医疗意外，由保险人向投保人进行赔偿；医疗事故险的范围主要是由保险人承担在治疗疾病过程中发生医疗事故导致患者人身损害所发生的费用。医疗事故险的保险人可以是保险公司，也可以是医疗保障基金。投保人可以是医疗机构、医务人员，也可以是患者及家属。受益者是患者及家属。发生了医疗事故，由保险人支付医疗事故受害者的损失。第三，建立科学的医疗风险保险模式。一个有生命力的保险模式，不仅险种多式多样，可供投保人选择，而且，险种的设计要科学、合理，才能为人民群众所接受，才能占领市场。科学的医疗风险保险模式应当具备如下几个特征：一是医疗意外、医疗事故的受害者能得到充分的保障；二是医疗机构、医务人员的职业风险能得到有效的消除；三是保险公司的利益不受损害；四是有利于社会的和谐和稳定、有利于卫生事业的进步和发展。第四，应当建立科学的医疗风险保险的保障和约束机制。当前医疗风险保险市场存在比较混乱的状况：一方面，保险公司开展医疗风险保险业务不赚钱，影响了保险公司开展这项业务的积极性；另一方面，医患双方投保又时常发生保险公司以这样或那样的理由拒绝理赔，从而影响了各方参保的积极性。因此，建立科学的医疗风险保险的保障和约束机制十分必要。首先，应当根据医疗风险保险的特点，制定相关的法律法规，对医疗风险保险的目的、任务、对象、范围、收费标准、收费办法、管理方法以及仲裁等一系列内容、过程作出统一规定，使医疗风险保险有章可循、有法可依。同时，依法约束各方的不规范行为。其次，应当提高医疗事故的鉴定质量，准确地鉴定医疗事故和医疗意外，保证合理地理赔。再次，应当严格加强医院质量管理，不断提高医疗质量，努力减少医疗事故和医疗意外的发生率，切实维护患者的生命健康，这才是最科学、最根本、最有效的医疗风险保险。最后，不断提高医患双方医疗风险保险意识，增强抗疾病风险的能力。
总之，建立科学的抵御医疗风险的保险机制，利国利民，有利于减少社会矛盾，有利于医疗卫生机构及医务人员全力救治病患，有利于卫生事业的发展，有利于人民群众健康水平的提高，有利于社会的和谐稳定和进步。因此，应当把建立科学的医疗风险保险机制提上议事日程，努力建立符合中国国情的科学的医疗风险保险体系。