改良早期预警评分在院前急救中对患者病情评诂的应用研究
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摘 要 目的：探讨改良早期预警评分(MEWS)方法在院前急救中对患者病情评诂的应用价值。方法：收治院前急救患者2478例，采用现场MEWS方法，分析MEWS不同分数段患者的分布特点、病情危重程度以及院前紧急处理的差异，并追踪患者入院后的去向及病情转归。结果：院前急救患者MEWS以0～4分为主(71.27%)，5～9分19.73%，≥10分仅9%。不同分数段患者院前紧急处理的比较差异有统计学意义(P＜0.005)。MEWS≥5分与0～4分患者入院后收住专科病房和ICU治疗的比率明显增加，病情危重程度及病死率也明显增加，比较差异有统计学意义(P＜0.005)。结论：MEWS方法在院前急救中能早期预警潜在危重患者，MEWS分数段越高，病情越危重，病死率就越高，当MEWS≥5分时，应及早采取防治措施，严密监护，对减少死亡和提高抢救成功率有重要的临床意义。
关键词 改良早期预警评分(MEWS) 院前急救 病情评估 应用
20世纪90年代，英国医疗机构为了及时识别“潜在危重症”患者，建立了“改良早期预警评分(MEWS)”体系［1］，因能较好地评估危重症患者的病情及预后，已被广泛的应用于重症监护医学及急诊医学领域［2，3］。但在院前急救方面的报导甚少，因此，对院前急救患者进行MEWS与病情及预后的观察研究，现报告如下。
资料与方法
2010年6月～2011年5月救护车出诊并转运回急诊科的患者2478例，由社区医院呼叫120要求转院1389例，患者家属自己呼叫120要求接送入院1089例。其中男1368例，女1110例，年龄15～95岁，平均55岁。
研究方法：出诊医护人员到达现场后，医师询问病史并对患者进行重点检查，在现场进行MEWS。根据病情对患者作必要的医疗干预，分为一般处理和紧急处理。一般处理主要是吸氧、液体疗法；紧急处理是针对危重症患者，包括一般处理，并进行就地抢救对症用药，维持气道通畅，同时进行严密监护，病情相对稳定后转运回急诊科进一步诊治，经急诊科处理后进行合理分流。病情转归分为急诊带药回家治疗、收急诊留观室治疗、专科病房治疗、ICU治疗和死亡。出诊医护人员在出诊登记本上详细记录患者的一般情况，MEWS的结果分为0～4分、5～9分、和≥10分3个分数段，并把临床诊断，院前医疗干预等资料并收集存档，由专人负责追踪患者入院后的去向和病情转归，综合上述资料进行归类、统计、分析和总结。
MEWS评分指标及标准，见表1。
统计学处理：MEWS不同数段患者院前紧急处理；入院后接受处置的方式及预后构成比的差异比较(在统计学处理上将ICU和专科病房病例合并为危重组)，应用统计软件SPSS17.0作行×列表的检验，统计结果以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结 果
MEWS病例分布：MEWS 0～13分，人数最多的是MEWS 0～4分患者71.27%(1766/2478)，5～9分患者19.73%(489/2478)，≥10分仅9%(223/2478)。
MEWS与病情的关系：MEWS 0～4分的患者，到达现场须一般处理36%(635/1766)，紧急处理1.19%(21/1799)。5～9分患者到达现场须一般处理86%(420/489)，紧急处理10.68%(52/489)。≥10分的患者一般处理6.73%(15/223)，紧急处理93.27%(208/223)。不同分数段患者院前紧急处理的比较，运用统计学软件进行分析，得出X2=2186.473，P=0.000。结果显示，随着MEWS分值的增大，患者的病情呈加重的趋势，需院前紧急处理患者的比率明显增加。见表2。
追踪患者入院后去向，0～4分患者经急诊处理后好转带药回家治疗46.77%(826/1766)，收急诊留观37.32%(658/1766)，收专科住院治疗15.86%(281/1766)，收ICU治疗1例，死亡0例；5～9分患者收急诊留观治疗12.27%(60/489)，收住专科病房治疗59.51%(291/489)，收住ICU 28.22%(138/489)，死亡38例，病死率7.77%(38/489)；≥10分的患者收住专科病房治疗63.68(142/223)，收住ICU 36.32%(81/223)，死亡42例，病死率18.83%(42/223)。不同分数段患者的去向及预后比较结果，运用统计学软件进行分析，得出X2=1650.840，P=0.000。说明MEWS分值越大，患者的病情越危重，入院后收住专科病房和ICU治疗的患者也显著增加，MEWS分数与病情呈正相关。见表3。
MEWS与病死率的关系：MEWS 0～4分患者死亡0例；5～9分的患者死亡38例，病死率7.77%(38/489)；≥10分的患者死亡42例，病死率18.83%(42/223)。MEWS≥5分与0～4分患者病死率比较差异有统计学意义(P＜0.005)。其结果表明，当MEWS≥5分时，随着MEWS分数增高，患者死亡的危险性也增加，病死率也随着增加，当MEWS评分≥10分时患者病死率则显著升高。
讨 论
院前急救是急诊医疗服务体系最前沿的工作，在接到呼救电话后须以最快的速度赶赴现场，争分夺秒的对患者实施救治，并把患者安全转送入院进一步诊治。目前，多数医院院前急救人员年轻医师较多，技术水平参差不齐，对患者病情评估仅凭经验和“直觉”判断，因而容易出现对危重症患者病情的误判，导致误诊、误治，出现医疗误解和纠纷。而基层社区医院医疗技术力量较为薄弱，抢救设备非常落后，部分社区医护人员对危重症患者认识不足，贻误了患者及时转送上级医院救治的时机，导致病情恶化而未能及时有效救治。因此，正确的判断患者病情，及时、有效地进行院前急救，为院内进一步抢救争取宝贵的时间，是提高危重症患者抢救成功率的关键。
MEWS是以体温、呼吸、脉搏、血压、和意识等基本生命指征为评价指标快速做出病情评估的方法，由出诊医护人员在短时间内快速完成，且不影响干预治疗，重复操作性强。与复杂的急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ相比较，对病情评估及死亡危险预测方面的有效性相接近(P＞0.05)［4，5］。英国学者Gardner-Hhorpe等的研究表明［6］，MEWS能够有效的辨别出外科住院中的危重病患者。林友良［7］等的研究认为MEWS适用于急诊内科患者的病情评估。Brown和Bleetman的研究提出MEWS可作为院前急救人员作出病情判断的基本工具［8］。王承辉［9］等的研究也认为MEWS具有评估院前急救患者病情和预测潜在死亡危险的作用。本文参考国内外文献，采用MEWS方法对院前急救患者病情进行研究，结果显示，院前急救患者MEWS 0～4分为主(71.27%)，5～9分19.73%，≥10分仅9%。MEWS 0～4分患者比例最多，到达现场需做紧急处理病例1.19%；而5～9分患者，到达现场需紧急处理10.63%；≥10分患者，93.27%要进行院前紧急处理。不同分数段患者院前紧急处理的病例比较差异有统计学意义(P＜0.005)。这就说明MEWS的分值越大，病情越危重，需要院前紧急处理的病例越多，转送入院过程的风险就越大。追踪患者入院后的去向及病情转归，MEWS 0～4分患者经急诊诊疗后好转离院或住院后痊愈出院，而5～9分、MEWS≥10分患者，收住专科治疗和ICU住院治疗的比率明显增加，比较差异有统计学意义(P＜0.005)。从表3结果表明，MEWS 0～4分患者预后良好，没有死亡病例，而MEWS5～9分患者，病死率7.77%，≥10分患者病死率增加到18.83%，MEWS≥5分与0～4分患者病死率比较差异有统计学意义(P＜0.005)。这就说明随着MEWS分数增高，患者死亡的危险性也增加，病死率也随着增加。当MEWS≥10分时患者病死率极高。孟新科等的研究认为，MEWS≥5分是鉴别患者病情严重程度的最佳截断点。本研究结果也表明，MEWS 5～9分、≥10两组分数段患者的病死率都>5%，按病死率>5%来划分病情的轻重，则MEWS≥5分是识别院前急救患者病情危重程度的分界值。因此，在院前急救中，当患者MEWS≥5分的时，应引起医护人员的高度警惕，必须及时调整对患者的处理方案，防止病情进一步恶化和衰竭，减少院前和转运过程中不良事件发生率；当MEWS≥10分，应作院前病危告知并积极抢救治疗。如果对患者病情判断正确，抢救及时，措施得力，大部分危重症患者的病情都能迅速好转，MEWS分数也会迅速降低，抢救成功率就会相应提高。由此可见，MEWS用于院前急救可以判断患者疾病的严重程度，具有识别潜在危重症患者的作用，可帮助院前急救医生根据不同的MEWS分值采取不同的医疗干预措施，准确的把危重症患者送入ICU或专科病房治疗。也有利于基层社区医师判断患者病情，及时会诊、转院提供客观的依据。MEWS所需参数简单，在不同层次医院急诊科均有较好的适用性和可行性。
在院前急救中，猝死、急性脑血管意外、主动脉夹层、急性心肌梗塞、休克、重度颅脑外伤、严重的多发伤、急性有机磷农药中毒、淹溺以及慢性终末期疾病等危重症患者MEWS分数多较高，病死率也较高。但对于特殊的病例，不能单凭MEWS就判断患者病情的轻重。本研究碰到1例丁醚脲中毒患者，到达现场时患者神志清醒，MEWS仅2分，转送到急诊后经彻底干净洗胃及其他对症治疗后生命指征稳定，但考虑到丁醚脲杀虫剂含有二甲苯而收入ICU住院治疗，第2天患者突然出现昏迷，并出现严重高乳酸血症，第3天出现呼吸衰竭而进行机械通气，并进行血液净化治疗，经积极抢救治疗后患者康复出院。对此认为，对于丁醚脲中毒这类少见的病例，在MEWS中应同时结合患者的病因进行判断，才能正确识别出潜在危重症患者，及时采取防治措施，提高此类患者的抢救成功率。而对于一些没有基础疾病的年轻患者，可能会因为感冒发热伴心率增快而影响MEWS的结果，但这些患者往往经退热处理后体温恢复正常，MEWS分值也随即得到纠正。因此，动态监测MEWS是反映患者病情危重度及变化趋势的较好方法，结合病因、年龄、既往史则能更全面反映患者的真实病情，为院前急救的成功及安全转送入院提供更好的保障。
综上所述，MEWS评分方法用于院前急救，能及时预警潜在危重症患者，是院前急救即时病情评诂的较好方法，MEWS简单实用，值得在院前急救中应用推广。
参考文献
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