局麻纤支镜胸交感神经链切断术术后1年随访

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摘要：目的 回顾性总结局麻纤支镜下胸交感神经链切断术术后1年随访结果，评估该技术的手术效果。方法 2012年12月～2014年4月，42例手汗症患者接受局麻纤支镜下胸交感神经链切断术，男19例，女23例；年龄16～35岁，平均23岁。从治愈率、疼痛持续时间、术后满意率以及并发症发生率等方面进行随访。结果 42例手术均成功完成，手术时间42～92min平均56min；术中无严重并发症发生。39例随访1.0～1.4年，平均1.2年；所有手汗症均达到临床治愈；气胸2例，轻度代偿性多汗2例，刀口疼痛平均持续时间2d；无霍纳综合征、血胸等并发症发生。结论 局麻纤支镜下胸交感神经链切断术治疗手汗症安全有效，远期疗效稳定，术后瘢痕小而隐匿，更加适合美容。

关键词：纤维支气管镜；胸交感神经链切断术；手汗症；随访研究

手汗症是一种由于手部汗腺过度分泌引起多汗的疾病，其机制一般认为交感神经系统功能紊乱引起。常见于青少年，30%～50%的手汗症患者有家族遗传倾向。我们借鉴最新的微创外科技术--内镜外科技术，开展局麻纤支镜下胸交感神经切断术治疗手汗症[1～3]，该技术不仅克服了硬镜给患者带来胸痛，而且避免全麻后不适症状及高额费用，其临床近期疗效理想，为评估该术式的远期疗效和患者的舒适满意度，我们对随访1年以上的患者资料进行统计分析。

1资料与方法

1.1一般资料 本组原发性手汗症患者42例，男19例，女23例；年龄16～35岁，平均23岁；按手汗分级标准均为中度（出汗时湿透一条手帕）和重度（出汗时手掌呈滴珠状），所有患者经保守治疗无效，术前完善血糖、甲状腺功能、胸片及心电图等相关辅助检查，排除糖尿病及甲状腺功能亢进等可引起多汗的疾病；无严重心动过缓、焦虑症、胸膜粘连、胸膜肥厚和既往无胸腔手术者。

1.2 使用器材 日本Olympus公司的B一P30支气管镜及主机，CO2气腹机，高频电发生器和吸引器，热活检钳等内镜配件。

1.3方法 患者取75°坐位，双上肢外展90°；采用红外线测温仪监测手掌温度。术区常规消毒铺单，手术顺序按照先右侧后左侧进行，在局麻下，取腋窝生毛区下缘皮肤皱褶顺皮纹做长约0.5cm切口，切开皮肤皮下组织，经第3肋间将一枚5mm的trocar置入胸内，继而置入纤支镜，退出trocar，CO2气腹管接纤支镜活检孔，缓慢注入CO2约800ml；通过肋骨层面定位T3或T4交感神经节，随后使用热活检钳将T3或T4交感神经节电凝灼断，待红外线测温仪显示患者手掌温度升高2℃～3℃后，纤支镜吸引排气，仅做皮下缝合，不置胸腔引流；左侧同法。

由专门科研人员完成随访和资料收集。术后早期数据包括：手术时间、术中并发症、症状改善情况、术后早期并发症以及住院时间。手术前向患者说明疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）0～10分（无痛～剧痛）和手汗症术后生活质量量表（quality of life，QOL）分5个等级（显著改善、轻度改善、无变化、轻微加重、显著加重）的使用方法.于术后1年进行电话或邮件随访.随访内容包括：手汗改善情况、手术刀口的满意程度、术后并发症以及复况。

2 结果

全组局麻纤支镜下胸交感神经链切断术均获得成功，术后多汗症状立即消失。手术时间42～92min平均56min；无死亡病例，术中无严重并发症发生，无中转开胸手术，无伤口感染；无1例发生Horner综合征和血胸等严重并发症，仅2例术后出现少量气胸，未予以特殊处理，自行吸收恢复良好；本组患者术后即可下床活动，无喉痛、头痛等不适；术后第3d出院、恢复学习和工作；全麻气管插管胸腔镜手汗症住院费用（7000±352）元，而局麻纤支镜手汗症费用（3000±134）元，大大降低了治疗费用；采用VAS疼痛评分法于术后第ld和第2d测得的平均疼痛评分为（1.45±0.52）分和（0.07±0.43）分，第3d不适感消失；39例随访1.0～1.4年，平均1.2年。患者手部多汗症状完全消失，手汗症治愈率为100%，未见复发；头汗、腋汗、脚汗缓解率分别为55.6%（5/9）、80%（24/30）、46.8%（22/47）；轻度代偿性多汗2例，术后3个月开始症状逐渐缓解；无术后慢性胸痛及胸壁麻木、蚁样等异常感觉，所有患者对手术疗效和美容效果非常满意；术后随访1年，QOL显著改善32例，轻微改善5例，无变化1例，轻度变差1例，显著变差0例。手术切口隐蔽性好，达到了无瘢痕效果。

3讨论

胸腔镜下胸交感神经切断术治疗手汗症在国内外已广泛开展，有关术式国内外专家均已达成共识，即保留T2，单一切断T3或T4，即可治愈手汗症，又可降低术后代偿性多汗的发生率。随着手术疗效的提高和不良反应减少，手术的患者日益增加，要求我们寻找一种微创、美容、费用低、恢复快、患者满意的手术方式。现代全麻气管插管的安全性很高，但仍有一定的风险，全麻术后不适症状及高额的麻醉费用是降低术后患者满意度的重要方面；局麻胸腔镜下胸交感神经切断术的硬镜及硬电钩在术中易损伤肺组织，增加术中并发症[4]；纤维支气管镜具有很好的柔软性、灵活的操控性；同时具有操作孔道、吸引孔道、足够的工作长度，为局麻下胸交感神经切断手术提供了不少便利.本组42例均顺利完成手术，手术时间平均56min，无Horner综合征及血胸等严重并发症；随访1.0～1.5年，平均1.2年，手部多汗症状完全消失，未见复发；头汗、腋汗、脚汗缓解率分别为55.6%（5/9）、80%（24/30）、46.8%（22/ 47）；轻度代偿性多汗2例，术后3个月开始症状逐渐缓解，治疗效果与胸腔镜手术相仿。

局麻纤支镜下胸交感神经切断术较传统胸腔镜手术的主要优点在于将传统胸腔镜手术的胸部2～4个切口转变一个5mm的小切口，部位隐匿，术后体表基本无可见切口；术后即可下床活动，无喉痛、头痛等不适；术后第3d出院、恢复学习和工作；全麻气管插管胸腔镜手汗症住院费用7000±352元，而局麻纤支镜手汗症费用（3000±134）元，大大降低了治疗费用；避免因传统胸腔镜手术trocar压迫肋间神经引起的伤口麻木感或慢性疼痛，患者满意度高[5]。

虽然随访结果表明局麻纤支镜下胸交感神经链切断术可取得等同于VATS的多汗症治愈率，但手术能否成功的关键在于患者在清醒状态下能否耐受人工气胸及术者对纤支镜熟练程度，我们体会其缘由：①在胸腔内柔软的纤支镜远端定向性差，缺乏着力支点，解剖定位困难；②纤支镜视野小，操作时与胸腔镜相比缺乏距离感、触感；③局麻下手术侧的肺处在自然呼吸通气状态下，肺萎陷不够，术野显露不佳；④人工气胸对呼吸循环是安全的。

总之，本研究结果表明局麻纤维支气管镜下胸交感神经链切断术是一种简单安全、疗效可靠的手术。其微创、美容、费用低、恢复快、并发症少，手术效果显著，将会为更多要求手术治疗的患者解除病痛，提高他们的生活质量；纤维支气管镜的应用使手汗症患者住院手术治疗转变为门诊手术治疗，便于推广；此术式采用局麻腔镜开胸手术，将成为胸外科的微创内镜技术发展趋势。

参考文献：

[1]杨胜生，朱立桓，陈龙，等.经脐胸交感神经切断术1年随访[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（7）：408-410.

[2]涂远荣，杨拢刘彦国.中国手汗症微创治疗专家共识[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27：449-451.

[3]郭绍红，陈江，储修峰，等.麻醉学监护下的局部浸润麻醉胸腔镜胸交感神经阻断术[J].中国内镜杂志，2008，14（12）：1255-1259.

[4]孙高忠，许林海，周冰，等.电视胸腔镜手术治疗手汗症不同术式的选择[J].中华医学杂志，2010，90：2065-2067.

[5]陈焕文，杜铭，吴庆琛，等.人工气胸在腔镜食管癌切除术中的临床分析[J].第三军医大学学报，2012，34（8）：789-791.