简单手术不简单 诉讼举证关成败

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案件回放

2003年12月24日，原告张某在被告某医院顺产一男婴。2004年2月16日，张某持所在乡镇人民政府计划生育办公室(以下简称计生办)出具的计划生育免费技术服务单到被告处进行计划生育手术，被告为张某进行登记并收取挂号费，同时向其出具了江苏省计划生育技术服务机构放置宫内节育器手术知情同意书，张某选用T型环，并在上述知情书上签名。

张某术后不久带环妊娠，为此进行了人工流产。2004年8月4日，张某到海安县人民医院门诊，经彩超检查，发现T型环已穿透子宫壁，移位于子宫右侧。遂入院治疗。该院8月6日为张某行剖腹取环手术。同月12日，张某治愈出院。被告为张某支付了医药费3230.78元。

张某认为，被告医院工作人员未作认真检查，在其产后不久，违反规定提前为其放置节育环并导致了节育环异位的后果，要求被告给予赔偿。

被告辩称其行为系受镇政府委托，张采属于计划生育并发症，为张某所实施的手术并无不当，因而拒绝赔偿。为此张某向海安县人民法院提讼，要求被告赔偿其医疗费、误工费等损失及精神抚慰金合计25530元。

诉讼过程中，法院提示被告医院对其医疗行为是否存在过错及其行为与原告所受到的损害是否存在因果关系负有举证责任，但被告拒不提供相关证据并拒绝进行鉴定。

法院审理认为，原告响应计划生育号召，凭计生办出具的计划生育服务单到被告处放置节育环，与被告之间直接形成医疗服务合同关系。被告为原告放置节育环后，原告因节育环异位导致身体受损害的后果，被告应当对其医疗行为是否存在过错以及其医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系承担举证责任。因被告未完成上述举证责任，故推定被告存在过错，其应当对原告的被损害后果承担相应的民事责任。

2005年2月22日，海安县人民法院依法判决被告某医院除负担已为受害人支付的医疗费3230.78元外，另行赔偿受害人医疗费、护理费、误工费等损失及精神抚慰金共2919.48元。

案例点评

本案例中张某系产后放置节育器，通常这种情形下的放置时间为产后42天及哺乳期闭经者，但要注意除外妊娠。放置时应注意子宫收缩恢复是否良好，且恶露干净一个月以上，无子宫腔或会阴感染现象才可放置。因产后子宫正在恢复阶段，此时子宫的肌层依然很脆薄，所以要求在放置时必须方法得当，操作熟练，防止造成子宫穿孔。从现有资料看，患者放置宫内节育器的时间符合标准，但也应根据个体的情况来判断。凡是已有性生活、健康又要求避孕的育龄妇女，月经规则，生殖器正常，经医生检查合格者，都可以放置宫内节育器，但医院必须排除有严重的全身性疾病，月经周期过长、过频及严重痛经，有生殖器炎症、生殖器肿瘤，子宫颈口过松、重度宫颈陈旧性撕裂及Ⅱ度以上的子宫脱垂等不适宜放置宫内节育器的情况。张某放置宫内节育器时，被告医院应对张某是否适宜放置宫内节育器进行评估，并把评估的结果记录在病历中，由此而产生的医疗纠纷也有证据可循。

在选择宫内节育器时医院应充分告知患者各种宫内节育器的优缺点，以供选择。目前国内外宫内节育器有多种，原告张某放置的为T型节育器，其优点为适应宫腔形态，不易脱落，放取较易；缺点是子宫出血发生率较高，T型横臂可能刺入子宫壁。原告张某正处在产后子宫较脆薄的阶段，对于放置时的操作要求比较高，而其又选择了较易刺入子宫壁的T型节育环，因医疗知识的不对等，患者无法知晓这些情况，不能不说被告医院在此时存在没有很好地尽到告知义务的可能。

本案是典型的举证责任倒置在医疗纠纷案件中的应用，被告医院拒绝对其医疗行为是否有过错，及是否和患者的损害有因果关系举证，只主观回应张某宫内节育器穿透子宫壁是放置宫内节育器的并发症的做法是不明智的。诚然，放置宫内节育器会出现脱落、妊娠、穿入子宫壁等并发症，但这与医院的医疗行为是否存在过失并无因果关系。在此情况下，医院拒绝承担任何举证责任，不提供任何证据，且拒绝进行医疗事故鉴定的做法，使得法院推定其医疗存在过错，并最终导致医院败诉。

对于常年进行计划生育工作的医生来说，放置宫内节育器是一个几分钟就能完成的简单操作。但医疗行为面对的是每个不一样的个体，患者情况的多样性决定了医生在面对每一位患者时都要全面评估才能进行操作，否则任何一个小的疏忽带给患者的都可能是灾难。原告张某最终不得不剖腹取出节育环，给其身体和心理造成了伤害。而这样的伤害往往是严格按照诊疗常规和注意细节就能避免的。因此，“医疗无小事”的理念应植根于每名医生的心中，具体到每一个小的操作。