术中急性肺栓塞死亡1例
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1临床资料
男性，58岁，左股骨骨折行内固定术后6个月愈合不良伴骨髓炎，拟在联合麻醉下行左股骨内固定取出术、骨髓炎病灶清除术、外部支架固定术。术前检查胸片示双肺轻度肺气肿，心电图ST段改变，余无特殊。
入室监测生命体征均在正常范围，麻醉穿刺顺利，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2 ml，麻醉平面T11以下，给予2mg咪达唑仑镇静。手术进行30 min后，外科医师取出原内固定钢板，此时患者生命体征HR80次/min，BP120/70mmHg，SpO2 98%，心电图无异常，随后外科医师清理髓腔内并用50ml空针连接针头从扩大的原螺丝钉孔向骨髓腔内加压推注3%双氧水冲洗，并用吸引器在股骨开放部位吸引流出的双氧水，持续冲洗3 min后，患者咳嗽并诉胸闷，头晕，呼吸困难，HR 143次/min，BP75/40 mmHg，SpO2 88%，面罩吸入纯氧，听诊双肺闻及大量哮鸣音，P2亢进，约1 min后患者出现口唇明显发绀，呼之不应，HR45次/min，无创血压测不出，SpO2 70%，心电图Ⅰ导S波加深，V 1～6 T波低平，Ⅲ导联出现大Q波，伴不完全性右束支传导阻滞，双侧瞳孔散大，立即气管插管并CPR，抢救中分次静注肾上腺素10 mg，地塞米松40mg，速尿20 mg，20%甘露醇100 ml静脉滴注，约80 min后患者呼吸、心跳仍未恢复，家属放弃后宣布患者死亡。抢救过程中吸引气管导管内有血性液体，呼吸机下听诊双肺大量湿罗音，急查床旁胸部X片显示：右肺野纹理不清，密度增高，肺动脉段饱满。结合临床符合急性肺栓塞。死亡\断：①急性肺动脉栓塞，②呼吸循环系统衰竭。
2讨论
术中患者自诉胸闷到出现发绀、心跳骤停时间极短，术中没有观察到外科医生清理髓腔时的操作，加上注射双氧水时用的压力较大，高度怀疑本病例因清创操作时严重破坏了骨髓腔内组织，加压注射双氧水至骨髓腔内，产生的大量氧气使创口内的压力剧增，双氧水同时释放大量热能，促使创口内静脉窦开放，骨髓腔内的脂肪等组织和双氧水经右心系统进入肺循环，栓塞右房、右室及右室流出道导致血流受阻并栓塞了主要的肺动脉段，同时伴有双氧水的直接毒性反应和间接产生次氯酸所致毒性反应，导致缺氧心跳骤停[1]。股骨髓腔内压力在20 mmHg时即可能出现肺静脉扩张，而达到100 mmHg时，则会出现肺间质水肿、肺泡腔扩张和肺静脉扩张，加重了病人的肺水肿程度，加速了心脏衰竭[2]。
由于患者发病过程突然，短时间内迅即进展至死亡，未来得及行血气分析、D-Dimer测定和肺通气灌注扫描检查，且死后因家属不同意亦未行尸体解剖，但术中加压注射双氧水3 min后发生肺栓塞症状，气管导管内的血性液体及床旁胸部X片显示的结果，为判断急性肺栓塞提供较为确凿的证据，以脂肪栓塞的可能性最大，但也不能完全排除氧气栓塞，而从中心静脉导管中抽出含有大量脂肪滴的血液则是脂肪栓塞的明确证据。另外双氧水是一种强氧化剂，是优良的供氧剂和消毒剂。3%双氧水1 ml在体内反应可生成氧气9.8ml，并释放热量2.26 J。在密闭或半密闭条件下注射双氧水有导致氧气栓塞的危险，当吸收入血的氧气量达到40 ml时，75%患者容易发生猝死[1]。
脂肪栓塞综合征（FES）是骨折病人伤后或术后最严重的并发症。主要病变在肺，肺部病变是发生FES的基础。多见于下肢长管骨骨折，双侧股骨干骨折发病可高达33%。任何年龄均可发生，成人多见，老人发病重。影响发病因素：骨折后是否早期手术固定或选择石膏、牵引保守治疗；是否合并胸伤等。
FES发病机制目前尚未完全明了。一般认为是骨干骨折时髓腔被破坏，大量骨髓脂肪溢入血肿内，血肿内压力高于静脉时，脂肪滴随破裂的静脉窦进入血流。在消毒换药时抬高患肢，增加静脉回流，或在搬动时骨折断端又刺破了血肿屏障，增加了脂肪滴进入血流的机会[4]。
另外，在骨折时，正常的血脂乳化处于不稳定状态，可聚集成较大的脂滴进入血流。脂滴直径大于20 μm时会停留在肺血管床内，阻塞肺血管，刺激血管内皮细胞，使其脂酶释放，在脂酶作用下，中性脂滴被水解成游离脂肪酸（FFA）和甘油。被阻塞的肺血管受FFA的毒性刺激，而发生中毒性或化学性血管炎；使血管内皮细胞肿胀起疱变形，并与基膜分离，从而破坏了血管内皮细胞的完整性；使其渗透性增高，血液外渗，致肺泡内充满泡沫血性液体，发生弥漫性间质性肺炎，急性肺水肿，因而严重干扰肺泡膜的换气功能；由于肺泡腔内积存渗出液，肺泡表面活性物质受到破坏，而使肺的顺应性下降，最后出现威胁生命的动脉血低氧血症。
急性肺栓塞起病急，短时间内死亡率高，及时快速诊断是抢救肺栓塞成败的关键[5]，TEE对VAE的检测敏感性很高，事实上，正是因为TEE的高敏感性，即便对于那些对血流动力学没有多大影响的微气泡，TEE也能予以识别。对微气栓的早发现，可以及时提醒手术医生及时处理，从而避免气体栓塞扩大[3]，也可直接显示肺栓塞，通过二维TEE直接发现肺动脉内栓子来诊断肺栓塞的敏感性相对较低，但是对于那些已经严重影响到血流动力学稳定的大面积肺栓塞，TEE体现了良好的诊断敏感性。急性肺栓塞的TEE发现还包括：右室功能障碍（如右室扩张、右室运动减弱等）和右室游离壁非典型局部室壁运动异常[3]，而肺血管造影术是诊断肺栓塞最特异的方法。在进行髓腔内操作时应提醒外科医师动作轻柔，避免严重破坏髓腔，加压注射液体至髓腔内应避免压力过大，并引流通畅，一旦怀疑有肺栓塞应立即停止手术，并吸出髓腔内双氧水，吸入纯氧必要时气管插管，及早进行溶栓治疗，严格按照急性肺栓塞的抢救原则进行抢救[5]。
参考文献：
[1]蒋勤益，袁即山.双氧水注入兔股骨髓腔后对肺组织的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2010（22）.
[2]张伯勋.脂肪栓塞综合征发病因素的实验研究[J].军医进修学院学报，1997：18：105.
[3]邓跃林.急性肺栓塞的规范化治疗-英国最新的肺栓塞指南[C].第二届中青年医师急危重症论坛论文汇编：12-15.