新型农村合作医疗制度实际运行中政府行为问题的调查分析
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[内容提要]本文通过对新型农村合作医疗试点县实际运行过程的调查，分别从政府角色定位、政策科学性、政策的执行力度、政府职能转变等角度对政府行为方面存在的问题进行了分析，在此基础上提出了优化政府行为的若干建议。
[关键词]新型农村合作医疗；政府行为；对策
[作者简介]陈新（1957―），男，江西广昌人，江西赣南师范学院党委委员、院长助理，教授；钟起万（1973―）男，江西赣县人，江西赣南师范学院政法系讲师，MPA研究生。（江西赣州341000）
新型农村合作医疗试点工作是新时期卫生行政工作的重要内容，是贯彻落实党的十六大报告中关于统筹社会发展、构建和谐社会、全面建设小康社会的具体措施，更是新农村建设的重要组成部分。政府是推进农村合作医疗制度的基本动力，推进新型农村合作医疗制度，必须要有各级政府的积极组织、引导。江西省从2003年起先后在崇义、婺源等地实施了新型农村合作医疗制度。本文从崇义、婺源以及赣州市章贡区新型农村合作医疗制度的运行情况入手，试图对其存在的政府行为方面的问题进行分析研究。
一、对试点县新型农村合作医疗的调查分析
（1）乡镇定点卫生院设备陈旧、技术落后、人才缺乏，难以满足农民就近就地就医的需求，在一定程度上制约了新型农村合作医疗的可持续发展。自2000年以来几乎没有更换或购置医疗设备，技术骨干更是大量流失，甚至有的卫生院还是处于靠“老三件”（血压计、体温计、听诊器）的医疗服务时期。
（2）地方财政困难是新型农村合作医疗进一步深入开展的资金障碍。新型农村合作医疗制度的推行除了“疾病风险统筹金”外，还需大量的宣传经费、办公经费等等。
（3）农民参合意识不高。例如，有的农民对合作医疗的互助互济性质认识不清楚，担心自己不生病而吃亏，参保的积极性不高，这种思想导致的直接后果就是老弱病残者参保的多而身强体壮者参保的少。
（4）资金节余太多，补助机制存在不合理性。按照各试点县《新型农村合作医疗补助暂行规定》运行一段时间后，各试点县农村合作医疗基金均有剩余，而且剩余部分较多。
（5）筹资机制不够健全、筹资渠道单一。目前每年收缴基金的工作都是由乡村干部一家一户上门收缴，而且都是“国家、省市县、个人”各出一部分的筹资方式，缺少其他筹资途径。
（6）参保人员消费不够理性，缺少正确的消费观引导。门诊费用（每人每年6元）如果没有用完，一大批农民就将其用去购买营养品或是补品。据调查整理，未享受门诊补助的参合农民用门诊费去购买营养品的比例情况如下：崇义76％、婺源县73％、章贡区67％。
（7）医药费用的过快增长导致“新型农村合作医疗”的扶贫效果将会被抵消。近两年来，赣州市农民人均收入由2000年的2100元增加到2003年的2240元，平均年增长3．33％，而同期赣州市农民的医疗费用支出由73．64元增加到86．20元，年增长8．52％，占农民纯收入的比重由3．50％上升到3．84％，农民的增收部分远远赶不上医药费用的增长速度，即使是合作医疗能帮助农民缓解经济压力，也只能是治标不治本。
（8）信息管理需进一步加强。新型农村合作医疗涉及千家万户，筹资、报帐、基金管理及其运行过程中的公示都需要实行信息化、网络化管理，而目前尚没有一个县建立或运用了信息化管理来推进新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗制度运行一年多来取得了较大成绩：农民群众对党和政府的满意度提高了、农民群众的健康意识增强了、有效缓解了部分农民“因病致贫”、“因病返贫”现象、医患关系进一步改善、医疗机构的服务能力进一步加强等等。新型农村合作医疗的实施不仅给广大农民带来了党和政府的关怀，而且促进了农村的文明和社会的和谐，也必将成为推动新农村建设的主阵地和生力军。但从进一步推进新型农村合作医疗制度深入发展的需要来讲，由于工作尚处于试点摸索阶段，问题在所难免。如果我们从政府行为的视角来归纳各试点县存在的问题，可概括为：
1、工作的前期调查做得不实、不细。
（1）医疗补助标准问题。各试点县运行一段时间后，其合作医疗基金均有近35％的资金节余。这里面可能涉及到两个问题，一是政府的政策制订者害怕合作基金不够支出，尽量降低补助标准，如果有节余可进行第二次补发；二是对农民年度患病情况（尤其是患病住院情况）调查不够、情况掌握不够清楚。
（2）定点医院的问题。现有各县的定点医院均按照乡镇中心卫生院来设定，而对现有乡镇卫生资源配置情况和病人的治病流向掌握不够清楚。如随着赣州新农村建设的不断深入开展，“县――乡――村”互通公路的农村道路交通网络已基本形成，加上乡级医院技术、设备的落后，不少地方的农民基本上可以做到小病不出村、大病直接去县或县以上医院，乡镇卫生院出现业务量明显不足的尴尬局面。
（3）特殊病种的补助问题。赣州市地处南岭、武夷、诸广三大山脉交接地区，地貌以丘陵、山地为主。长期以来，结石病被认为是一种地方病，其治疗费用约占农民医疗费用的30％左右（数字来自对崇义县农民访谈综合），而在我们的农村合作医疗补助方案却没有将此地方常见病种列入补助范围。
2、政策制定不够科学合理
（1）层层配套资金的做法使得基层政府财政难以承受。除去配套资金外，还需大量的宣传费用和医疗合作办公室的办公经费，也就是说新型农村合作医疗制度面临着成本考验。这些成本主要包括宣传发动成本、办公设备及经办机构人员工资等等。按照国务院办公厅转发的通知规定，“经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取”。事实上，同级财政特别是乡镇一级，根本就无法解决工作经费问题。据了解，目前赣州市各试点县运行一年或两年来，运作成本一直是个困扰。为了如期开展这项工作，县卫生局只有先行垫支，而各乡镇则都要在“同级财政”中开支大量的工作经费，就会出现“发动参合农民越多，投入的人力与经费就越大”的怪圈。基层政府积极性的内在动力缺乏，工作也就不可能达到预期目标。
（2）“大病统筹”的新型农村合作医疗定位不可能真正解决“因病致贫”、“因病返贫”问题。我们可看看如下实例：
实例一，章贡区沙石镇农民郭某因患心脏病在镇定点医院住院，其可报销医药费金额为8600元，根据补助计算办法可得2965元补助，占总支出的34．47％。
实例二，崇义县过埠镇石路村农民肖某因患肺癌在县级定点医院住院，其可报销医药费金额为9286元，根据补助计算办法可得2311元补助，占总支出的24．88％。
实例三，崇义县金坑乡云田村农民刘某因患室间膈缺损在市公立三级医院住院，其可报销医药费金额为26800元，根据补助计算办法可得6601元补助，占总支出的24．63％。
这是根据赣州市试点县的补助方案得出来的结果，从三个实例可以看出农村合作医疗中药费有限的补助对于普通农民家庭来说并不能真正起到防止“因病致贫”或“因病返贫”的作用，还有可能导致贫者更加贫困、富者更加富裕。这是因为受益者首先必须是参合者，农民不缴纳合作基金，上级政府就没有配套补助基金。农民参合数越多，上级补助就越多，主观上形成了富者既富又有保障，贫者越贫越没有保障的恶性循环。
（3）“住院补助而非住院不能补助”的医疗补助原则不能得到农民的理解与支持。农民是最实惠的群体，更多地是注重眼前利益而非长远利益。如对一些地方病，在农村运用一些“赤脚医生”或某家的祖传秘方就可以花较少的钱治好病，却不能报销；还有可以通过门诊就医而不需住院的病种也不能得到补助，参保户包括我们的大部分基层干部不能理解这种政策，同时这一政策原则也与我们倡导的节约型社会相左。
3、政策执行力度不够强
（1）扶持力度有待加强。目前县乡两级政府对新型农村合作医疗制度的扶持仅仅表现为与上级配套基金相等的财政支出和县农村医疗合作办公室的组建，而对各级医院设备改进、技术人员素质提高和进一步做好农民思想动员工作所需花费的人力、财力则显得较为“吝啬”。
（2）对乡镇定点卫生院设备更新、技术改进、人才培养等监管不够，定点医院的现有条件难以满足农民就近就地就医的需求，更不可能达到新型农村合作医疗定点医院所要求的服务能力。
（3）政策执行过程中出现不同程度的扭曲。如为达到一定的参保人数，追求所谓的参保率，有些基层政府采取了一些不符合中央实施新型农村合作医疗政策初衷的土政策。如采取先行垫资的做法套取中央和上级财政拨款；村干部帮助村民先行垫付合作医疗基金等等，违背农民自愿原则。
（4）对政策实施过程中出现的问题未能正确对待。一些参保户对有些政策规定不理解、不服气，工作人员未能做好解释和说明工作，有时仅仅把这种问题归咎为农民认识不到位、觉悟不高，缺少正确对待问题并加以改进的实事求是的态度和作风。
（5）筹资渠道单一。“多方筹资、集体扶持”是新型农村合作医疗基金筹措的两大主要筹资渠道。但据了解，试点县农村合作医疗基金几乎是“三个一点”即中央政府、省市县、参保户各出三分之一。筹集资金渠道有限。
（6）监督体系方面存在问题。监督主体（县级管委会）既是运动员又是裁判员，监督方式大部分采用汇报、公示等方式。各级乡镇农村合作医疗办公室与县农村医疗合作办公室之间的管理与监督也大部分靠文字或是口头汇报，缺少诸如“局域网”等方式的内部互通信息、互相监督的资源共享体系。政府和农民参保户无法对农村合作医疗的资金筹措、使用和管理进行行之有效的监督。
4、角色定位不够准确
（1）将新型农村合作医疗制度的推进和实施作为一项上级布置的任务来完成，实施的是传统的“政府主导”模式。政府通过制定出台一系列的政策、文件，召开几个动员大会等等，运用行政的、经济的力量而非法律、制度或是道德的途径来推动工作的开展。
（2）引导职能发挥不够。从调查的情况来看，大部分农民对新型农村合作医疗制度本身的一些政策了解不多、不够熟悉，导致参保农民对医疗需求的统一度不高。农民参合意识、自我保健意识都非常淡薄，“等、靠、要”思想根深蒂固。这种情况的出现，除了有农民自身素质方面的因素外，很大程度上是政府的引导不够造成的。
（3）对新型农村合作医疗制度的定位不够确切。新型农村合作医疗是社会保障、社会救济、社会保险还是社会互质，各级基层政府定位不够明确，有的将其纳入农村社会保障体系，有的将其作为农民合作共济的桥梁，有的将其作为一项政治任务，不同定位现出不同的政府行为方式。
5、政府职能转变稍微滞后
（1）目前各级政府尚无有关保障新型农村合作医疗制度持续有效推行的地方性法规或是条例。崇义县政府制定的《违规责任追究制度》也只是对新型农村合作医疗制度的参与者（参保户、医院、办事机构的经办人员）有一定的约束力，而对社会其他群体没有规定相应的义务或是权利，没有“法”的性质。
（2）对卫生事业投入比例占财政支出的比例变化不大，而且大部分投入倾向于城市卫生事业。在这种大背景下，乡村医疗设备陈旧老化，乡村医护人员长期得不到培训，技术骨干大量流失，再加上农村医药卫生领域管理混乱，农民普遍认为乡村医院没有医治大病的技术、设备和人员，小病又不在补助范围之内，参保与不参保区别并不大。
（3）“服务型政府”尚未建立。新型农村合作医疗是一项服务性、公共管理性非常强的政府决策，政府以什么姿态来执行它，是事关政策成败的关键所在。我们正处于社会转型期，需要一个高效率、强有力的基层政府，更需要有符合现代公共行政管理理念的基层政府。赣州市政府提出了建设新农村的号召，新型农村合作医疗制度正是一个贯彻落实国家政策与地方实际相结合的切入点。但是，从调查中我们发现，基层政府职能并没有因此而转变，他们还是更多地行使招商引资、上项目等经济管理职能，而缺乏“服务型政府”所需要的政府公共职能。
三、优化政府行为的对策与建议
1、转变政府职能，提高政府在农民中的信任度。不少农民参保意识淡薄是基于对政府不信任和担心政策不稳定，这就折射出政府和政策并没有让农民足够的满意。显然，他们也对合作医疗采取观望态度，甚至是抵触。新型农村合作医疗与以前的合作医疗的主要不同点，作为政府来讲应该体现在取信于民这个“信”字上来。所以，各级政府要注意公信力的再造和诚信政府塑造，明确发展和完善合作医疗的方向，坚持不断完善各项制度，规范合作医疗的运作，探索合作医疗运转的新路子。
2、加大政府投入，确保合作医疗统筹基金到位。鉴于统筹基金是制约新型农村合作医疗制度进一步发展的一个瓶颈性因素，我们认为政府应加大对实施新型农村合作医疗制度的保障投入，尤其是应该增加对乡村医疗卫生设施的投入、乡村卫生专业人员培训和人才引进经费的投入和加大新型农村合作医疗制度建设的资金投入等等。
3、加强宣传引导，充分调动农民参保的积极性和主动性。实践证明，要办好农村的事，必须切实尊重农民的意愿，维护农民的权益，把农民的积极性充分调动起来才是解决问题的关键所在。合作医疗是农民互助共济制度，尽管政府注入了不少资金，但受思想认识等方面的局限，短期内农民参与的积极性不一定会很高。如果工作力度不到位，措施不够有力，完全有可能出现“说起来积极响应，缴钱时消极对待”的情况。因此，各级政府应承担起合作医疗制度的建立、发展和完善的宣传、引导责任。
4、大力发展农村生产力，从根本上解决医疗经费差额问题。新型农村合作医疗的实施应与发展农村生产力有意识结合起来。根据我国社会经济发展的实际情况，政府投入是有限的；即便是中央政府提出了“以工哺农”的政策，但“反哺”能力毕竟有限。如果我们农村合作医疗经费差额的解决对政府投入的依赖性越大，农村生产力发展就越慢，农村生产力发展越落后，农村合作医疗经费的差额就越大。因此，作为一级政府应把发展农村生产力和解决农村合作医疗经费差额问题有机结合起来，千方百计发展农村经济，促进农民增收，从根本上解决医疗经费差额问题。
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