46例凶险性前置胎盘患者临床诊治分析

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【摘要】 目的：探讨凶险性前置胎盘的临床诊治方法，提高临床对凶险性前置胎盘的防治效果。方法：回顾性分析2014年6月-2016年6月笔者所在医院收治的46例凶险性前置胎盘患者诊治情况，并与同期收治的非凶险性前置胎盘患者治疗情况进行比较。结果：与术中所见及术后病理检查比较，术前经超声检查提示合并胎盘植入符合率65.50%（13/20），MRI检查诊断胎盘植入符合率为100%。凶险组患者手术时间、产后出血量均长于或高于对照组，胎盘植入、子宫切除、产后出血、输血所占比例也明显高于对照组，差异均有统计学意义（P

【关键词】 凶险性前置胎盘； 诊断； 治疗

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.7.077 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）07-0142-02

凶险性前置胎盘是孕晚期较常见且严重的并发症，主要表现为胎盘植入和无法控制的产后大出血，治疗难度较大、子宫切除率高，甚至可导致产妇死亡，对母婴生命安全造成严重危害[1]。近年来随着剖宫产率的逐年增高，凶险性前置胎盘发生率也不断升高，引起广大妇产科工作者的高度重视。本研究对2014年6月-2016年6月笔者所在医院收治的46例凶险性前置胎盘患者诊治情况进行回顾性分析，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月-2016年6月笔者所在医院共收治前置胎盘患者287例，其中凶险性前置胎盘患者46例（凶险组），占16.03%，且均有剖宫产史及产前影像学检查加以证实。另选取同期笔者所在医院收治的非凶险性完全性前置胎盘患者55例作为对照组。根据术中所见及术后病理检查来判断有无合并胎盘植入。

1.2 方法

1.2.1 凶险性前置胎盘诊断方法 既往有剖宫产史，影像学检查显示此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口疤痕处，常伴有胎盘植入，患者可在孕中晚期出现无痛性阴道流血、异常胎产式等[2]。

1.2.2 治疗方法 术前完善影像学检查以判断是否合并胎盘植入，做好术前准备，包括备血、药物（卡前列素氨丁三醇注射液、缩宫素、卡贝缩宫素、钙剂、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等）及止血胶、填塞物等，常规建立静脉通道。通过全面的诊断，以及对病情进行认真的评估，对于高度怀疑胎盘植入者，在准备充分的血源及凝血药物的条件下，联合产科、泌尿科医师、麻醉科医师、儿科及血管介入科密切配合下行剖宫产术。术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施。术前行膀胱镜检查，术前行双侧髂内动脉（或者腹主动脉）球囊的放置，术中胎儿娩出后行暂时性的球囊髂内动脉（或腹主动脉）阻断术。亦有采取行双侧子宫动脉栓塞术。术中避开胎盘行子宫体部切口，常用止血方法：药物（欣母沛、卡贝缩宫素）、8字多点缝扎止血点、宫腔填塞、子宫动脉结扎、子宫底压迫缝合（B-lynch缝合法、Hayman式缝合）、贯穿“补丁”缝合压迫止血、子宫下段环形缝扎、子宫动脉栓塞术等，必要时需果断行子宫切除术；对于胎盘植入可能性较小者行子宫下段横切口，止血带套扎子宫下段，娩出胎儿后快速剥离胎盘，行保守性手术进行止血处理。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P

2 结果

2.1 诊断情况

本研究凶险组46例患者均结合剖宫产史及产前超声检查提示为凶险性前置胎盘，经术中所见及术后病理检查证实其中20例合并胎盘植入，占43.48%。术前经超声检查提示合并胎盘植入者共13例，符合率65.50%（13/20），漏诊5例，占25.00%（5/20），误诊2例，占10.00%（2/20）。46例患者中术前怀疑有胎盘植入的18例患者在术前行MRI检查，提示合并胎盘植入者15例，15例患者均经术中所见及术后病理检查证实为合并胎盘植入，MRI检查诊断胎盘植入符合率为100%（15/15）。

2.2 治疗情况

所有凶险性前置胎盘患者大部分行腹部纵切口，少部分取原腹部横切口，术中见子宫下段菲薄、表面血供丰富者20例，表面血管怒张9例，均避开胎盘及表面怒张血管行子宫体部切口，待胎盘出现剥离征象时即可快速剥离胎盘，娩出胎盘后行保守止血方法手术处理胎盘剥离创面进行止血，必要时可行子宫底压迫缝合（B-lynch缝合法、Hayman式缝合）、贯穿“补丁”缝合压迫止血及子宫动脉栓塞术止血。术中发现4例穿透性胎盘植入患者，行次全子宫切除或全子宫切除术。

2.3 凶险组与对照组手术情况比较

凶险组患者手术时间、产后出血量均长于或高于对照组，胎盘植入、子宫切除、产后出血、输血所占比例也明显高于对照组，差异均有统计学意义（P

3 讨论

研究认为，剖宫产术后切口缺损部位愈合不良、缝漏、感染等，造成该部位仅存近似肌层的瘢痕薄层形成内膜缺损区，胎盘绒毛容易侵入肌层或浆膜层而导致前置胎盘合并胎盘植入[3]。随着选择剖宫产的产妇不断增多，前置胎盘和伴胎盘植入发生率也不断增加，有资料报道剖宫产后前置胎盘发生率为1.22%，而正常妊娠发生率仅0.25%，两者相差5倍；而随着剖宫产次数的增多，前置胎盘合并胎盘植入发生率也随之增高，有2次剖宫产史者前置胎盘伴胎盘植入发生率为23%～48%，3次剖宫产史者更是高达35%～50%[4]。凶险性前置胎盘可引起难治性产后出血、DIC、多脏器功能衰竭等严重并发症，甚至危及患者生命，因此及时诊断和治疗非常重要。本研究结果显示凶险组患者手术时间、产后出血量均长于或高于对照组，胎盘植入、子宫切除、产后出血、输血所占比例也明显高于对照组，与杨凌云等[5]、徐映锋等[6]的报道相一致，提示与非凶险性前置胎盘相比较，凶险性前置胎盘对产妇的危害更大，需引起高度重视。

目前对于凶险性前置胎盘的诊断主要依赖超声和MRI等影像学手段。超声检查能清晰显示胎盘位置、子宫下段瘢痕厚度，并以简单、无创、价格较低、安全等优势在胎盘前置的诊断检查中得到普遍应用，超声下凶险性前置胎盘患者可显示胎盘与子宫肌层间异常血流信号和回声，当呈低阻力血流时则提示胎盘植入的可能，研究显示彩色多普勒超声对合并胎盘植入诊断敏感性、特异性和阳性预测值分别为77%～93%、71%～97%、65%～88%，但超声检查容易受到膀胱充盈等因素的影响[7]。MRI近年来在凶险性前置胎盘检查诊断中的应用越来越广泛，其特点是对血流敏感、软组织分辨率高、受腔内因素影响小等。本研究中术前经超声检查提示合并胎盘植入符合率65.50%（13/20），漏诊5例，占25.00%（5/20），误诊2例，占10.00%（2/20），而MRI检查诊断合并胎盘植入的符合率为100%，与文献[8]报道是一致的。

对于凶险性前置胎盘孕产妇来说，最大的威胁来自不可控制或不可预知的产时、产后大出血，因此控制出血是治疗的关键，能否有效控制出血直接关系子宫的保留与否[9]。常规剖宫产术是凶险性前置胎盘的传统治疗方法，在胎儿娩出后使用缩宫素收缩子宫，根据粘连和胎盘组织植入情况行局部切除，利用8字多点缝扎止血点、宫腔填塞、子宫动脉结扎、子宫底压迫缝合（B-lynch缝合法、Hayman式缝合）、贯穿“补丁”缝合压迫止血、子宫下段环形缝扎、子宫动脉栓塞术等方法来进行止血处理，如发生不可控制的产后大出血，需果断行子宫切除来止血，以挽救产妇生命。近年来各种介入技术的使用为产科凶险性前置胎盘的治疗提供新的选择，本研究中在剖宫产术前行双侧髂内动脉（或者腹主动脉）球囊的放置，之后行剖宫产手术，术中胎儿娩出后行暂时性的球囊髂内动脉（或腹主动脉）阻断术，也可采取双侧子宫动脉栓塞术，经这些处理措施能减少术中或产后出血量和输血量、缩短术中操作时间、降低子宫切除率[10]。此外选择子宫切口时应尽量避开胎盘及表面怒张血管，对于穿透性胎盘植入者，术中见存在菲薄子宫肌层组织时，如姑息性保留子宫希望小且患者为高龄产妇、无生育要求时，可果断行子宫切除。本研究术中发现4例穿透性胎盘植入患者，行次全子宫切除或全子宫切除术治疗，避免发生出血性休克、DIC等并发症。

综上所述，凶险性前置胎盘常常伴有胎盘植入，增加了治疗难度，导致发生不可控制的产后大出血、失血性休克、DIC等并发症发生率增加，也提高了围生期子宫切除率，因此需要及时诊断和治疗，术前需完善相关准备工作，以降低手术风险，提高母婴预后。

⒖嘉南

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[5]杨凌云，黄凤华，李家福.凶险性前置胎盘92例临床分析[J].检验医学与临床，2015，12（24）：3653-3654.

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（收稿日期：2016-11-21）