改良钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿

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摘 要 目的:探讨改良钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的方法及效果。方法:回顾分析采用改良钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿患者67例临床资料。结果:本组全部治愈,平均住院时间11天。术后24小时内复查CT46例,硬膜下均有积液,其中35例额部有少量积气。术后48～72小时拨除引流管,术后1个月左右CT复查示残腔少量积液3例。无硬膜下血肿、硬膜外血肿以及张力性气颅。结论:改良钻孔引流术既能彻底冲洗血肿腔,亦能探查血肿腔,降低复发率,降低术后并发症,安全可靠、疗效较好。

关键词 慢性硬膜下血肿 手术治疗 改良钻孔引流术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.022

资料与方法

一般资料:本组慢性硬膜下血肿患者67例,男51例,女16例;年龄50～80岁,平均70.3岁;血肿均位于额颞顶部,单侧血肿57例,双侧血肿10例;血肿量60～150ml,平均105ml。

致伤原因:车祸伤28例,摔伤16例,原因不详23例。有明确致伤原因的患者,受伤至就诊时间18天～5个月。

临床表现:智能障碍、言语不清13例;头痛、头昏58例;肢体无力、偏瘫32例。部分患者在上述表现的基础上突发意识障碍而就诊。

影像学检查:均行头颅CT 检查,血肿呈低密度征象19例,呈等密度征象32例,呈高低混杂密度征象16例;脑中线移位5～10mm者29例,10～20mm者38例。

手术方法:均采用1%利多卡因局部浸润麻醉。在冠状缝后作颞顶部直切口,长4～5cm,撑开头皮和颞肌,在颅骨上颞线下方钻孔并扩大骨窗直径约2.5cm。先在硬膜上切小口,缓慢放出陈旧性血液,然后十字形切开硬脑膜,电凝硬脑膜边缘,使硬脑膜边缘止血和皱缩,悬吊硬脑膜3～4针。将带侧孔的“8～10”号硅胶管轻柔放入血肿腔,用生理盐水反复冲洗,依次向血肿腔各个方向斜行置入冲洗管并冲洗,冲洗液直接经骨窗孔溢出并用吸引器吸除,冲洗液接近清亮后,向额部方向置引流管,引流管从切口后方另戳口引出,向血肿腔枕部临时放入引流管1根,在骨窗处放明胶海绵,向临时引流管中缓慢注入生理盐水,让颅内气体从切口和引流管中排出。缝合肌肉后再向临时引流管中缓慢注入生理盐水,拔出临时引流管,关闭头皮切口。引流管接闭式引流袋。术中如探查血肿腔有轻度机化血凝块或干酪样物,可将骨窗稍扩大,直视下直接清除。

术后处理:术后平卧或头低位,常规抗炎、补液等治疗,术后第2天复查CT,48～72小时拨除引流管。

结 果

本组全部临床治愈出院,无硬膜外血肿、张力性气颅等并发症出现。随诊1～6个月,3例遗留少量硬膜下积液,未作处理,1年后复查头部CT示脑组织复位满意,硬膜下积液自行消失。其余病人均无明显后遗症,未见硬膜下血肿复发。患者生存质量均恢复到发病前水平。

讨 论

为减少并发症,采用改良钻孔引流术治疗CSDH取得良好临床效果。主要手术方法是在颅骨上颞线下方钻孔并扩大骨窗直径约2.5cm。先在硬膜上切小口,缓慢放出陈旧性血液,然后十字形切开硬脑膜,电凝硬脑膜切缘,悬吊硬脑膜3～4针,然后冲洗、引流。

此法在手术中应注意以下几点:病例选择上应注意血肿覆盖脑表面,一般位于额颞顶部,无分隔。血肿CT提示为等密度或低密度,对高密度血肿考虑开颅手术。在颅骨上颞线下方钻孔,这样骨孔处有颞肌,术后一方面利于硬膜下液体通过颞肌吸收,另一方面局部无明显凹陷,减轻病人的心理负担。硬脑膜刚切开时,切口要小,血肿排放不宜过快,以免颅内压骤降导致硬膜塌陷,脑组织移位过大,进而撕裂脑皮质血管及桥静脉致继发性颅内血肿。待硬膜下压力降下后再切开硬膜并悬吊。双侧CSDH宜先取血肿量大的一侧手术,等量时先取非语言中枢侧。冲洗要轻柔和彻底。有学者认为CSDH冲洗引流,旨在通过“冲洗”而不是“引流”,改变血肿的“质”,降低血肿复发率[1,2];CSDH术后常规给予充足补液,以利脑复胀。但本病患者多为老年人,心功能下降,特别要注意控制液体滴注速度,以防心衰。

总之,经过改良钻孔引流术治疗CSDH,方法简单,既能彻底冲洗血肿腔,亦能探查血肿腔,降低复发率,降低术后并发症,是治疗慢性硬膜下血肿安全、可靠、疗效较好的手术方法。

参考文献

1 余晓青,孙德,吴琼.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿65例.中国临床神经免疫学和神经病学杂志,2001,86:144.

2 余晓青,陈勇军,陈爱旺,等.钻颅单纯冲洗术治疗慢性硬膜下血肿.中国现代神经疾病杂志,2004,4:397.