肠系膜切除术联合双吻合器保肛术治疗低位直肠癌32例临床分析

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【摘要】目的：分析肠系膜全切除术联合双吻合器保肛术对低位直肠癌的疗效。方法：选择2002年 1月～2003年12月我院住院治疗经病理检查证实为直肠癌的患者为对象，均行肠系膜全切除术联合双吻合器保肛术，随访观察3年。结果：无手术死亡病例，局部复发率为6.25％，死亡2例，死亡原因1例为肿瘤广泛转移，1例为脑出血。排便控制功能：优29例（90.63%）；良3例（9.37%）,差0例；排便感觉功能：优23例（71.88%），良9例（28.12％），差0例。结论：肠系膜全切除术联合双吻合器保肛术对低位直肠癌患者的治疗效果好，能提高患者的术后生活质量。

【关键词】肠系膜全切除术；保肛术；直肠癌

文章编号：1009-5519（2007）21-3190-02 中图分类号：R73 文献标识码：A

直肠癌外科治疗不但要根治肿瘤、降低局部复发率，而且要尽量保护肠道，尽可能保证患者术后的生活质量。Heald于1982年提出了直肠癌的“全直肠系膜切除”(total mesorectal excision，TME)，由于患者术后生存期明显延长，局部复发率明显降低，使得TME术式在临床上得到了广泛的应用，已成为中低位直肠癌外科手术应遵循的原则而采取的技术。保肛术对于提高患者术后的生活质量具有积极的意义，国内也有较多报道证实了其良好的疗效[1,2]。2002年1月～2003年12月期间，我们采用肠系膜切除术联合双吻合器保肛术对于我院就诊的32例低位直肠癌患者进行了治疗，取得了令人满意的效果，现将治疗情况总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象：32例均是我院住院治疗经病理检查证实为直肠癌的患者。年龄42～71岁，平均（50.23±2.56）岁，均为男性。肿瘤下缘距缘5～7 cm。Dukes分期：A期4例，B期17例，C期11例。

1.2 手术方法：全麻截石位，切口和进腹后的探查同全切手术，肿瘤的切除按TME原则进行，即距腹主动脉1 cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫，然后紧靠皮下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆壁脏层和壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，肿瘤及直肠周围系膜完全切除，直至肛提肌平面，近端距肿瘤15 cm处离断结肠，荷包缝合近残端，并向内置大小适中的吻合器底座后收紧荷包打结待吻合用。在肿瘤远端2 cm处用直角钳夹闭，经用生理盐水冲洗远端，在直角钳远端紧靠直角钳用闭合器关闭直肠远端，在直角钳和闭合器之间离断直肠，切除肿瘤组织，扩肛后经放人吻合器完成结直肠的端端吻合，放置椽皮引流管1根于盆底待术后负压引流用。关闭盆底腹膜。吻合器操作时应注意：（1）选择吻合器口径要适当，通常应确保吻合口径28～33 mm规格；（2）吻合前应确保吻合口无张力，保证吻合口有良好的血液供应；（3）吻合时应牵开周围脏器组织，以免将其误伤；旋紧吻合器尾端螺栓时，达到松紧合适，必须看到绿色标志后才快速击发；退出吻合器时动作要轻柔，切忌暴力，以免撕裂吻合口；（4）吻合完成后应检查上、下切割圈是否完整，若有怀疑应追加修补缝合吻合口全层或浆肌层。

1.3 随访观察：所有患者均于出院之日起建立个人随访档案。嘱患者每月定期门诊复查复发及癌扩散情况，并以问卷形式对患者的排便功能进行调查，当月未按时到门诊复查者通过电话或家访的形式了解情况。随访时间为3年。

排便功能评价：根据控制力、便意、排便感觉、排便次数、时间，结合直肠指诊，评价排便功能。按文献[3]方法对直肠癌术后功能进行评价。（1）排便控制功能。优：干稀便能自制，夜间无失禁，能区别排便、排气；便前有便意，控制2分钟以上，每日排便1～2次。良：干便能自制，偶有稀便随排气流出及夜间失禁，能区别排便、排气；便意不明显，能控制1～2分钟，每日排便3～4次。差：干稀便失禁，不能区别排便、排气；便前无便意。（2）排便感觉功能。排便时能感觉排便全过程为优，能区分排气、排便为良，不能区分排气、排便为差。

2 结果

2.1 手术情况：32例均顺利进行手术，无吻合口瘘和狭窄，无手术死亡病例。手术时间140～200分钟，平均（155.23±45.12）分钟，术中出血量为90～250 ml，平均（156.21±62.23）ml。

2.2 随访观察情况：在随访期内，局部复发2例，复发率为6.25％。死亡2例，死亡原因1例为肿瘤广泛转移，1例为脑出血。随访半年时对排便功能的评价结果为：（1）排便控制功能：优29例（90.63%）;良3例（9.37%）,差0例。（2）排便感觉功能：优23例（71.88%），良9例（28.12％），差0例。

3 讨论

3.1 规范的TME操作是保肛术的前提：解剖学发现：包绕直肠的脏层盆筋膜与其内的脂肪、淋巴及血管、神经组织共同构成直肠系膜，直肠癌浸润常局限于此。临床病理研究发现：传统的直肠癌术后复发常发生于系膜，一般位于吻合口附近。TME的目的是要去除整个直肠及其系膜，更重要的是完整地切除原发肿瘤及其可能直接浸润播散至直肠周围软组织内的肿瘤细胞巢和结节，降低复发率。规范的TME应强调：按照直肠游离在骶前间隙，亦即在盆筋膜两层间直视下进行锐性分离，始终保持脏层筋膜的健全和完整、不受损害，一直分离至盆底肛提肌表面。对上段直肠癌而言直肠系膜可在肿瘤下缘以下4～5 cm处断离；对中低位直肠癌则应切除全部直肠系膜[4]。

3.2 保肛术应遵循的原则：人体肛管长2～3 cm，当直肠从骶前被完全游离，侧韧带切断后，直肠原有弧度消失，下段直肠往往可以延长3～5 cm，原位肛缘上5～6 cm处的癌肿，直肠游离后，通常可距肛缘8～9 cm，即使在肿瘤下方4～5 cm处切断肠管，齿线上仍有1～2 cm的直肠可供保肛。应用吻合器，尤其是双吻合器，可使保肛手术更方便地进行，但必须严格掌握其适应证，否则会导致手术失败或严重的并发症。行双吻合器保肛术，应遵循以下原则：(1)保肛术应在保证侧方组织和淋巴引流彻底清除的基础上进行；(2)保肛术的下切端距离：中、低度恶性的Dukes A期癌肿应≥2 cm、B期者≥3 cm，对于高度恶性或C期癌肿切除至少4～5 cm；(3)保肛术应注意保护肠管血运，骶前双腔管充分引流；(4) 良好的控便及排便功能有赖于肠道的连续性，健全的神经控制，完整的提肛肌功能，完整的括约肌功能。因此．保肛手术必须选择肿瘤下缘距肛缘6 cm 以上者，超早期患者亦可部分选择距肛缘4～5 cm。

3.3 并发症的预防：吻合口瘘和狭窄是双吻合器保肛术的常见并发症，但本组无1例发生。对于预防并发症：（1）吻合口瘘的预防：①在根治性手术的前提下，尽量减轻吻合口的张力；②必须做到直视下锐性分离，切忌钝性分离损伤肠管；③熟练应用吻合器械，熟悉吻合技术，避免吻合中损伤吻合口及肠管；④吻合完成后仔细检查上下两个切除圈的完整性；⑤合理放置引流管；⑥术后扩肛降低压力。（2）吻合口狭窄的预防：①彻底清除吻合口周围组织，以免形成瘢痕。②术后及时恢复饮食，以形成肠腔内固有压力。③选择合适的直肠吻合器。

参考文献：

[1] 邱辉忠，林国乐，吴 斌，等．双吻合器技术在直肠癌术中的应用[J]．中国实用外科杂志，2003，23(1)：47.

[2] 陈洪俊，陈东祥，张立军.肛管拖出式双吻合器在超低位直肠癌保肛术中的应用(附23例报告)[J].中国普外基础与临床杂志，2006，l3（5）：586.

[3] 刘宝华．肛肠肌电图对直肠癌术后功能评价[J]．中国肛肠病杂志，1996，16(2)：2.

[4] Mery CM，Bleday R．Principles of total mesorectal excision for rectal cancer[J]．Sem Colon Rectal Surg，2005，16(3)：117．

收稿日期：2007-06-14