浅论痹症的辨治

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【关键词】痹症;辨症论治

【中图分类号】R241.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-004-2

痹症指人体肌表经络遭受外邪侵袭后,使气血运行不畅,因而引起肌肉、关节、筋骨等处疼痛、酸楚,重着麻木、屈伸不利或关节肿大为主要临床表现的病症。相当于西医的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经炎、骨质增生、腰肌劳损、痛风、末梢神经炎等疾病。本病极为常见,不论性别、年龄均可罹患。潮湿、寒冷、气候急剧变化等地区,更属多见。

关于痹症《内经》中已有专篇,其中偏重在论,强调外邪的侵袭。《内经》根据邪气的偏胜,立有行痹、痛痹、着痹之分,其曰:“风寒湿三气杂至合而为痹也,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。”根据邪气内及五脏的不同,又有五痹之称:其曰:“凡痹之客五脏者,肺痹者,烦满喘而咳;心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干,善噫;厥气上则恐;肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便,上为引如怀;肾痹者,善胀,以尻代踵,脊以代头;脾痹者,四肢解惰,发咳呕汁,上为大塞;肠痹者,饮而出不得,中气喘急,时发飧泄;胞痹者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便,上为清涕。”根据邪气伤人的季节和部位的差异,又分论为皮、肌、筋、脉、骨痹,经曰:“以冬遇此者为骨痹;以春遇此者为筋痹;以夏遇此者为脉痹;以秋遇此者为肌痹;以冬遇此者为皮痹。”到了汉代,张仲景称本病为“历节病”,唐宋时期的医籍称“白虎病”,金元医家,如李东垣、朱丹溪则称本病为“痛风”。

痹症的发生,与体质强弱、气候条件、生活环境有密切关系。素体虚弱,正气不足,或卫气空虚是发病的内在因素,而感受外邪是发病的外在条件。正如《类证治裁,痹症》曰:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风湿寒乘虚内袭。正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”因此,本病的属性和证候表现,取决于患者体质的阴阳偏盛和病邪的性质两个方面。临床将痹症主要分为风寒湿痹和风热湿痹两大类。

由于体虚,阳气不足,腠理空疏,卫阳不固,加之居处潮湿,涉水冒雨,气候剧变等原因,使风寒湿邪得以乘湿侵袭人体,阻于脉络,致气血运行不畅,即成为风寒湿痹。正如《济生方》所说:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”其中又以感邪的偏胜,将风胜的称为行痹,寒胜的称为痛痹,湿胜的称为着痹。

感受风热之邪,与湿相关,而致风湿热邪合而侵袭人体,流注经络,痹阻筋骨关节而成热痹。若身体阳盛或素体阴虚,阳气相对偏盛,感受风寒湿邪之后,邪易从热化,均可形成风湿热痹。正如尤在泾在《金匮翼》中所说:“热痹者,闭热于内也……,脏腑经络,先有虚热,而复遇风寒湿邪客之,热为寒郁,气不得通,久之寒亦化热,则痹然而闷也。”

由上所述,可见本病的病机是邪气痹阻经络、筋骨,留着关节,营卫不通,气血运行受阻。病情轻者,只在某些肢体、关节等处,感到酸楚、疼痒,当气候突变或霉雨季节可加剧。严重者则疼痛,酸楚显著,并因反复发作,日久不愈,气血运行不畅,酿成痰浊瘀血,阻痹经络,而出现皮肤瘀斑,关节肿大、变形、屈伸不利等症。同时,病久使正气受损,气血耗伤,因而可呈现不同程度的气血亏虚和肝肾亏损等证候,表现出正虚邪恋,虚实挟杂的病情。更有久痹不愈,复感外邪,病邪由浅入深,由经络而波及脏腑,出现脏腑气血阻闭的证候,即《素问,痹论》所说:五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也。

痹症的治疗,西医多采用服用糖皮质激素或非甾体消炎止痛药,来对症治疗,其治疗效果非常不尽人意,往往为治标不治本,顾此失彼,只能暂缓病人的症状,且带来了消化道溃疡、骨质疏松、柯兴氏综合症等诸多副作用。中医始于张仲景,采用辨证论治,取得了比较满意的疗效。

痹症的辨症,首应辨清风寒湿痹和风湿热痹。风湿热痹以关节红肿热痛为特征,风寒湿痹,虽关节酸楚疼痛,但无红肿灼热之感,其中又以疼痛游走不定者为行痹;疼痛固定剧烈者为痛痹;疼痛重着,麻木不仁者为着痹。病程长者,尚须辨其兼挟症,以及有无气血亏虚和脏腑亏损的症候。

风寒湿痹之行痹以祛风通络为主,佐以散寒除湿,用防风汤加减治疗。方中防风、秦艽为祛风要药,兼能散寒除湿;麻黄疏散风寒,通阳开痹;当归、肉桂活血通络止疼;寓有“治风先治血,血行风自灭”之意;姜、枣、草和中调营,若疼痛以上肢关节为主者,可加羌活、片姜黄、桑枝、川芎等祛风通络止痛;疼痛以下肢关节为主者,可酌加独活、千年健、防已等通经活络、祛湿止痛;上下肢痛均可选用伸筋草、舒筋草、鸡血藤、乳香、没药、威灵仙等通经活血定通,疼痛以腰背关节为主者,多与肾气不足有关,可选加杜仲、续断、桑寄生、狗脊、巴戟等温补肾气。

风寒湿痹之痛痹治以温经散寒为主,佐以祛风除湿,以乌头汤为主方。方中乌头大辛大热,为驱寒逐湿定痛之要药;麻黄通阻开痹;芍药、甘草,开血痹以通经脉,使阴阳宣通而气血畅行;黄芪益气固表,以制麻黄发汗太过,使邪去而正不伤;白蜜甘缓乌头毒性。寒盛者,可酌加桂枝、细辛、干姜、附子等以增强温经散寒除湿之力,其余加减用药,可参照行痹。

风寒湿痹之着痹,以除湿健脾为主,佐以祛风散寒,方用薏苡仁汤为主方进行加减。方中苡仁、苍术健脾利湿,即土强可以胜湿之意;羌独活、防风祛风胜湿;川乌、麻黄、桂枝温经散寒,通阳开痹,除湿定痛;当归、川芎养血活血。关节肿胀者,可加灵仙、姜黄、防已利湿通络。

痹症者迁延日久,出现肝肾阴虚证候的,又当从滋养肝肾着手,可用独活寄生汤,合补阳还五汤加减。《内经》曰:“经脉流行不止,环周不休。寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然则痛”。独活寄生汤祛风湿,止痹痛,益肝肾,补气血,补阳还五汤益气养血,扶正祛邪通络止痛,正如王好古所强调的通则不痛,不通则痛。亦如吴澄所云:“虚劳之人,精不化气,气不化精,先天之真元不足则周身之道路不通,阻碍气血不能营养经络而为痛也。是故水不养木而胁痛,精血衰少而腰痛,真阴竭绝而骨痛,机关不利而颈痛,骨髓空虚而脊背痛,三阴亏损而腿膝痛,此皆非外邪有余,实由肝肾不足所致也。”即“不荣则痛。”风寒湿痹者,必久病必虚,久痛必瘀,采用王清任之补阳还五,大补气血,使正气旺、邪气除,采用独活寄生汤,滋补肝肾,舒筋通络,两方合用,共奏闻效。

关于热痹,张仲景在《金匮》中就有论述,如其论曰:“无寒但热,骨节痛烦,时呕,白虚加桂枝汤主之”。具体临床表现可见:关节剧烈疼痛,局部灼热红肿,得冷则舒,痛不可触,关节不得屈伸,多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状,舌苔黄燥,脉滑数(相当于西医的风湿性关节炎)。治以清热通络,佐以疏风胜湿。方用白虎加桂枝汤为主。方中以白虎汤清泄,以桂枝温通,现代药理研究证实方中的石膏、知母、桂枝等有较好的解热镇痛、镇痉、抗菌或抑菌作用。另防已地黄汤养血清热,祛风通络,亦为急慢性风湿关节炎所常用。本方除了防风、防已、桂枝相配之外,关键在重用生地黄,以凉血清热。

热痹者由风寒湿痹郁久化热而成,邪初化热,而风寒湿邪未尽者,并不是属寒热挟夹,治当温凉并用,用桂枝芍药知母汤加减。正如仲景所云:“诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”风湿流注于筋脉关节,气血运行不畅,故肢节疼痛肿大;痛久不解,正气日衰,邪气日盛,故身体逐渐消瘦;风邪上犯,则头昏目黑;湿阻中焦,则气短呕恶;湿无出路,流注下肢,则脚肿如脱。其病因为风寒外袭,渐次化热伤阴,故治以桂枝芍药知母汤,祛风除湿,温经散寒,滋阴清热。方中以桂枝、麻黄祛风通阳,附子温经止痛,白术、防风祛风除湿,知母、芍药清热养阴,生姜、甘草和胃调中。

目前,临床上不少医家都对痹症的症治积累了相当的经验,他们的治疗经验中多少都贯穿有仲景治痹的治法方药,如焦树德对痹症的治疗三方(补肾祛寒治痹汤,祛肾清热治痹汤,补肾强督治痹汤),其基本药物就是桂枝芍药知母汤加熟地、炙山甲、羌独活、骨碎补等,然后再根据寒热虚实进行药物的增损,常用仙灵脾、威灵仙、川断、忍冬藤、伸筋草、乳香、没药、土别虫、鹿角胶、炙虎骨等。谢海洲将临症要点归纳为:祛邪尤重除湿,治痹勿忘外感,散寒每兼温阳,清热酌增养阴,寒热错杂宜通,气血亏虚从补,久病虫类搜剔,顽痹谨守温肾。可谓句句中肯,堪为临症指南。