甲状腺微创手术现状与展望
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【摘要】 对于外科医生而言甲状腺疾病是一种常见的临床问题，甲状腺手术也非常具有挑战性，其手术后的效果直接影响患者的外观。随着内镜技术的日趋成熟，微创手术得以迅猛发展，通过在各科领域的应用和与传统外科手术相对比得出，其具有减少疼痛和并发症发生率，缩短住院时间并能改善美观的优势。近年，微创技术逐渐渗入到甲状腺外科领域，经过头颈外科医师的不断探索，发现各种甲状腺微创技术都有一个共同的优势就是术后颈部留有一个小疤痕或颈部完全没有疤痕，其美容效果勿庸质疑。本文主要从甲状腺微创手术的起源、分类、手术径路、方法等方面予以综述。
【关键词】 内镜下甲状腺切除；微创甲状腺切除；甲状腺外科
文章编号：1004-7484（2013）-02-1017-02
甲状腺是人体内重要的内分泌腺体。甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。它受到神经刺激后分泌甲状腺激素，作用于人体的相应器官而发挥生理效应。外科治疗的甲状腺疾病包括甲状腺肿和甲状腺肿瘤，好发于女性，多数患者需要手术治疗。由于颈部为身体的部位，手术疤痕影响美观，而传统的甲状腺手术（conventional thyroidectomy，CT）虽然技术成熟并且安全，但却在患者颈部留下6-8cm的手术疤痕，尤其对疤痕体质的患者更为明显，不可避免的给患者造成心理上的创伤，因此追求颈部小疤痕或颈部无疤痕手术是普外科医生探索的目标之一。随着技术的创新，甲状腺微创手术在提高美观和功能方面都取得了显著的成果，可使治病和美容两全其美。
1 微创甲状腺切除术的起源
1996年Gagner首次报导完全内镜甲状旁腺手术[1]（total endoscopic parathyroidectomy，EP），1997年H scher[2]等完成首例腔镜甲状腺切除术，同年Miccoli[3]等首次报道了颈部小切口内镜辅助下行甲状腺切除术，为微创甲状腺手术（minimally invasive thyroidectomy，MIT）奠定了基础。2001年仇明[4]等完成了国内首例腔镜下甲状腺切除术。由于其美容效果显著越来越受到众多医师和患者的青睐，该手术在国内、外得到广泛应用和发展，但其手术难度较高，恶性肿瘤手术也有较多的争议。
2 微创甲状腺切除术的分类及手术径路
MIT从颈部外观方面可分为两类，一类是颈部小疤痕，另一类颈部无疤痕。
2.1 颈部小疤痕
2.1.1 完全内镜甲状腺切除术（total endoscopic approaches，TEA） 通过CO2气腔制造操作空间，是1997年Hscher最先开展的路径。手术方法是先在患者胸骨上切迹做一个5mm的切口，分离颈阔肌下间隙，置入套管，灌注CO2，于颈中线和胸锁乳突肌前缘中部各置1个2mm套管，再在胸锁乳突肌前缘中上部置一个5mm套管。也有人在胸骨上切迹做1个15mm切口，另在胸锁乳突肌前缘置两个3mm套管。
2.1.2 内镜辅助甲状腺切除术（video-assisted endoscopic approaches，VAEA） 1999年Bellantone[5]等介绍了一种完全内镜甲状腺技术与传统的甲状腺手术相结合的术式，胸骨切迹上的腔镜辅助径路又称MIVAT（minimaly invasive video-assisted thyroidectomy），这种方法是在颈部小切口下实施的手术，避免CO2注气。研究发现其发生喉返神经的损伤和误切甲状旁腺的并发症较低。手术方法是于胸骨切迹上方2cm做1.5-3.0cm切口，带状肌用传统的拉钩向两侧牵开以维持操作空间，不用气体的注入，用5mm的30°内镜经皮肤切口伸入术腔中，用直径2mm的微创手术器械在内镜监视系统下操作，一般的甲状腺血管的出血用微小超声刀能够成功止血。适应症：①甲状腺良性肿块，最大直径≤3.5cm；②术侧腺叶体积≤15ml；③单侧或双侧良性腺瘤；④良性或低级滤泡性病变；⑤低度恶性的状腺癌。由于手术操作与传统手术相似，易于掌握，手术时间不长，疤痕小而隐蔽，对于术中情况特殊时可以及时中转手术，不增加手术创伤，是治疗甲状腺疾病的一种安全有效的方法。
在日本提出类似内镜辅助甲状腺切除术的术式。在患侧下颌下皮肤横纹处做一2.5-3 cm横切口，切开颈阔肌，游离出颈阔肌下间隙，暴露甲状腺上极并结扎上极血管，放松病人颈部，在内镜指引下取出标本。此方法在处理甲状腺上极血管时较有优势，而且切口位置较隐蔽。
2.1.3 非内镜下甲状腺切除术 非内镜小切口甲状腺切除术（minimally invasive，nonendoscopic thyroidectomy）MINE由Ferzli等最先报道[6]，在胸骨切迹上3-4cm的皮肤折痕处先做一2.5cm切口，切开皮肤和颈阔肌，使用电刀止血并游离皮瓣，钝性分离颈前肌群，用拉钩拉开切口，直线光束加强术野光线与暴露，探察甲状腺病变大小，必要时可适当延长切口。该手术是传统甲状腺手术的一个改良，创伤小，易掌握，适应证广。
2.2 颈部无疤痕
2.2.1 完全内镜甲状腺切除术（total endoscopic approaches，TEA）
2.2.1.1 Shimizu[7]等提出锁骨下径路。在患侧锁骨下做一10-15mm切口，切口长度可根据包块大小做适当调整，该切口放置超声刀。再做2个5mm切口，分别在对侧锁骨下和患侧颈侧，各放置内镜和抓钳。钝性分离颈阔肌下间隙，于颈阔肌下穿过2根直径1.2mmkirschner钢丝，将钢丝悬吊固定于支架以上，在颈阔肌下建立手术操作空间。该手术剥离范围广，手术时间较长。
2.2.1.2 2000年Ikeda等[8]首先提倡腋窝径路。在患侧悬吊上肢，于腋窝做15mm切口，钝性分离胸大肌筋膜表面至颈阔肌下间隙，置入直径12mmTrocar，灌注CO2气体建立手术操作空间。另在第1个Trocar下方置入2个直径5mmTrocar，超声刀锐性分离颈阔肌下间隙，显露术野。该手术切口比较隐蔽，但是操作复杂，路径远，仅能处理一侧甲状腺叶，显露甲状腺相对困难。
2.2.1.3 日本学者Ohgami等[9]首次创立的乳晕、胸前壁径路。在胸骨前平双侧连线中点做约1cm切口，置入5mmTrocar用做观察，沿胸大肌筋膜浅层钝性分离，在双侧乳晕内上缘分别做0.5cm和1cm弧形切口，分别置入12mmTrocar和15mmTrocar用做操作。该手术可同时处理双侧甲状腺病变，但皮下剥离范围广。
2.2.1.4 有的学者[10]报道过双侧腋窝径路。两个手术组可同时进行，各自在腋窝处做一15-20mm切口，钝性分离胸大肌筋膜，一侧置入2个5mmTrocar，另一侧置入5mmTrocar和12mmTrocar，灌注CO2气体建立手术操作空间。
2.2.1.5 Shimazu[11]等首先报道腋窝双乳晕径路。把在胸前壁的切口改在腋窝处，使得切口更加隐蔽，祢补了乳晕径路胸前小疤痕的不足。
2.2.1.6 Choe等[12]报道了双腋窝双乳晕径路。在乳晕处各置入12mmTrocar，在腋窝处各置入5mmTrocar。该手术操作方便，切口隐蔽，但剥离范围大。
2.2.2 内镜辅助甲状腺切除术（video-assisted endoscopic approaches，VAEA）
2.2.2.1 韩国首尔延世大学（Yonsei University）[13]开展内镜辅助腋窝径路。患者取仰卧位，患侧上臂外展抬高，充分暴露腋窝的同时尽可能缩短腋窝至颈前操作区域的直线距离。首先在腋窝处做一4-6cm的切口，术者在直视下用电刀沿胸大肌表面经锁骨上方向颈前区分离，游离颈阔肌及皮瓣至胸锁乳突肌内侧缘，从胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间的无血管间隙进入，在胸骨甲状肌的深面分离出患侧及对侧甲状腺。暴露甲状腺后，特制的拉钩由此腋下切口伸入，将上方的组织包括皮肤、颈阔肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、胸锁乳突肌胸骨头一同向上提开，充分暴露操作空间。另在前胸壁内侧做一0.5cm切口，置入45°内镜，在其监视下用微创手术器械操作。
2.2.2.2 韩国首尔延世大学（Yonsei University）[14]开展机器人甲状腺切除术，也是经内镜辅助腋窝径路，由达芬奇机器人的4个机械臂操作，其中3个机械臂由腋下建立的通道进入操作区，另一个机械臂由前胸壁做一8mm的切口后置入。
2.3 实验性方法 Benhidjeb等[15]手术以舌下肉阜做一5mm切口为起点，通过口底沿颈浅筋膜钝性分离；灌注CO2以“气体分离”方式钝性分离颈阔肌下层并建立手术空间；在近喉部的水平将颈阔肌与带状肌分离直至胸骨上切迹，两侧至胸锁乳突肌内缘；切开颈白线后处理甲状腺，从上极至下极方向切除甲状腺后从舌下肉阜处切口取出，缝合切口。手术在口腔前庭两侧做两个3mm小切口放置trocar以协助操作，术中根据需要暴露喉返神经，并根据切除物大小适当延长正中切口。该手术切口小，易愈合，手术区域较集中，但还存在一定的问题和争议。目前还处于临床试验阶段。
3 微创甲状腺手术的利与弊
在近10年时间里先后报道了近20余种甲状腺微创技术。其中MIVAT术式应用比较广泛。与传统的开放手术相比，MIT优势体现在组织创伤小，住院时间短，术后疼痛减轻，增加病人的舒适度，更具有美容效果，感觉异常及吞咽不适的并发症减少。该技术存在的争议主要体现在手术疤痕的长短对患者的生活质量提高，美容效果的满意度及术后的疼痛有无影响。另外MIT是否适合甲状腺癌病人也有所争议。MIT的缺点主要是适应症局限，手术操作时间长，医疗费用高，对手术医生不仅要有丰富的传统甲状腺手术经验，更需要精通的内镜手术技能。微创甲状腺手术常发生喉上、喉返神经损伤，有学者认为术中利用腔镜的放大作用仔细解剖神经，可避免神经损伤，而有的学者则认为术中不必常规暴露神经，只要紧贴甲状腺被膜操作即可避免神经损伤，另外超声刀热传导也可造成神经损伤，因此适当保持超声刀刀头与喉返神经、甲状旁腺的距离。
4 微创甲状腺手术的发展前景
多年来的临床实践证明，微创甲状腺手术优势很多，美容效果得到普遍的肯定。如何改进现有的腔镜设备、选择合适的入路、建立有效的操作空间及提高术者操作技术是目前临床上面临的主要问题。同时要保证取得与传统手术至少相同的治疗效果，在此基础上追求最大限度地缩小或隐蔽手术瘢痕，以达到美容目的，所以目前其手术适应证应严格掌握，不能片面追求美容和微创而将治疗效果忽略，这是本末倒置的。我国微创外科技术与国外发达国家的差距正在逐步缩小，某些技术水平和手术例数甚至超过了国外先进水平。微创外科的发展前途是光明的，随着广大从事微创外科领域医师不懈的努力、技术不断的成熟、器械设备不断的改进，我国的微创外科事业必然迎来新一轮快速发展。
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