淋巴管瘘预防及处理
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【摘要】 目的 总结颈清扫术淋巴瘘防治方法。方法 对我科2006年10月—2012年7月颈淋巴结清扫术716例，淋巴瘘18例进行总结，发病率2.5%（18/716）中等量（200ml）以下淋巴瘘16例，采用荷包缝合、术后中低压引流、局部加压包扎等方法；大量瘘（大于200ml）2例，采用明胶海绵、肌浆、医用胶粘合。结果 所有病例总瘘液小于1500ml；大量瘘液愈合时间小于5天。中等量以下16例小于8天，平均愈合时间7.4天。结论 颈部清扫术后淋巴瘘均可采用保守治疗。中等量（200ml）以下淋巴瘘，采用荷包缝合、术后中低压引流、局部加压包扎等方法；大量瘘（大于200ml），采用明胶海绵、肌浆、医用胶粘合。均可治愈，该方法缩短住院时间，不增加患者痛苦，安全有效。
【关键词】 淋巴瘘；颈部淋巴结清扫术；防治；医用胶
颈部淋巴结清扫术为头颈外科常用手术方式，颈淋巴管瘘为该术式常见并发症，约1—3%，左侧多于右侧，颈部淋巴管瘘可导致血容量减少、水、电解质紊乱、淋巴细胞下降及低蛋白血症，严重者甚至危及生命。
1 资料与方法
1.1 临床资料 总结2006年10月—2012年7月颈淋巴结清扫术716例，淋巴瘘18例（2.5%）男性8例，女性10例，年龄35—68岁，平均50岁，其中甲状腺癌6例，淋巴结核3例，食管癌2例，喉癌4例，下咽癌3例，左侧15例，右侧3例。
1.2 处理方法
1.2.1 术种瘘处理 解剖清楚，静脉角严密处理，4号线结扎/缝合；清扫完毕，麻醉师鼓肺，严密检查静脉角等，及时发现淋巴瘘；必要时可用周围组织荷包缝合，或肌浆覆盖后白云生物胶粘合。
1.2.2 术后瘘 低脂饮食；通畅引流，待瘘道形成，加压包扎；必要时吸引器吸引干净静脉角淋巴液后，医用胶沿引流管注入，随即拔除引流管后加压包扎。
1.2.3 引流压力及拔管时间 淋巴瘘一经确诊，负压力度应减低，中压或低压引流，待引流液小于50ml每天，可于引流口剪断引流管改加压包扎，通畅引流情况下，负压对切口压迫要好于局部压迫而无局部血运及淋巴回流受阻。
2 结 果
采用上述方法，所有淋巴瘘全部控制，早期病例多为术后瘘，概术中检查不仔细或遗漏，淋巴瘘时间较长，近期术后瘘发病率明显下降（小于1%），自医用胶引用以来，一例食管癌下颈清扫术后大量瘘（大于200ml），可能淋巴管扩张，术后过度负压引流，采用医用创面胶封堵未再见淋巴瘘。
3 讨 论
3.1 术中瘘 提高淋巴瘘防范意识是预防和治疗的关键，其一是：手法和器械问题。淋巴结清扫术中，对于关键部位处理手法应当特别注意，特别是静脉角等较大淋巴管部位，应当以小号弯止血钳严密钳夹，剪断，并以4号线中等力量原位结扎，用力不可过大，丝线不可过细、防止淋巴管被“切割”断裂；丝线过粗，容易在蘸血时意外脱落；打结时对淋巴管过度牵拉可导致淋巴管断裂；故原位打结可以防止对淋巴管过度牵拉，淋巴管断裂，出现淋巴瘘。其二是清扫完毕时严密检查：保持术腔清洁干净下，严密检要和可疑部位，可以及时发现淋巴管瘘，可钳夹结扎，更为可靠的方法时连同周围组织荷包缝合，荷包大小以能包绕淋巴瘘口为准，荷包不可过大，一面组织撕裂，滑脱，造成更大瘘口；对于较大瘘口，荷包缝合困难，可以肌肉制成肌肉浆覆盖瘘口，以白云医用胶粘合。
3.2 负压及压迫 出现淋巴管瘘病例，术后负压不可过大，多用中压或低压引流，防止对淋巴瘘口过度吸引，出现术后瘘或瘘口扩大；术后淋巴瘘，外科治疗关键在瘘道形成，负压引流目的在于将淋巴液局限，待周围皮瓣愈合粘连，瘘道形成，压迫方可奏效；早期压迫，难以彻底止瘘，可以导致淋巴液在清扫术区扩散，皮瓣延迟愈合，局部漏液强大，瘘道形成困难、淋巴瘘时间延长，因此多于术后5天拔除负压引流，改局部压迫，配合患侧颈部前屈位。
3.3 医用胶使用方法 多在瘘口较大时应用。术中应用时应保持目标区域清洁干净，对于术中瘘液较多时，可以明教海圆锥行塞入瘘口，医用胶涂抹，再以肌肉浆覆盖后再次涂抹医用胶；术后大量瘘时，不必等到瘘道行成，备好医用胶及与引流管连接装置，剪开引流管固定线，病人颈部前屈，患侧倾斜，身体右前倾斜，保持静脉角位置最低，以利于医用胶覆盖粘连积液区；以吸引器吸出瘘区淋巴液，以水囊压迫静脉角部位，自引流管快速注入医用胶5ml前去除水囊压迫，注射完毕后再次注入空气5—10ml，10秒内立刻拔除引流管，20秒后水囊压迫10秒，保持颈部位置。
参考文献
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