ICU患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理对策分析

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[摘要] 目的:总结分析icu患者肠内营养相关性腹泻的原因及相应的护理干预措施。方法:回顾性分析本院ICU 2007年1月～2009年6月行肠内营养并发腹泻80例患者使用的肠内营养液的量、速度,以及患者低蛋白血症、是否应用广谱抗生素的情况,将调查数据进行统计学分析,分析肠内营养并发腹泻的发生原因,提出有效的护理干预措施。结果:肠内营养相关性腹泻的发生与营养液供给的量和速度、患者并发低蛋白血症以及药物的使用等有关。结论:调节营养液输注的量与速度,纠正患者的低蛋白血症,配以相应的护理干预措施可降低肠内营养患者腹泻的发生率。

[关键词] ICU;肠内营养;腹泻;护理

[中图分类号] R442.2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(a)-111-02

ICU患者因病情危重,多不能正常饮食,呈高代谢、高分解状态,能量消耗剧增,蛋白质分解加快,及时给予患者营养支持疗法可提高患者的细胞免疫功能,增强机体抵抗力,而肠内营养(EN)是一种简便、安全、有效的营养补给方式。肠内营养易出现不耐受现象,腹泻是肠内营养中常见的并发症之一,它直接影响到肠内营养的效果和应用,是干扰肠内营养的主要问题,其发生率可达20%~40%[1]。为进一步了解肠内营养患者腹泻发生的原因并给予相应的护理干预措施,回顾性分析本院ICU 2007年1月～2009年6月80例行肠内营养治疗并发腹泻患者的临床资料,现总结报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本院ICU2007年1月～2009年6月行肠内营养并发腹泻患者80例,其中,男性45例,女性35例,年龄34～75岁,平均53.3岁。原发疾病:脑出血18例,脑梗死13例,慢性阻塞性肺病17例,重度颅脑损伤12例,有机磷农药中毒6例,胰腺炎5例,其他9例。

1.2肠内营养方法

对患者均使用荷兰纽迪希亚有限公司生产的产品能全素或百普力,并采用该公司生产的营养泵、EN滴注管及加温器,遵循肠内营养的原则,浓度从低到高,量从少到多,速度由慢到快,24 h均匀输入,温度控制在37℃左右。

1.3 腹泻的判断标准[2]

EN支持过程,每日排便次数>3次,粪便量>200 g/d,粪便稀薄(含水量>85%),符合上述1项即为腹泻。

1.4调查方法

详细记录患者一般情况,包括患者的性别、年龄以及使用肠内营养液的量、速度、时间,患者低白蛋白血症和抗生素使用情况等。查阅相关参考文献,设计肠内营养患者腹泻相关因素调查表。

1.5统计学方法

本研究数据采用SPSS 10.0统计软件包进行处理和分析,统计方法采用χ2检验,P

2结果

2.1肠内营养患者发生腹泻的情况

本组80例肠内营养并发腹泻患者为34例,占42.5%。

2.2肠内营养患者腹泻的相关因素

肠内营养患者腹泻的相关因素见表1。从表1可见,肠内营养患者腹泻的发生与患者的性别、年龄没有相关性;其相关因素包括有输注肠内营养液的量、速度,患者是否存在低蛋白血症以及是否大量使用广谱抗生素。

3讨论

研究发现[3]对ICU患者采用早期肠内营养可显著减少败血症的发生,缩短患者在ICU的住院时间。但肠内营养常因腹泻、高碳酸血症、胆汁淤积等并发症而影响其临床疗效。本组病例中,笔者均采用营养泵持续泵入营养液来取代传统的鼻饲。传统鼻饲需要在短时间内注入200 ml流质,常易导致营养液过浓以及大量水分进入肠内而使患者产生腹泻,而使用营养泵可有效减少患者腹泻的发生率。

3.1 肠内营养并发腹泻的相关因素分析

3.1.1 与营养液供给的量和速度相关 营养液输注量过大、过快易使肠蠕动增加而产生腹泻。本调查结果显示,肠内营养液输注量越大、速度越快,患者并发腹泻的可能性越大。其原因主要为危重患者对肠内营养的耐受性降低,当对患者进行大量快速输入肠内营养液后,由于营养液的高渗、输注速度过快、患者对乳糖不耐受、肠蠕动亢进等诸多因素引起患者恶心、呕吐、腹胀以及腹泻的症状。小剂量、低浓度、缓慢持续输注的方式则可使患者逐渐过渡到耐受期,减轻其胃肠道反应。因此,在EN输注时,应该遵循循序渐进的原则,浓度要从低到高,容量从少到多,速度从慢到快,在 24 h匀速输注,使患者有个逐渐适应的过程。

3.1.2 与患者是否并发低蛋白血症有关 有研究表明[4],肠内营养患者中白蛋白20 g/L者的腹泻发生率为10.5%,两者相差显著,说明白蛋白减少是导致腹泻产生的因素。本项调查结果显示,低蛋白血症患者腹泻的发生率明显高于非低蛋白血症的患者,其差异具有统计学意义。危重患者通常呈高代谢、高分解状态,能量消耗剧增,蛋白质分解加快,常伴血浆白蛋白减少致低蛋白血症。当血清清蛋白水平低于25 g/L时,对标准的食物也不耐受,从而出现腹泻现象。

3.1.3 与广谱抗生素的使用有关相关研究证实经肠内营养并接受抗生素治疗的患者中腹泻发生率为20%~50%[5]。本组研究结果与该项研究结果相符。引起腹泻的原因:广谱抗生素的使用改变了肠内正常菌群的分布,抑制了肠道正常菌群对病原微生物的抵抗作用,造成菌群易位,抵抗力下降,同时还与脂肪酸吸收能力的改变有关。抗生素的使用使梭状芽胞杆菌在肠道内增生,产生的毒素导致伪膜性结肠炎,虽不太常见,但可引起较严重的腹泻。

3.2 护理

3.2.1 EN护理严格执行操作规程,打开营养液前,先检查营养液质量、有效期,确保无变质方可使用。在为患者进行肠内营养时与营养室联系配制适合患者个体需要的营养液,对营养液的配制及输送要注意严格执行无菌操作原则, 防止细菌污染是EN液配置过程的要点之一。由于EN液富含蛋白质和糖类,是细菌生长繁殖的良好培养液。一旦被细菌污染,将会大量繁殖,导致患者出现腹泻等肠道感染症状,严重影响EN支持的进程[3],可通过重力或用泵控制输注营养液,输注时掌握其温度(控制在24~36℃),应在12 h内输注完毕,减少细菌污染的概率,减少可控制的腹泻的发生率。EN液配制后应保存于4℃冰箱内,时间不超过24 h。护理措施上用恒温加热、小剂量、低浓度、缓慢持续输注的方式可使患者逐渐过渡到耐受期,减轻胃肠道反应。

3.2.2 腹泻的观察与护理在对腹泻患者护理过程中,注意观察患者的整体情况,密切观察患者的肠鸣音、排便次数及粪便量、黏稠度、颜色以及气味,并及时留取送检。在护理过程中还要注意观察患者有无脱水征象,因频繁的腹泻可导致患者出现脱水、电解质紊乱等症状,出现异常要及时汇报给医师。遵医嘱根据腹泻的轻重给予止泻、解痉药物,对严重腹泻控制不理想时,应停止EN,改用全胃肠外营养。对于ICU腹泻的患者,还应注意患者腹部保暖,盖好衣被。

3.2.3 肛周皮肤护理反复腹泻容易刺激患者肛周皮肤,引起红肿、溃烂。每次便后要及时更换床单,用温水清洗或直接用婴儿湿巾轻轻蘸洗肛周,清洗肛周皮肤的用物应选择质地柔软的纸巾或毛巾,在清洗过程中要蘸洗,切忌用力擦,并在每次擦拭完涂抹油膏,此外还应尽量避免使用透气性能较差的尿垫,并定时翻身,暴露肛周皮肤。

3.2.4 病因护理低蛋白血症与腹泻有很重要的关系。因此,对于合并有低蛋白血症的患者或需要长期进食的患者,可暂时给予肠外营养,待血浆白蛋白升到35 g/L,再给予行肠内营养支持。如果患者合并有小肠的吸收功能障碍,可给予含有短肽或氨基酸为主易于在小肠吸收的肠内营养液。对于考虑由于抗生素的应用引起的腹泻患者,给予调整抗生素,尽量选择诱发腹泻概率较低的抗生素。对于大便培养阳性者给予选用敏感的抗生素,并且给予微生态调节剂促使肠道菌群的稳定。

3.2.5 注意无菌处理原则在配置及实施肠内营养时护士必须要洗手、戴帽子及口罩,配制或添加辅助药物时需严格执行无菌操作,做到现配现用。每次输注完毕营养管要用碘伏消毒,并用无菌纱布包好,以防污染。输注管要保持每天更换,并且还要注意营养液制剂及添加剂的生产日期,防止输入过期的营养液。

综上所述,腹泻是ICU患者EN常见的并发症,主要原因与营养液输注的量和速度、患者是否并发低蛋白血症以及抗生素的使用等因素有关。对EN相关性腹泻患者做好EN护理,加强腹泻的观察及肛周皮肤护理,可提高危重患者EN支持的耐受性。

[参考文献]

[1]毛春英.ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会[J].中国医师杂志,2006,8(5):676.

[2]李彦平,吴爱须,张丽莉.胃肠道术后早期肠内营养相关问题分析及措施[J].肠外与肠内营养,2004,11(1):42-43.

[3]叶向红.外科危重病人肠内营养支持的观察和护理[J].肠外与肠内营养,2003,10(4):250-251.

[4]吴迪,沈可欣.危重患者与抗生素相关性腹泻[J].中华医院感染学杂志,2007,17(5):587-588.

[5]方颖,董玲,沈锡中.抗生素相关性腹泻[J].世界临床药物,2006,27(12):724.

(收稿日期:2009-12-28)