胎盘早剥105例临床分析

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妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快特点，对母婴预后影响极大。贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率均升高。新生儿窒息率、早产率、围产儿死亡率均明显升高。现就我院105例胎盘早剥病例，分析探讨其防治措施。

1资料

资料来源于1990年1月~2009年12月在我院住院的病人，期间共有胎盘早剥105例。全部病例均在产后检查胎盘发现有凝血块和压迹而确诊。发生率为0.175%，其中单胎95例，双胎10例。第一胎50例，第二胎32例，第三胎以上23例。其中37周以上55例，28~37周40例，头位70例，臀位22例，妊娠期高血压疾病29例，外伤18例，宫内死胎4例。

临床表现：阴道出血65例，其中少量出血30例，出血多有500ml以上者伴贫血貌。腹痛40例，呈板状腹，胎心音消失者4例（宫内死胎）。有宫缩者50例，其中不规律宫缩5例。子宫大小与妊娠周数不符合者6例。胎心音异常，主要表现为减慢者7例。胎膜早破16例。B超显示：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开者40例，DIC1例。发病诱因：血压高者29例，有外伤史者18例，胎膜早破16例。产后胎盘检查：胎盘剥离面≥1/3者6例，脐带过短者4例，脐绕颈或绕体相对脐带过短者3例，合并子宫肌瘤者2例。

临床处理方法：在产前确诊胎盘早剥30例，其余按临产、先兆临产、先兆早产对待，根据患者孕周、阴道出血多少、胎心音情况、有无合并症、产程进展情况、胎产式决定分娩方式和处理方法。

1.1终止妊娠

1.1.1阴道分娩：A.用于胎心好、患者出血少、已临产者；胎心不好、出血多但很快自娩者。B.产钳或胎头吸引器助产：用于胎心不好能及时阴道分娩者。C.臀位牵引：用于臀位死胎胎儿较小难以成活者。

1.1.2剖宫产：A.Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者。B.Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者。C.Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者。D.破膜后产程无进展者。

1.2期待疗法

主要是观察和保胎治疗。用于孕周较小、阴道出血较少、B超提示胎盘剥离面小者。期待期间应严密观察胎心音变化，阴道出血多少，子宫底高度，宫缩情况。同时对于＜36周，胎盘剥离面小、先兆早产的患者，给予沙丁胺醇或硫酸镁缓解宫缩，同时用地塞米松促胎儿肺成熟治疗。并随时做好终止妊娠的准备。

1.3结果分析

死胎4例，新生儿死亡6例，死产2例，围产儿死亡率为10.4%。早产38例，其中死亡6例，围产儿死亡率为15.7%。足月新生儿68例，死亡0，新生儿窒息10例，发生率14.7%。母亲产后出血30例，占28.5%。剖宫产率40%。子宫胎盘卒中10例，其中切除子宫一例，DIC1例治愈，无产妇死亡。

2讨论

2.1胎盘早剥的诊断

轻型胎盘早剥绝大部分病例开始可能为无痛性少量阴道出血，继而发展为有痛性阴道出血。故需结合病史，严密观察阴道出血和宫缩的性质，胎心音的变化，结合辅助检查及早作出诊断和处理。重型胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断多无困难，但应判断其严重程度，当子宫出血不止，皮肤及粘膜有出血这常提示有DIC存在，应特别警惕。

Ⅰ度胎盘早剥临床表现不典型，主要与前置胎盘相鉴别。Ⅱ度胎盘早剥症状与体征均较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂鉴别。

从本主病例看，下列几点可提示胎盘早剥：

2.1.1无原因的胎心音异常，主要是胎心音慢120＜次/分，有时＞160次/分，同时伴有临产或先兆，如见红、宫缩、破膜，占48.6%。

2.1.2有外伤史者，占15.2%。

2.1.3合并有妊娠期高血压疾病，同时伴有胎儿生长受限及贫血者，或胎膜早破，有时同时伴胎心音减慢＜120次/分，有时＞160次/分。

2.2胎盘早剥的危害性

胎盘早剥的发生率本文仅为0.175%，但危害性极大。新生儿窒息率、早产率明显升高。围产儿死亡率为15.7%，20倍于无明显早剥者。贫血、产后出血率、剖宫产率、DIC发生率均升高。因此对本病的防治极为重要。

2.3胎盘早剥的处理

本文处理的原则：在保证母亲安全的前提下，兼顾胎儿的存活率，适时选择合适的终止妊娠方式。

对于≥37周的患者，阴道出血少，宫颈条件成熟的，可考虑阴道分娩，同时严密监测胎心音变化（连续电子胎心音检测），阴道出血情况在产程中一旦出现异常，立即剖宫产终止妊娠。对于中、重度胎盘早剥患者，应立即剖宫产终止妊娠，同时应预防产后出血、DIC等严重并发症的发生。

对于28~37周之间的患者，若B超提示：胎盘剥离面＜1/3，阴道出血少，胎心音正常的患者，绝对卧床休息，促胎儿肺成熟治疗，有宫缩者用硫酸镁或沙丁胺醇抑制宫缩，尽量延长妊娠时间，提高新生儿成活率。在本文中已有多例病例保胎成功。重型者应考虑母亲安全，若宫颈条件成熟，亦可选择阴道分娩，同时输血纠正贫血，预防产后出血、DIC等并发症。

＜28周的患者，若病情较轻，期待疗法：卧床休息，密切注意胎心音变化、阴道出血情况、宫底高度，同时作B超了解胎盘剥离面的情况，病情好转继续待产，病情加重终止妊娠。

2.4胎盘早剥的预防

2.4.1胎盘早剥与妊娠期高血压疾病有一定的关系，故应建立健全孕产妇三级保健制度，自觉产前检查，预防妊娠期高血压疾病的发生，尽早发现妊娠期高血压疾病。

2.4.2加强卫生期宣传与教育，妊娠晚期尽量减少性生活，避免腹部外伤，减少胎膜早破。

2.4.3人工破膜应在宫缩间歇期进行。

2.4.4鼓励孕妇在妊娠晚期或分娩期作适当活动，避免长时间仰卧。