介入栓塞治疗髂动静脉瘘
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通信作者：任爱巧
动静脉瘘为动脉与静脉之间的异常短路通道，分为先天性及后天性，因动脉血直接流入静脉，可造成局部血管及组织器官的改变，严重者可引起全身血液循环的改变。我科2011年5月收治1例左下肢肿胀病人，检查后发现髂动静脉瘘，有深静脉血栓病史，现报告如下：
临床资料
1. 一般资料：患者女，78岁，因“反复左下肢肿胀半年”入院。半年前无明显诱因患者出现左下肢肿胀，于当地医院经彩色多普勒检查诊断为左下肢深静脉血栓形成，行下腔静脉滤器置放及口服华法林片治疗，肿胀减轻。近1月，左下肢肿胀进一步加重，伴胀痛不适，影响活动，为进一步检查治疗来我科。患者无左下腹开放及钝性外伤史。查体：左下肢全程肿胀，浅表血管扩张，皮温高于右侧，左足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，左侧腹股沟上方可闻及粗糙连续血管杂音，未扪及震颤，右下肢皮温、皮色正常，活动自如。血液肿瘤标记物检测结果为阴性。左下肢血管彩超示左侧髂外及股总静脉频谱异常，呈搏动性改变。左下肢动脉造影示：左髂动静脉瘘，髂内动脉起始与髂静脉存在交通，髂外动脉与髂静脉有两处存在交通。
2. 治疗方法：患者仰卧位，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，通过导引导丝将Cobral2导管输送至左侧髂总动脉内，造影确定动静脉瘘口，应用微导管技术，顺利植入栓塞弹簧圈，封堵后再次造影，瘘管未显影。术后常规抗血小板及抗凝治疗。
3. 结果：患者左侧腹股沟上方未闻及血管杂音，术后3天左下肢肿胀明显减轻，皮温正常，皮肤出现皱褶，术后10天肿胀缓解。随访6个月，症状无复发。
讨论
动静脉瘘分为先天性及后天性。先天性因血管发育异常，常多发，瘘口小。后天性常因外伤、肿瘤、医源性损伤等原因引起，常单发，瘘口较大。有报道深静脉血栓后导致动静脉瘘形成[1]。该患者左下腹及左下肢无外伤及手术史，有深静脉血栓病史，并且存在多处动静脉瘘，我们分析病人动静脉瘘形成与深静脉血栓有一定关系。可能机制：①静脉血回流不畅，静脉内压力增高，使潜在的动静脉交通开放[1]；②静脉血栓机化过程中存在炎症反应，侵蚀血管壁，导致动静脉之间出现异常交通[2，3]。③炎性细胞释放的多种细胞因子促进血管生成，血管新生有可能参与动静脉瘘的形成[2，3]。
根据临床表现及辅助检查，动静脉瘘诊断并不困难，彩色多普勒能够显示血流的方向、流速，为动静脉瘘提供线索，但髂血管位置深在，显示困难，临床医师应积极和超声科医师沟通，提高对该病的认识。MRA是一种无创、不需要造影剂便能显示血管及分支形态、结构的方法，尤其对肾功能不全者应以考虑，但其影像非动态显示，不利于确定瘘口的部位。增强CTA对明确病变的范围有较大帮助。选择性动脉造影（DSA）静脉可显影，静脉最早显影的位置为瘘口的位置，DSA能清晰显示动静脉瘘口部位、大小，明确流入道及流出道的通畅程度，清晰显示周围血管分支情况。治疗动静脉瘘主要根据DSA的显影结果。
动静脉瘘难以自行闭合，应积极治疗。以往多是通过手术结扎或切除瘘口，手术创伤大，出血多，并且动静脉瘘局部解剖结构复杂，周围毗邻复杂，手术过程中可能找不到或找不完全动静脉瘘口，致手术失败或效果不理想。近年来，介入放射学器械及技术迅速发展，血管腔内治疗日趋成熟，其创伤小，恢复快，疗效和外科手术相当。罗涛等[4] 曾用覆膜支架治疗深静脉血栓后髂动静脉瘘，本例患者属于复杂性动静脉瘘，及存在不止1个瘘口，我们采用介入栓塞治疗，疗效满意。因此动静脉瘘病人可以选择血管腔内介入治疗，对于较小的动静脉瘘可通过介入栓塞治疗，对于大的动静脉瘘可以应用覆膜支架封堵瘘口。
[关键词] 动静脉瘘 介入栓塞
参考文献
1. Tumura M. Neovascularization in experimental retinal venous obstruction in rabbits. Jpn J Ophthalmol，2001，45：144-150.
2. Modarai B，Burnand KG，Humphries J，et al. The role of neovascularization in the resolution of venous thrombus. Thromb Haemost，2005，93：801-809
3. Kubis N， Levy BI. Understanding angiogenesis ： a clue for understanding vascular malformations. J Neuroradiol，2004，31： 365-368
4. 罗涛，谷涌泉，李建新，等.覆膜支架治疗罕见的深静脉血栓后髂动静脉瘘[J] . 中华普通外科杂志2006，21（7）：540-541