桡骨远端骨折手术治疗效果观察
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摘 要 目的：探讨桡骨远端骨折患者手术切开复位“T”型钢板内固定的治疗效果。方法：采用“T”型钢板内固定治疗桡骨远端骨折40例（观察组），并随机选择同期采用闭合复位夹板外固定治疗的患者40例，比较两组术前和治疗后3个月掌倾角、尺偏角及桡骨轴向缩短移位等指标，治疗后1年的临床疗效。结果：两组治疗后掌倾角、尺偏角及桡骨轴向缩短移位等指标均明显好转，但是观察组恢复更好（P＜0.05）；治疗1年后，观察组治疗优良率为85.00%，明显高于对照组的50.00%（P＜0.01）。结论：手术切开“T”形钢板内固定治疗桡骨远端骨折，更有利于患者腕关节结构和功能的恢复，临床效果好，值得临床推广应用。
关键词 桡骨远端骨折 手术治疗 闭合复位
AbstractObjective:To observe the effect of distal radius fractures patients with open reduction and “T” plate fixed treatment.Methods:40 cases of distal radius fractures used “T” plate fixation in observation group，40 patients with closed reduction and external fixation splint treatment were randomly selected.Palmar angle，ulnar deviation and radial displacement axial shortening were compared before and 3 months after treatment，the clinical efficacy after treatment for 1 year was observed in the two groups. Results: The palm angle，ulnar deviation and radial displacement axial shortening were significantly improved after treament in the two groups of patients，and the clinical efficacy was better in observation group（P＜0.05）.The patients'cure rate in observation group was 85.00%，significantly higher than the control group with 50.00%（P＜0.01）.Conclusion: Distal radius fractures patients with open reduction and “T” plate fixed treatment is conducive to the structure and function with wrist recovery，and it is worthy of clinical application.
Key Wordsfracture of distal radius;surgery;closed reduction
桡骨远端骨折是临床上最为常见的骨折之一，约占全身骨折的1/6［1］，如果治疗不当，会造成桡腕关节和桡尺关节骨性关节炎、正中神经各尺神经卡压综合征、以及顽固性腕关节疼痛等并发症。2007年8月～2010年8月我们采用外科手术治疗，效果满意，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本研究所有病例均来自我院住院或门诊患者。40例患者采用手术治疗（观察组），男29例，女11例；年龄20～78岁，平均45.4±5.6岁；左侧17例，右侧23例；闭合性骨折36例，开放性骨折4例。按AO分型：B1型4例，B2型5例，B3型12例，C1型9例，C2型6例和C3型4例。致伤原因：跌倒及高处坠落摔伤20例，交通事故伤14例，打击伤4例和机器绞伤2例。选取同期采用手法整复小夹板外固定40例患者（对照组），男27例，女13例，年龄22～75岁；平均45.2±5.4岁；左侧19例，右侧21例；闭合性骨折38例，开放性骨折2例；按AO分型：B1型5例、B2型4例、B3型13例、C1型10例、C2型5例和C3型3例。致伤原因：跌倒及高处坠落摔伤22例、交通事故伤11例、打击伤5例和机器绞伤2例。两组在性别、年龄、骨折类型和致伤原因等方面比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。
治疗方法：观察组采用切开复位“T”型钢板内固定。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，开放性骨折者要先彻底清创，上臂以止血带止血。采用患肢臂丛神经阻滞麻醉，麻醉成功后，前臂置于旋后位。桡骨远端掌侧入路，在桡侧腕屈肌腱的桡侧切一纵行切口，钝性分离桡侧腕屈肌肌腱和桡动静脉，分别向两边牵开，部分切开旋前方肌，充分暴露骨折端；背侧切口入路于手背第3、4组伸肌腱之间作“S”形，向两边牵拉拇长伸肌腱和指总伸肌腱，尽量在骨膜下剥离骨膜，使骨膜、腱鞘和肌腱可以一起牵拉，减少术后肌腱粘连的机会；骨折端暴露后，在C型臂X线机监视下行手法复位，根据健侧肢体，恢复桡骨长度、桡骨应力线、关节面的平整、掌倾角和尺偏角等，然后采用“T”型钢板内固定，必要时加用克氏针内固定。清洗伤口、缝合关闭，术后1个月开始功能训练。对照组采用闭合复位夹板外固定。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，采用血肿内局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，麻醉成功后在C型臂X线机监视下行手法整复，然后将小夹板固定于腕关节逆暴力方向位，2周后改为中立位，6周后拆除小夹板并行功能锻炼。
疗效判定标准：术前和治疗后3个月，根据影像学检查，分析患者掌倾角、尺偏角及桡骨轴向缩短移位等指标。治疗后1年，根据Dienst腕关节功能评分标准进行评价［2］：①优：外形正常，功能完全恢复，无疼痛；②良：外形轻度畸形，功能恢复，无疼痛或外形正常，腕关节活动度接近正常，无疼痛；③可：外形轻度畸形，仍有一定的功能障碍，无疼痛；④差：外形畸形明显，有一定的功能障碍，时有疼痛。优秀率和良好率为治疗总有效率。
统计学处理：数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理分析，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05时有统计学意义。
结 果
治疗后3个月，两组复位质量比较：复位前，观察组掌倾角20.1°±3.3°、尺偏角16.5°±4.1°，桡骨轴向缩短移位8.2±3.0mm；对照组掌倾角19.8°±3.4°、尺偏角16.1°±4.3°，桡骨轴向缩短移位8.4±3.2mm；差异无显著性（P＜0.05）。治疗3月后，观察组掌倾角7.8°±1.3°、尺偏角23.1°±5.5°，桡骨轴向缩短移位1.1±0.2mm；对照组掌倾角5.5°±1.4°、尺偏角20.1°±4.9°，桡骨轴向缩短移位2.0±0.3mm；各项指标比较，差异存在统计学意义（P＜0.05）。两组与治疗前比较，各项指标均明显好转（P＜0.01）。
两组治疗效果比较：对两组随访12～20个月，平均14.5±3.1个月。观察组优19例，良15例，中4例，差2例，优良率85.00%；对照组优12例，良8例，中15例，差5例，优良率50.00%；观察组优良率明显高于对照组（P＜0.01）。
讨 论
桡骨远端骨折系指发生于旋前方肌近侧缘以远部位的骨折，包含Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折，约占全身骨折的1/6［1］。骨折后，主要表现为腕部疼痛肿胀，尤其以掌屈活动受限为主。当骨折移位严重时，可出现餐叉状畸形，即腕部背侧隆起，掌侧突出；尺骨茎突轮廓消失，腕部增宽，手向桡侧移位等；尺骨下端突出，桡骨茎突上移达到或超过尺骨茎突水平。桡骨远端有压痛，可触及向桡背移位的骨折端。桡骨远端关节面是腕关节的重要组成部分，桡骨远端发生骨折后，如果不能恢复正常的关节面和干骺端力线，愈合后存在畸形，将影响关节的功能和关节疼痛，还可以出现肩肘关节僵直，主要由于骨折处理未能积极主动活动所致。Sudeck骨萎缩，或称反射感性骨萎缩，表现在腕及手指肿胀、僵硬、皮肤红而变薄、骨普遍萎缩，常由骨折后未能主动锻炼所致。
要提高桡骨远端骨折的疗效，关键在于提高骨折的稳定性，使骨折维持在一个稳定的位置上直到愈合；恢复腕关节功能的重要基础是骨性结构的解剖复位，包括桡骨的长度、桡骨关节面的完整性、桡骨掌倾角和尺偏角等［3，4］。桡骨远端骨折的传统治疗方法是闭合复位夹板外固定，该法对于简单、稳定的骨折及部分关节内骨折，效果尚可，但是对于存在有移位的骨折，治疗效果不理想，复位后再错位发生率高。我们采用切开复位“T”型钢板内固定治疗40例桡骨远端骨折，取得了满意的效果。如，治疗1年后，观察组治疗效果优良率高达85.00%，明显高于对照组的50.00%；正常时，桡骨远端的关节面掌倾角为10°～15°，尺偏角20°～25°，复位治疗后3个月，观察组掌倾角和尺偏角更符合解剖学关系。通过对本组治疗结果分析，发现切开复位“T”型钢板内固定治疗桡骨远端骨折具有以下优势：①切开复位，使复位更精确，必要时加用克氏针内固定，使复位达到解剖结构，有利于功能和力线的恢复。②早期适当的功能锻炼对手和腕关节的功能恢复至关重要，“T”型钢板内固定坚强，术后关节功能锻炼早，并对防止肌肉萎缩具有重要的意义。③手术操作简单，对骨膜血运的影响小，有利于骨折部位的血液供应。④“T”型钢板设计符合桡骨远端解剖，钢板切迹低，能与骨折端吻合密切，对软组织刺激小，对肌腱的活动影响小。在治疗过程中，切开的选择要根据骨折的类型，如引起畸形的力量为掌侧时，则采用背侧入路；当畸形的力量为背侧时，则取掌侧进路。掌、背侧入路放置内固定板钉后，都存在引起伸肌腱磨损或断裂的可能性，尤其是背侧入路更为显著，所以，目前多采用掌侧入路［5］。
综上所述，桡骨远端骨折手术切开“T”形钢板内固定治疗，更有利于解剖复位和应力的恢复，临床治疗效果确切，值得推广。
参考文献
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