重度有机磷农药中毒的临床分析及治疗关键
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【关键词】:有机磷农药;治疗关键
【中图分类号】R139+3【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 06-040-1
笔者在基层医院从事内科临床工作,有机磷农药中毒(AOPP)是农村常见急诊,其发病急骤,进展快,变化迅速,病死率高。死亡者大多为重度中毒者。故提高抢救有机磷农药重度中毒者的成功率具有重要意义。现就有关口服有机磷农药中毒的临床分析及治疗中的几个关键问题阐述如下:
1临床分析《实用内科学》将AOPP的临床表现分为3类症状:①毒蕈碱样作用:患者多汗、缩瞳、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、支气管平滑肌痉挛、支气管分泌物增多、心跳减慢。②烟碱样作用:肌张力增强、肌纤维震颤,肌束颤动,心率加快,甚至全身抽搐,可因呼吸肌麻痹而死亡。③中枢神经系统效应:头昏、头痛、眼花、软弱无力、意识模糊、甚至昏迷、抽搐,可因中枢性呼吸衰竭而死亡。[1]
死亡原因大多见于:①呼吸衰竭:AOPP导致的呼吸衰竭分中枢性和周围性。有机农药脂溶性大,易通过血脑屏障,引起脑水肿、脑损害,可直接抑制呼吸中枢,引起或加重中枢性呼吸衰竭。早期阿托品用量不足或减量过早过快,体内残毒吸收发生反跳,都是形成呼吸衰竭的原因。②窒息:中毒后因呕吐、抽搐而造成窒息死亡。③心脏损害:多数患者有心肌纤维断裂现象。加之中毒后乙酰胆碱(Ach)堆积发生中毒性心肌炎至心跳骤停。④肝肾损害:有机磷农药经消化道进入体内主要经肝脏代谢及经肝肠循环,造成肝脏的损害,甚至衰竭。毒物经肾脏排泄也会引起肾脏功能减退或衰竭,延长了毒物在体内的存留时间,加重了肝肾损害。
2治疗关键对重度中毒的治疗关键应注意毒物的清除及阿托品的合理应用上。
2.1清除毒物
①去除污染物:皮肤污染者,立即用肥皂清洗。眼部污染用生理盐水清洗。②洗胃:尽快彻底洗胃是抢救成功的重要前提。洗胃时必须遵循彻底、多次和阻止重吸收为原则。尽量使用洗胃机,应注意先抽净胃内容物后再反复灌洗。洗胃液用2%碳酸氢钠液,温度以30℃～38℃为宜(2%碳酸氢钠液一方面吸收后有利于纠正体内部分酸中毒,另一方面可降低农药毒性)。每次300～500ml,保持出入量平衡,总液体量在2万～3万ml左右。以洗出液无农药气味,颜色与灌入液一致为标准。对服药量大,治疗效果欠佳者,可停留胃管反复洗胃,每4小时再洗一次,可连续2～3天。胃管留置还可以为患者早期进行鼻饲营养,以增强体质。洗胃后从胃管灌入20%甘露醇25ml+活性炭30g+碘解磷定2g+阿托品5mg保留或者含思密达的泻剂导泻,是为了保护胃肠粘膜,减少残存的毒物和胃肠粘膜的接触,减少重吸收。
2.2阿托品的应用
阿托品仍是目前国内外救治有机磷农药中毒的传统方法,但其用法用量不易掌握,导致死亡率较高,故根据病情变化合理使用阿托品是抢救有机磷农药中毒的关键。
阿托品的应用原则:早期,快速足量,反复间断给药。
尽快达到阿托品化:①早期是指一旦诊断成立,就立即使用阿托品。切勿忙于洗胃忽视阿托品的使用。重度中毒的病人应在半小时内阿托品化,然后静脉维持,调整,以迅速控制毒蕈碱样症状及部分中枢神经症状;②足量是指药物剂量能迅速实现阿托品化而达到治疗作用,但又不会造成阿托品中毒;③反复用药:阿托品的生物半衰期短,注射后1～4分钟效应开始,8分钟内达到高峰,一小时开始消失,一般仅维持2～3个小时。为避免蓄积中毒,一般静脉注射时间间隔>15分钟。故应反复间断给药。
阿托品化的指标:①颜面潮红;②心率增快,尿潴留;③体温上升,但
2.3预防中间综合症(中间肌无力综合征IMS)及反跳的发生
IMS多发生在有机磷中毒后2～4天,神志清醒后。文献报道发生率约在7%左右。这是有机磷中毒经过救治在急性胆碱能危象消失后,继迟发型周围神经病变之前出现肌无力为突出表现的综合症。因其在发生时间上介于前两者之间,故命名为中间综合症。早期诉有胸闷,随后咳嗽,抬肢抬头无力,但感觉正常。数分钟至数小时即可出现呼吸渐停,紫绀昏迷。发生的原因多为中毒时未及时应用复能剂或用量不足再加上毒物清除不彻底片面强调大剂量阿托品的使用。一旦出现IMS,应及时给与气管插管,呼吸机辅助呼吸;联合抗生素应用,预防肺部感染,维持水电解质平衡,预防脑水肿,改善脑代谢。
反跳是有机磷农药中毒过程中严重的并发症,预后差,病死率高。主要由于洗胃不彻底,毒物继续在肠道吸收;乙酰胆碱积聚增多,忽视标本兼治的原则。阿托品减量过快,间隔时间过长。一旦发生反跳,应迅速重建阿托品化,阿托品用量较反跳前数倍至数十倍,以对抗体内更多的乙酰胆碱积聚。持续高浓度吸氧,纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡。
口服有机磷农药重度中毒病情凶险,变化快,病死率高,应加强生命监测。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学(第12版)上册[M].北京:人民卫生出版社,2005,5-801.