腰椎管狭窄症手术治疗
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[摘要] 目的 探讨腰椎管狭窄症的手术要点及后外侧融合、椎弓根内固定在腰椎管减压手术中的作用和意义。方法 腰椎管狭窄症患者39例,采用全椎板切除减压、后外侧植骨融合及椎弓根螺钉内固定治疗。结果 随访6-24个月,术后优良率82.1%,总改善率为83.3％，所有病例均未发生内固定松动、断裂。结论 腰椎管狭窄症在充分减压的基础上，行椎弓根钉内固定并后外侧融合，疗效满意,是一种安全、有效的手术方式。
[关键词] 椎弓根内固定； 腰椎管狭窄症； 脊柱融合术； 腰椎管减压术
[中图分类号] R274.34[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-027-01
腰椎管狭窄症是以脊柱退行性病变为主因的常见病症，减压手术作为有效的治疗手段广泛应用于临床。由于患者原有的腰椎结构的不稳定及减压手术造成的腰椎稳定性下降，在腰椎管狭窄症减压手术中，椎弓根内固定及后外侧融合技术被众多医生所采用。笔者自2007年-2009年，采用全椎板减压、椎弓根内固定及后外侧植骨治疗腰椎管狭窄症39例,疗效满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组39例，男16例，女23例；年龄30-72岁，平均54.4岁。其中腰椎管狭窄伴椎间盘突出症34例,伴滑脱14例。间歇性跛行者32例;直腿抬高及加强试验阳性20例;单侧下肢症状24例,双侧14例,下肢皮肤痛触觉减退者27例，肌力下降者21例。全部病例均行腰椎正侧位、过伸过屈位X线平片和MRI或CT检查。所有病例均提示有不同程度的关节突内聚、椎板增厚、黄韧带肥厚、椎间盘突出等腰椎管狭窄征象。病例纳入标准:1）持续或反复发作性腰腿痛、间歇性跛行，严重影响日常生活，非手术治疗6个月以上无效者;2）临床出现神经根压迫症状和体征，进行性神经功能障碍加重者，CT，MRI等检查发现有明显腰椎间盘、椎间关节等退变，并排除其它疾病;3）X线表现:a、椎间隙明显狭窄；b、腰椎序列异常或动力位片示:椎体滑移>3mm，和/或椎体在屈伸过程中旋转活动度增大，L5-S1节段>20度，其上节段>15度；4）出现低位骶神经受损症状,如会麻木或大小便障碍；5）有术前、术后影像学资料者。排除标准:①邻近手术部位的活动性感染;②明显的骨质疏松或其他原因的骨丢失;③严重肥胖;④真性腰椎滑脱；⑤椎间隙有显著的终板硬化;6）有精神障碍或其它较严重的内科疾病的患者;7）不同意临床治疗及观察者。
1.2 手术方法 全麻气管插管,俯卧位。常规留置导尿管，双侧髂骨前部垫高，使腹部相对悬空，避免受压，降低腹腔内压，减少硬膜外静脉丛充血，以减少术中出血。取以病变节段为中心的脊柱后正中入路，显露相应节段的椎板、小关节和横突，电刀切除横突骨膜，用咬骨钳咬平小关节,打磨关节突、腰椎峡部外缘及横突,制备植骨床;在相应节段打入椎弓根螺钉,C型臂X线机透视确认无误后行全椎板、侧隐窝及神经根管减压，椎间盘突出者行脱出随核摘除，其后安装内固定器连接棒及横梁,确定内固定稳定;将切除的棘突、椎板骨修剪成骨颗粒,平均每节段单侧应用约5mm3,植于双侧植骨床上并压实，明胶海绵覆盖暴露的硬膜囊及神经根。常规放置伤口引流管,严密缝合伤口。融合节段:L4-5 18例,L5-S12例;多个节段L3-57例;L4-S18例;L3-S13例;L2-51例。
1.3 术后处理 常规应用甘露醇及β-七叶皂苷钠等脱水剂3～5 d,减轻神经的水肿。卧硬板床,床上行主被动功能锻炼。引流管少于50 ml/24 h后拔除,卧床6～8周后带腰围保护下床活动,术后3～6个月后恢复正常工作和生活。
1.4 统计学分析 采用SPSS 11.5统计软件进行分析。
2 结果 39例术后随访6-24个月，平均12.5个月，患者症状改善，疗效根据评分标准为[1]：优24例；良8例；可7例。根据JOA腰椎疾患疗效评分系统对本组患者进行评定，总改善率为83.3％，详见表1。本组未发生内植入物植入不当而二次手术病例。
表139例手术前后的JOA评分
采用SPSS11.5电脑统计软件进行分析,结果显示:术后与术前评分比较P
3 讨论
3.1 腰椎管狭窄症的成因、临床特点及手术要点 腰椎管狭窄症源于腰椎管的结构性改变,任何导致腰椎管容积减小的结构性变化,均可能使硬膜囊受压,出现马尾神经及相应的神经根症状.椎管狭窄的初始原因多为相应节段的椎间盘退变,形成前方压迫,同时由于继发的椎间隙变窄、椎间关节失稳，产生一系列病理改变，相邻椎体前后缘骨质增生，后部小关节失稳导致小关节突尤其是上关节突的增生和内聚，黄韧带皱褶，椎板向后重叠，致使椎管侧方及后方形成压迫。临床上具有：①发病慢，病程长，多见于中老年;②常伴有间歇性跛行;③症状多，体征少(腰部体征不明显、直腿抬高试验常为阴性)，无明显神经根定位体征。本组病人就诊时平均12.5个月，因病史较长，直腿抬高及加强试验阳性20例，下肢皮肤痛触觉减退者27例，与上述特点不符。因此，症状多、体征少特点主要表现在发病早期，随着侧隐窝和神经根管狭窄的不断加重，对相应神经根的卡压也逐渐加重并最终导致神经根变性,出现一系列神经定位体征。故此体征应成为临床诊断的有力依据而不是疑点。手术一定要做到充分减压，减压彻底与否是影响疗效的主要原因。Guigui研究发现手术失败病例中，56%是因为减压不充分造成的[2]，手术应针对椎间盘、增生的黄韧带及小关节引起的中央管、侧隐窝及神经根管进行逐步减压。术中根据硬膜囊搏动及神经根的活动度，明确判断减压是否充分。但要防止减压后不稳或未达到受压部位的充分减压。[3]
3.2 内固定的作用和意义 充分减压，广泛的椎板、棘间韧带和小关节突等的切除可引起或加重腰椎不稳，造成术后顽固性腰痛[4]。当椎板全切且双侧关节突破坏明显时，重建脊柱稳定性是必须的。随着随访时间的延长,单纯全椎板切除减压术疗效逐渐下降,其中重要原因就是腰椎稳定性受到破坏。椎弓根内固定技术及椎间融合技术的应用,在很大程度上为腰椎管狭窄症彻底减压提供了可靠的技术支持[5]。徐宏光等[6]认为,减压和脊柱固定可改善腰椎管狭窄伴不稳定性腰椎退变性滑脱患者的临床症状,内固定的应用可复位滑脱的椎体,并恢复脊柱的生理弯曲。从本组病例术中观察到，腰椎越不稳定的病例，黄韧带及小关节的增生越严重。我们认为腰椎管狭窄症的成因在很大程度上与脊柱的稳定性有关。可以推断腰椎不稳和退变是腰椎管狭窄症的重要基础。Hitchon[7]认为，附加椎弓根螺钉固定可对脊柱提供较强的刚度，明显增加融合率，并可减少制动时间，避免了长期卧床并发症，对老年患者尤为实用。由于侧隐窝及神经根管狭窄，减压范围必须超过椎间关节内侧1/3的病例，通过后路椎弓根内固定使减压手术带来的不稳定获得后方稳定的代偿作用。内固定还可以使摘除椎间盘后的相关间隙的高度得到维持，并减少残余或进一步变性的组织向椎管内脱移。为了提高融合率，术中要认真处理植骨床，植骨量要充足，将切除的椎板、关节突骨质修剪成颗粒状后置于关节突外侧和横突背侧.当腰椎减压实行内固定和植骨时，应注意相邻节段的稳定性。有报导，不稳定节段固定术后，相邻节段不稳定的发生率可达24.6%。老年患者发生率更高，达36.7%[8]。因此，在手术实行三步法彻底减压的同时，应注意责任狭窄区的确认和此区域的充分减压，避免多节段、大面积、非责任区的减压手术。大量的影像学和临床手术观察报导，腰椎管狭窄症病变总是分布在椎间盘-黄韧带-椎间关节水平，此区域也是脊柱活动区和不稳定区[9]。因而手术应重点对此区域进行探查和减压。本组病例多为中老年患者，术前腰椎滑脱14例，近80%的病例伴有椎间关节增生。因此，可以认为本组病例大部分存在减压前或减压后的不稳定因素，手术减压和植骨固定对于减轻患者的症状具有同样的意义。本组全部病例均采用全椎板减压,不但减压彻底,而且经固定术后稳定,取得优良结果。
3.3 术后康复及调理 腰椎管狭窄症手术的目的并不是治愈,也不是治疗腰背痛,而是改善腿痛、间歇性跛行、神经功能缺失等压迫症状,尽量恢复原有的生活方式。通过手术固定可以起到短期稳定的目的，植骨融合可以增加远期稳定的作用。对于减压固定术后病人的康复应进行综合评价，进而制定病人的功能锻炼计划，渡过术后危险期，安全进入术后康复和骨质融合期。鉴于上述情况，本组病例2周内主要是进行床上功能训练，以防止硬膜粘连及加强神经根活动度。2周后视情况开始行走练习。通过这些方法，可以起到稳定腰椎，减少术后并发症提高远期疗效的目的。很多学者认为手术治疗腰椎管狭窄症可以取得良好的治疗效果和预后，本组的资料也支持了这个观点。
参考文献
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