破格救心汤联合床旁血液净化治疗心源性休克1例分析

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【摘要】 通过对1例急性大面积心肌梗死后出现心源性休克病例分析， 总结出破格救心汤以及持续床旁血液净化在救治心源性休克方面的成功经验， 为临床治疗探索一种方法。

【关键词】 破格求心汤；床旁血液净化；心源性休克

心肌梗死心源性休克是急性心肌梗死所致心力衰竭导致终末器官低灌注状态， 临床主要表现为患者四肢末端冷， 小便量少， 和（或）神志的改变。临床表现或近期预后取决于血流动力学异常的程度[1]。

1 病例报告

患者男， 54岁， 因“间断烦渴、多饮、多尿、多食10年， 加重伴视物模糊15 d”， 于2014年1月2日因“2型糖尿病、糖尿病肾病”收入本院糖尿病科， 入院查体、血常规及生化检查均未见特殊。于2014年1月10日因“发作性心前区闷痛1 d， 加重不能平卧2 h”转入本院ICU， 转入后查体：神志清楚， 烦躁， 呼吸急促， 咳嗽， 咯吐淡红色泡沫痰， 强迫坐位， 双肺均可闻及大量湿性音及哮鸣音、腹部胀满， 恶心无呕吐。双下肢无明显水肿。生化示：尿素：16 mmol/L， 肌酐155 umol/L， 乳酸脱氢酶4293 μ/L， 肌酸激酶>2000 μ/L， CK同工酶122 μ/L， 肌钙蛋白>16 ng/ml， 肌红蛋白56.35 ng/ml。心电图示：①急性广泛前壁心肌梗死。②急性下壁心肌梗死。③急性后壁心肌梗死。

2 治疗方案

①抗凝抗血小板聚集（拜阿司匹林， 波立维， 替罗非班、低分子肝素）。②降脂稳定斑块：立普妥40 mg， q.d.。③纠正心力衰竭：拖拉塞米20 mg， q.8.h.， 硝酸甘油， 硝普钠及多巴酚丁胺持续泵入。④维持水电解质平衡及出入量平衡。⑤急性左室心力衰竭纠正：使用吗啡。

3 变证

患者心力衰竭持续未缓解， 并进行性加重， 端坐呼吸， 咯吐大量粉红色泡沫痰， 晚夜间持续不能入寐， 吗啡针间断使用缓解时间短。2014年1月13日10：55患者突然出现呼吸心跳停止。血压测不出。立即行气管插管， 连接呼吸机辅助呼吸， 心肺复苏。于11：20心率恢复， 血压维持在107/70 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。于11：50开始进行床旁持续血液净化治疗。

4 调整治疗方案

①间断床旁血液净化， 维持负平衡500 ml以上。②呼吸机辅助呼吸。③营养支持治疗。④维持血液动力学稳定。⑤中药破格救心汤小量频服， 50 ml， q.2.h.。

5 临床疗效

2014年1月18日12：00脱机成功。2014年2月2日转心病科继续治疗。2014年2月7日好转出院。

6 小结

心源性休克是急性心肌梗死后泵衰竭的严重临床表现， 也是急性冠脉综合征的主要死亡原因， 据报道：急性ST段抬高性心肌梗死心源性休克发病率为5%～8%， 非ST段抬高性心肌梗死心源性休克发病率为2.5%， 其中半数以上发生在心肌梗死后48 h之内， 急性心肌梗死并发心源性休克的患者行血运重建治疗， 可以提高生存率， 但是仍有半数以上的患者在1个月内死亡， 不可逆的泵衰竭和重要器官的灌注减少是高死亡率的重要原因[2]。

破格救心汤取自《李可老中医极危重症疑难病经验专辑》， 创始于60年代初期， 经过40年的临证实践， 逐渐定型。本方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤， 破格重用附子、山萸肉加麝香而成。李可老中医认为附子为强心主将， 附子毒性的主要成分为乌头碱， 而采用久煎的方法可以使乌头碱转换为乌头次碱， 从而极大的削弱了附子的毒性而只留其强心作用。另外炙甘草也可以减少附子之毒， 蜜炙之后， 又具有扶正的作用（现代药理实验研究， 炙甘草有类激素样作用， 而无激素之弊）。破格重用附子、山萸肉之后， 使本方发生了质变。龙骨、牡蛎、磁石的加入， 更使本方具备了扶正固脱， 活血化瘀， 开窍醒脑， 复苏高级神经功能， 从而救治呼吸循环衰竭， 纠正全身衰竭状态， 确有起死回生的神奇功效。而连续血液净化能连续、缓慢、等渗性清除机体内的水和溶质， 减少心脏前负荷， 减少左心室舒张末期容积， 增加射血分数， 从而纠正电解质紊乱， 减少神经激素的分泌， 改善机体内环境从而改善心功能反应。③有报道[3]称对药物联合治疗疗效较差的顽固性心力衰竭可以联合使用连续血液净化治疗， 清除水分， 有效地维持机体内环境的平衡， 起到不可替代的作用。此患者在大面积心肌梗死后出现心源性休克， 顽固性心力衰竭难以纠正， 以至于在心力衰竭后的第3天出现呼吸心跳停止， 心肺复苏后对心脏是二重打击， 此时中药破格救心汤回阳救逆之功效与床旁血液净化治疗联合使用维持水电解质平衡以及减少心脏负荷一攻一守， 起到了最终决定性的胜利。

参考文献

[1] Reynolds Hr， Hochman Js. Csrdiogenic shock：current concepts and improving outcomes .Circulation， 2008， 117（5）：686-697.

[2] Fox KA， Anderson， FAJr， et al. Zntervention in acute coronary syndromes：do patients undergo intervention on the basis of their risk charccrerist. The global Registry of Acute coronary Events （gracre） Heart， 2007，93（2）：182.

[3] 钱家麟， 严玉澄.充血性心力衰竭中血液净化技术的应用.内科急危重症杂志， 2005， 11（6）：25.

[收稿日期：2014-06-06]