ICU院内感染的危险因素与控制对策
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[中图分类号]R197.3 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-173-02
ICU是危重病人集中监护和治疗的场所。由于其收治病人的特殊性，成为院内感染的高危科室。而院内感染不仅会引起病情恶化，延长病人住院时间，还会造成医疗费用的巨大浪费，甚至直接影响病人的救治成功率。因此控制和预防ICU院内感染的发生具有十分重要的意义。现将ICU院内感染的危险因素与控制对策总结如下。
1 ICU院内感染的危险因素
1.1病人的自身特点
包括：①老年病人多。②病情严重且复杂。③器官移植术后免疫抑制剂的应用及抗肿瘤药物的应用，使机体免疫力低下、易感性增强，难以控制，使ICU的病人成为院内感染的高危人群。
1.2 环境的特殊性
包括：①ICU危重病人多、空间狭小共居一室。②仪器密集。③医务人员操作多、人员流量大。④尘土、病人分泌物和排泄物污染空气、物表、地面，尤其是空气更易受污染，病室空气中微生物含量高峰为城建护理时和上午11~12时。
1.3各种侵入性操作较多
包括：①人工气道和机械通气。这是造成肺部感染的主要原因。现人工气道的建立是上呼吸道的屏障作用消失，局部留有创伤，频繁的吸痰又增加了导管对气管的刺激和损伤，这些都为细菌的侵入打开了门户。另外，建立人工气道的危重病人吞咽和咳嗽反射减弱或消失，气囊上分泌物滞留，大量细菌繁殖并沿气囊下行引起下呼吸道感染。②留置尿管。院内感染中，尿路感染仅次于肺部感染，占据第二位，其中约有80%的感染与导尿有关。尿路感染的发生，与导尿的方法、尿管留置时间的长短、各种导尿用物（包括尿管及导尿器具、贮尿袋）的污染、导尿无菌技术的质量、病人的易感性及自身菌丛感染等因素有关。尿管留置时间越长，感染率越高。③另外，中心静脉与动脉插管、外周静脉置管、血液透析、完全胃肠外营养等介入操作及特种检查与治疗，都造成机体防御屏障的人为破坏，为病原微生物提供了入路与繁殖基地 ，从而引起菌血症、肺部感染等。病人皮肤表面的菌落是菌血症的最重要来源，插管部位是病原菌进入人体的最大入口，而导管接头则被认为是污染导管内面的起始部位。
1.4 完全胃肠外营养治疗引起菌群失调
完全胃肠外营养已成为许多危重病人的重要治疗手段，因正常胃肠道功能废弃，导致肠道内厌氧菌生长过度，有些病人应用后可引起肝功能异常，从而引起感染。
1.5 医务人员因素
包括：①医务人员感染监控的思想认识和消毒隔离制度执行的好坏直接关系到控制院内感染的质量问题。 ②工作人员的手是造成院内感染的主要传播途径，约占30%。有资料表明，医护人员的手在接触病人2~5 h后，仍可查出病原菌，因此医护人员的手不仅传播病原，还可成为病原传播储藏所。③医护人员的无菌观念不强，ICU病房工作繁重，抢救生命时需要快速，往往造成无菌操作不严格，为继发感染埋下隐患。
1.6 抗生素的不合理使用
如：①ICU病人使用抗生素的几率非常高。②预防性抗生素的应用比例高居榜首，不仅不降低死亡率，反而产生耐药细菌、增加医疗费用。③经验性抗生素的应用比例屈居第二，选药不当几率很高，不合理地应用抗生素的结果是使耐药菌株增加和机体内正常菌群失调，导致严重的二重感染。
1.7 医疗仪器消毒与灭菌不彻底
如：①ICU配备先进的仪器设备，材料特殊，无法彻底消毒。②长期存放使用，增加感染源和感染机会。
1.8消毒液应用不当
如：①消毒液浓度的有效性对消毒效果有直接关系。如果在使用时忽视消毒剂的有效浓度，就会降低消毒效果。②消毒液的应用不合理。如种类选择不当，浓度不合适，更换不及时，配制不准，消毒时间不足，忽视影响因素等。
2 院内感染的控制措施
2.1增强对院内感染的认识，明确各级人员职责
包括：①强化医务人员感染监控的思想认识，严格执行消毒隔离制度。②明确各级人员职责。③针对发现问题，组织全科人员讨论，制定预防控制措施并记录。
2.2严把洗手消毒手关
每项护理操作及各项诊查工作都是由医务人员的手去完成的，手是医院内感染的主要传染源。洗手是预防院内感染的措施中最简单而且有效的措施。①反复强化训练，提高每个人对洗手的思想认识。②在醒目处贴标识，认真学习正确的洗手六步法。③强调在接触病人前、后，无菌技术操作前、后，接触可能导致传染的物品（血液、体液）后，戴手套前和去除手套后，离开ICU室前、后，均要认真六步法洗手。④在每一床头配备快速擦手液，以提高工作效率。⑤使用手套可以使得手部污染降低71%，但手套并不能达到完全的隔离效果。可将戴手套与手消毒相结合，在接触不同病人之间必须更换手套，使用酒精擦手液进行手部消毒。
2.3强化无菌观念，规范技术操作
包括：①强化无菌观念意识，严格按照无菌操作规程操作。导尿和置管时严格无菌操作，保持导管入口处皮肤的无菌状态，在入口处皮肤涂以碘伏软膏，3M透明敷贴覆盖，每日更换。连接导管时，可用碘伏棉签或无菌湿润棉签擦拭接头，以降低感染率。每日早晚做好口腔和会护理。②尽量避免和减少侵入性操作，各种留置导管在病情允许的情况下，尽量早日拔除，缩短插管时间，减少感染机会。③规范技术操作，减少机械性损伤。尽量使用深静脉输液，减少周围静脉的损伤。吸痰时，必须用无菌吸痰管，戴无菌手套，动作轻柔，勿反复上下提插，防止损伤上呼吸道黏膜。鼻饲时，条件允许采取半卧位，以减少胃液反流，减少误吸的危险。
2.4加强环境管理，控制人员流动
包括：①保持病房环境宽敞、加强通风，一般每日通风2~3次，每次20~30 min。我院采用层流式通风，能够保证良好的无菌状态。在空气微生物含量高的高峰时段，尽量减少护理操作，尤其是侵入性操作。②控制室内人员流动，无关人员不得入内。各类人员入病室必须按规定着装，本科人员离开病区必须着外出服 。③不允许家属陪床，严格限制探视时间，每日上、下午各有5~10 min的探视时间，每次1~2人，控制不必要的人员流动。④医护人员不得在ICU内饮食和养花，以免造成环境污染。
2.5 加强消毒管理，做好常规工作
包括：①根据不同的物品，选择合理的消毒方法。②加强器具的消毒管理。气管内导管、吸氧管、简易呼吸面罩等器具使用一次性物品为宜。雾化吸入管道一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、呼吸机管道每日更换消毒一次，用毕终末消毒、干燥保存。螺纹管内的冷凝水应随时排净，严防回流到雾化罐内。雾化管内水的温度设定在50℃左右，以达到一定的灭菌作用。③做好地面、物表的清洁消毒。地面每日三拖，湿拖后及时干拖；物品表面每日消毒液擦拭2次；各类抹布分开使用一用一消毒；出入口置踏脚垫，每日刷洗喷洒消毒液；空气消毒机每日消毒2次，根据人员流动情况增加空气消毒机的消毒次数；着专用拖鞋上班，每周消毒1次。终末彻底消毒。④加强监控。每日、周、月监测落实到位。消毒剂每日监测，雾化管道、呼吸机管道等每周监测，空气、物体表面及医务人员的手每月监测。
2.6监测细菌耐药，合理使用抗生素
尽量控制预防性抗生素应用，正确选用经验性抗生素，及早使用针对性抗生素。根据临床情况，参考药敏结果，在有效的情况下，使用窄谱、常用、廉价的抗生素，以免产生各种抗生素的耐药菌株。
2.7增强机体免疫力
加强病人的营养支持，增强抵抗力。对清醒病人，指导其做肺功能训练，每小时做深呼吸3~5 min，每2小时叩背排痰一次，以预防肺部感染。
[参考文献]
[1]王改云，李长明，朱晓莺.谈如何诊治ICU肺部真菌感染[J].中国医药导报，2008，5（2）：58-59.
[2]张莉霞，翟秀玲，刘振华.综合管理在减少院内感染中的作用[J].中国医药导报，2006，3（22）：66.
(收稿日期：2008-08-07)