上消化道大出血患者的急救与护理

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【摘 要】通过探讨上消化道大出血的临床急救及护理，指导该疾病的临床急救，了解该疾病的护理进展，指导临床工作。

【关键词】上消化道大出血；急救；护理

急性上消化道出血是一种危及生命的紧急情况，死亡率在4%和14%之间。其中老年患者死亡率更高达60% ～65%【1】。一般是指各种病因引起的数小时内出血量超过1000ml以上的急性出血。临床表现为病人头晕、恶心、呕吐、大量柏油样便或血样便、血压下降等周围循环衰竭的征象，起病迅速，死亡率高。因此准确的抢救和细致有效的护理非常重要。现介绍如下：

1迅速明确病因及病史

迅速准确的判断出血部位，查找出血原因，积极治疗，对患者的预后有着重要的意义【2】。目前已知病因普遍认为有以下几点：

1.1消化性溃疡出血 占出血的15%--30%【3】

1.2食管胃底静脉曲张破裂出血 占出血者首位，为60%--75%【3】。

1.3门脉高压性胃病出血 ，占10%--20%【3】，出血量少。

1.4应激性溃疡出血占10%

1.5其它原因 肝硬化病人并发胃食管反流病亦可引起出血【4】

2正确估计出血量

一般认为有临床症状时已超过500ml出血，超过1000ml的失血常引起血压和脉搏的变化，超过2000ml的急性出血常表现为临床休克，病人烦躁不安、面色苍白、脉搏细速、出冷汗、烦躁.。

3快速有效的补液维持循环血量，纠正酸碱失衡。

3.1建立多条静脉通路 临床目前普遍采用中心静脉置管（cvp）、埋入静脉留置针，连接三通管可多条静脉通路补液。

3.2根据血压回升情况调整输液速度 在送血样本检验的同时，应根据医嘱补液；输血、输液速度开始要快，待血压回升后，根据中心静脉压和尿量来调节输液速度，除非病人有特定的合并症，输血只应该在他们的血红蛋白水平为≤70克/升时考虑【5】。

4药物应用

4.1人工合成生长抑素的应用 可减少内脏血流量、门脉主干血流量，降低门静脉压力，减少侧支循环血流量，促进凝血，尤以奥曲肽疗效显著。也有人用泮托拉唑联合生长抑素治疗急性上消化道出血，效果显著。【6】

4.2 血管升压素的应用 具有强烈的收缩内脏血管的作用，使门脉血流量减少，从而降低门脉压，有助于控制出血。常用的药物是垂体后叶素，可同时给予硝酸甘油制剂，硝酸甘油为血管扩张剂，不但可对抗血管升压素的外周血管收缩作用，而且有降低门静脉压力的作用。

4.3. H2受体阻滞剂

H2受体拮抗剂，其治疗的机制在于使胃内胃酸pH值持续维持在6以上，但对小动脉性出血疗效欠佳，故目前在临床上已较少使用【7】

4.4抗酸剂

近年研究表明，持续静脉滴注PPI 能显著降低24h 胃内酸度，使胃内pH 值维持在6.0以上，大大增强了止血效果，降低了再出血率和死亡率[8-10]

4.5 局部用药 去甲肾上腺素16mg加入500ml生理盐水，口服或灌注；凝血酶1000U冷盐水配置，禁用热水，以免使酶丧失活性；二者交替，根据病情决定间隔时间【11】；或0.008%的冷正肾盐水300ml，每30分钟口服50ml【12】。

5 其它方面

5.1 三腔气囊压迫止血应注意检测胃囊及食管囊压力，一般为胃囊5 kPa～6 kPa，食管囊3 kPa～4 kPa。三腔管放置时间不宜超过48 h。

5.2 内镜下止血

一般在出血24内进行，优点是能及时发现出血灶采取合适的止血措施，内镜治疗的效果取决于近期出血征象表现（SRH）。【13】

5.3 对于动脉性消化道出血，血管造影和介入治疗有着重要的诊断和治疗价值【14】

5.4 手术治疗 若病人条件允许，可行手术治疗【15】

5.5 中医中药止血 党参15 g，黄芪30 g，白术15 g，生地10 g，仙鹤草20 g，白及20 g，三七粉（冲服）4 g，乌贼骨15 g，黄芩10 g，生草5 g。对于急性出血期，加用黄连10 g，地榆炭30 g，丹皮10 g，煎水分次冷服，每天1 剂，服3 ～ 5 剂[16]

5.5 其他方法

内镜下硬化剂注射疗法；曲张静脉套扎术等。

6 护理

6.1 心理护理

医护人员首先要镇静，安慰患者及家属，指导患者缓慢深呼吸以放松，加强沟通。【17-18】各项操作前应使病人理解此操作的目的，消除紧张情绪。因为紧张会使曲静脉内压力增加，出血速度加快。

6.2 饮食护理

使病人了解禁食的意义。应注意以下几点：①出血时，严格禁食、禁水②出血停止后2d--3d可开始进食，先少量多次饮些糖盐水，然后进流质饮食，如米汤、藕粉等；③1 d～2 d后可食半流质，如面片汤、米粥、蛋羹等无渣、易消化吸收的食物；④3d～5 d后可开始进较软的饮食。切忌质硬、粗糙、易损伤食道和胃黏膜及血管的食物；⑤出血量较大的病人，容易发生营养不良，应积极纠正贫血和低蛋白血症。

6.3 严密观察病情

上消化道出血患者从脱离危险到疾病痊愈过程中，内科护理及观察是其诊断治疗的科学根据【19】密切观察有无再出血征象，如肠鸣音亢进等，监测病人血压、心率腹部体征脉搏，注意大便颜色及量。严格记录出入量，治疗过程中应注意支持和维护各重要器官的功能，防止多器官功能衰竭。

6.4愈后护理指导

患者出院后应嘱咐患者定期复查；饮食以清淡为主，按时服药；近期内不做剧烈运动【20】，以防止消化道再次出血。

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