一种简便有效的护理记录方法的探讨

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【摘要】 目的 探索一种简便有效的一般住院患者护理记录的方法。方法 2005年上海市闵行区吴汉泾医院采用“数字选项法”书写一般住院患者护理记录4325份，并从中随机抽取100份进行正确性、规范性、及时性和可认性四个方面的质量认定。同时，向五个病区60名护士进行这种记录法的规范性、正确性、简便性、省时、节力五个项目的问卷调查。结果 这种记录方法的质量平均分为98.5分，这种记录法简明、省时，得到一致好评。结论 采用“数字选项法”是目前护理人力与工作量严重脱节状态下一种较为行之有效的一般住院患者护理记录法。

【关键词】 一般住院患者；护理记录

2004年1月起，我们根据卫生部国家中医药管理局下发的2002年190号文件，关于《病历书写基本规范（试行）》的要求，“一般护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情的观察情况、护理措施和效果、护士签名等［1］。”简而言之，对每一位住院患者都必须做病情观察、护理措施和效果评价的全过程记录。工作量之大，是现行护士人力情况下难以完成的任务。针对这个情况，我们进行了“数字选项法”的探讨，认为“数字选项法”有明显优点，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2005年1～12月采用“数字选项法”，即其书写内容都在记录单上事先按序（病情、观察、护理）编号标明，记录时按需选号即可，共书写4325份。

1.2 方法 从4325份中随机抽取100份进行了正确性、规范性、及时性和可认性4个方面的质量认定。同时，向各病区60名护士进行这种记录法的规范性、正确性、简便性、省时、节力五个项目的问卷调查，获得以下结果。

2 结果

“数字选项法”的质量认定为98.5分。护士问卷调查中，“数字选项法”的“规范性、正确性”确认度为98%。在护士问卷调查中，这种记录法的“简明、省时、正确”确认度为100%。

3 讨论

3.1 记录的必要性 《医疗事故处理条例》规定“护理记录单”可作为病人有权复印的病历资料之一［2］。随着人们法制意识的增强，护理人员对患者的病情观察、护理措施和效果评价都应有一个客观的记录。这样做既是对患者负责，也是护理人员的自我保护。一旦发生医疗纠纷或医疗事故，都有依据可查，真实可靠，公正公平。

3.2 任务的艰巨性 由于目前医院的护士人力普遍严重不足，护理业务的拓展以及非护理性事务增加，导致护士超负荷工作［3］。护士们常忙于完成各种治疗、护理、健康教育等工作，实在抽不出较多的时间来完成全体一般住院患者所有的病情观察、护理措施及效果的记录，如此大的工作量，这对护士们来说确实非常艰巨。

3.3 “数字选项法”的优点 笔者认为“数字选项法”既正确、规范、简明、易认，又简便、省时、省力。同时，还因选项内容就在记录单上，起到了很好的提示作用，避免了因忙而疏漏某些护理工作内容。此法受到护士们的普遍赞成、欢迎和上级领导的认可，起到了把时间还给护士，把护士还给病人的作用。护士们可有较多的时间为病人提供更多更好的服务。笔者认为“数字选项法”不失为目前一种较简便的一般患者护理记录法。

3.4 严格执行《病历书写基本规范》 “数字选项法”不重复患者生命体征、出入量等项目的常规具体记录，“数字选项法”中被选到的项目是一种简单有效的提要记录。此法能够按照《病历书写基本规范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整地反映一般患者住院期间护理过程的客观情况［1］。

3.5 “数字选项法”符合医疗改革的需要 目前，随着医疗改革的不断深入，护士职业的地位导致其工作强度与报酬严重脱节，造成护士招聘缺员，而护士流失现象日趋严重，护士人力普遍严重不足，已较难保证很好的护理质量。鉴于此情，在不影响现有护理质量的前提下，便捷护理措施、减轻护士劳动强度显得非常必要和迫切。

4 结论

对每一位住院患者都必须做病情观察、护理措施和效果评价的全过程记录。鉴于工作量之大，实在是现行护士人力难以完成的任务。笔者认为采用“数字选项法”是目前护理人力不足与工作量严重脱节状态下一种较为行之有效的一般患者护理记录法。

【参考文献】

1 病历书写基本规范（试行）.北京：卫生部、国家中医药管理局文件（卫医发［2002］190号），2002，4，12.

2 医疗事故处理条例.北京：2002年351号国务院令.

3 王岭梅.护理记录书写规范的探讨.上海护理杂志，2005，5（1）：64.