老人胸口痛,并非都要做“造影”
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生活实例
张老伯今年60岁，患高血压多年，一直服用降压药，血压控制得不错。近一周来，他一直觉得胸口隐隐作痛，休息时也痛。服用保心丸以后，胸痛稍有缓解。家人得知后，连忙陪张老伯去医院就诊，心电图检查提示存在心肌缺血。医生怀疑张老伯患有冠心病，建议其做一次冠状动脉造影。一听要做造影，张老伯顿时慌了神：做造影吧，既有创伤，也有风险；不做造影吧，又不放心，不知该如何是好……
医生的话：胸痛是临床上的常见症状。老年人常合并高血压、糖尿病等慢性病，当出现胸痛时，很容易将胸痛归因于心脏疾病。虽然老年人因冠心病导致胸痛的可能性明显大于年轻人，但实际上，胸痛可以由很多原因引起，即使需要做造影，也应当先做无创检查，在完成基本的诊断和鉴别诊断之后，才考虑造影的问题。
初判：胸痛大致分两类
胸痛主要由胸部疾病所致，常见的有心血管疾病、呼吸系统疾病、胸壁疾病、消化系统疾病等。此外，还有功能性或精神性胸痛等。不同疾病导致的胸痛性质及伴随症状，或多或少都具有其自身特点。
1. 心源性胸痛，如心绞痛、心包炎等。
胸痛是心血管疾病的常见症状之一。心绞痛的典型表现是劳力性胸骨后疼痛，常为压迫、发闷或紧缩感，一般在停止诱发症状的活动后即缓解。胸痛发作和缓解时的心电图变化非常有助于疾病的诊断。心肌梗死导致的胸痛更剧烈，病人伴有恐惧、濒死感。多发生于高龄，有高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、冠心病家族史的人群。通常，当患者具有冠心病的危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等），且具有典型心绞痛症状时，冠心病的可能性较大；如果没有明显的冠心病危险因素，胸痛也不典型，则冠心病的可能性不大。
心包炎的疼痛性质多为锐痛，一般持续数小时至数天，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸或变换而加重，前倾坐位可缓解。发病前有上呼吸道感染病史有助于诊断。
主动脉夹层的特征性症状是突发持续、剧烈、难以忍受的疼痛，多为刀割样、撕裂样，疼痛多位于胸骨区，可向肩部或后背部放射，多数患者有高血压病史。此外，心律失常、主动脉瓣病变和心肌病等，也可引起胸痛。
2. 非心源性胸痛，如呼吸系统疾病、胸壁疾病、消化系统疾病等。
肺炎引起胸痛常伴有畏寒、高热、咳嗽、咯痰、乏力、肌肉酸痛等症状。胸膜疾病导致的胸痛与呼吸有关，疼痛常在深吸气及咳嗽时加剧。肺癌导致的胸痛为持续性，常需要止痛药来减轻疼痛。自发性气胸因胸膜粘连处撕裂而产生突发胸痛，位置局限，呈针刺样，可于持重物、屏气、剧烈运动后诱发。最近，我科诊治了两名剧烈胸痛患者，当地诊断为冠心病，转入我科后，仅一张简单的胸片就确诊胸痛乃气胸所致。
胸壁疾病导致的胸痛常固定在病变部位，且有局部压痛。肋软骨炎引起的胸痛和有关，通常在第一、二肋软骨处可见单个或多个隆起，局部有压痛。肋间神经痛常累及1～2个肋间，多为持续性刺痛或灼痛，咳嗽、用力呼吸、身体转动可使疼痛加剧，并伴有局部压痛。带状疱疹导致的疼痛十分剧烈，皮肤表面可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布，疱疹一般不超过体表中线。皮肤炎症则局部可有红、肿、热、痛的表现。
食管疾病导致的胸痛局限于胸骨后，呈持续痛，吞咽食物时疼痛加重，伴吞咽困难。胃、十二指肠溃疡引起的胸痛多位于胸骨下端和左上腹部，疼痛呈节律性和周期性，伴随上腹饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。
检查：先简单后复杂
由于导致胸痛的原因很多，胸痛程度的个体差异较大，且胸痛与病情轻重程度不完全一致，故对于胸痛患者而言，应从病史出发，遵循先简单后复杂，先无创再有创，突况特殊对待的原则，一步步做检查。
需要注意的是，老年胸痛患者罹患心绞痛、心肌梗死、肺癌的可能性较大，且常合并多种慢性病，更应根据病史、体征、心电图、X线胸片、超声心动图等检查及实验室检查结果综合分析，才能对疾病状况作出全面评估，获得正确诊断，切忌盲目做“造影”。
当发生胸痛时，患者应及时去医院就诊，由医生初步判断胸痛是心源性的，还是非心源性的。若怀疑是心源性胸痛，患者首先需要做一次心电图检查。心电图是诊断心律失常的主要工具，对心肌梗死和心肌缺血的诊断也具有重要意义。
为获得更为全面的信息，患者通常还需做动态心电图检查、负荷心电图检查和超声心动图检查。动态心电图持续记录24小时内的心率和心律变化情况，能获得比常规心电图更多的信息在心律失常、心肌缺血的诊断方面有较大价值。负荷心电图可以发现患者在运动过程中出现的心电图ST段改变，或者发生典型心绞痛，对冠心病的诊断有较大价值。超声心动图可以观察心室腔的大小、心室壁厚度及活动度、心肌舒缩状态及各个瓣膜的形态、活动度，可对瓣膜病、心包疾病作出诊断，为冠心病的诊断提供重要信息。
经上述检查提示冠心病可能者，可以选择冠脉CT成像检查，该检查无创，在冠心病诊断中具有较高的特异性。
实验室检查是对上述检查方法的重要补充。血糖、血脂检查可以帮助了解是否存在冠心病的危险因素；检查血红蛋白和红细胞计数，可以帮助排除因贫血诱发的心绞痛；甲状腺功能检查可帮助排除因甲亢导致的心律失常；胸痛明显者，还须检查心肌生化标志物浓度，如心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶，并观察其动态变化，以帮助排除心肌梗死可能。
造影：适用于高度怀疑存在冠脉狭窄者
当完成了一系列无创检查，高度怀疑胸痛乃冠状动脉狭窄所致时，可以行冠脉造影检查。冠脉造影是确定是否存在冠状动脉狭窄性病变的“金标准”，可为冠心病患者接受药物治疗、介入治疗或者外科治疗提供可靠依据。
不过，冠脉造影是一项有创检查，具有一定风险且费用较高，应准确把握适应证。老年胸痛患者应首先通过病史、体检及无创检查逐步明确胸痛是否为心源性胸痛。如果不是心源性胸痛，则没有必要做冠脉造影。如果是心源性胸痛，则应首先排除非冠脉血管病变疾病，如严重贫血、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病等。即便是冠心病心绞痛患者，也应进行危险分层，症状不典型、危险因素较少的患者可选择无创、费用较低的冠脉CTA检查。只有症状典型、胸痛频繁发作、危险因素较多者，才需要做造影。