鼻内镜下切除垂体腺瘤术中脑脊液漏的分级及处理
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[摘要] 目的 介绍术中脑脊液漏的分级处理方法及带蒂鼻中隔黏膜瓣的使用。 方法 回顾性分析2012年4月～2015年8月首都医科大学附属北京天坛医院神经外科九病房完成内镜切除垂体腺瘤手术的492例患者的临床资料，内容包括肿瘤的病理亚型、术中鞍膈破损情况、术中的修补方法、术后脑脊液漏、术后感染等并发症，所有患者均予3个月的严格随访。 结果 本组86例患者发生术中脑脊液漏，其中Ⅰ级30例，Ⅱ级25例，Ⅲ级31例。术后脑脊液漏6例，分布在各个级别的患者中，3例经腰穿置管后漏液控制，3例再次手术修补。术后感染7例，均经抗炎治疗后好转。出院患者随访无脑脊液漏发生。 结论 根据鞍膈破损程度进行分级，采用不同的重建方式进行修补，可有效避免术后及远期脑脊液漏的发生。
[关键词] 鼻内镜；垂体腺瘤；脑脊液漏；分级；处理
[中图分类号] R736.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0056-03
[Abstract] Objective To introduce the classification and treatment of intraoperative cerebrospinal fluid leakage and the use of pedicled septal mucosal flap. Methods A total of 492 cases of endoscopic resection of pituitary adenoma in the Ward No.9 of the Department of Neurosurgery in Beijing Tiantan hospital， Capital Medical University from April 2012 to August 2015 were retrospectively analyzed. Statistics included the pathological subtypes of the tumor， intraoperative saddle diaphragm damage， intraoperative repair methods， postoperative cerebrospinal fluid leakage， postoperative infections and other complications. All patients were given strict follow-up for 3 months. Results In this group of 86 patients with intraoperative cerebrospinal fluid leakage， 30 cases were in grade Ⅰ， 25 cases were in grade Ⅱ and 31 cases were in grade Ⅲ. Postoperative cerebrospinal fluid leakage was in 6 cases， distributed in all grades of patients. The leakage was controlled by lumbar puncture tube in 3 cases， and 3 cases were given surgical repair once again. Postoperative infection was in 7 cases， which were improved all by anti-inflammatory treatment. No cerebrospinal fluid leakage occurred in discharged patients during follow-up visit. Conclusion According to the severity of saddle diaphragm damage， different reconstruction methods should be used for repair， which can effectively avoid postoperative and long-term cerebrospinal fluid leakage.
[Key words] Nasal endoscopy； Pituitary adenoma； Cerebrospinal fluid leakage； Classification； Treatment
垂体腺瘤是神经外科最常见的肿瘤之一，约占颅内肿瘤的10%。除泌乳素腺瘤首选药物治疗外，手术是治疗垂体腺瘤的第一选择。目前，随着内镜设备的不嘟步及医生经验的积累，鼻内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤已被广泛接受，手术的安全性、有效性均得到了业内一致认可。内镜下手术具有更开阔、直接的手术视野，最大程度的切除肿瘤的同时，也带来了鞍膈破损的更高危险。脑脊液漏是内镜切除垂体腺瘤的最常见术后并发症，是否存在术中脑脊液漏是术后脑脊液漏发生的唯一危险因素。术中可靠的修补鞍膈破损是防止术后脑脊液漏的有效方法，但各家报道术中修补鞍膈破损的方法不一。本文旨在介绍我院术中脑脊液漏的分级处理方法及带蒂鼻中隔黏膜瓣的使用情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年4月～2015年8月首都医科大学附属北京天坛医院神经外科九病房完成内镜切除垂体腺瘤手术的492例患者的临床资料。其中男216例，女276例，平均年龄45.1岁。内容包括肿瘤的病理亚型、术中鞍膈破损情况、术中的修补方法、术后脑脊液漏、术后感染等并发症。所有患者均予3个月的严格随访。
1.2 鞍膈破损的分级及修补方法
根据鞍膈破损情况分为四级，根据不同级别采取相应的术中修补方法。0级为术中未见明显鞍膈破损；Ⅰ级为鞍膈薄弱，有脑脊液渗出，但无明显鞍膈破损；Ⅱ 级为中等漏液，明确的鞍膈破损；Ⅲ 级为大的鞍膈破损，其中包括合并三室底开放的高流量漏。见表1。
根据鞍膈的分级采用相应的修补方式。0级患者采用人工材料重建鞍底，Ⅰ级患者取自体脂肪及人工硬膜重建鞍底，Ⅱ级患者重建方式与Ⅰ级相同，同时给予碘仿纱条的支撑。Ⅲ 级患者以多层次修补重建鞍底，并以碘仿纱条支撑，合并三室底开放的 Ⅲ 级高流量漏患者可靠颅底重建的同时术后行腰椎穿刺外引流。
1.3 鼻中隔黏膜瓣的制备
常规消毒铺巾后，肾上腺素棉条收缩鼻腔黏膜，根据术者习惯可选择移位或切除上鼻甲增加鼻腔暴露空间。黏膜瓣的制备范围可根据预估重建的需要而决定，其长度受限于鼻道长度，最长可达鼻中隔黏膜与鼻前庭交界处；其宽度可根据术者需要决定，常规选择以鼻中隔后动脉穿行区域黏膜为基底的扇形区域，上达鼻顶，下至鼻底，同时应避免损伤嗅丝穿行区域的黏膜。
2 结果
本组86例患者发生术中脑脊液漏，其中Ⅰ级30例，Ⅱ级25例，Ⅲ级31例。术后脑脊液漏6例，分布在各个级别的患者中，3例经腰穿置管后漏液控制，3例再次手术修补。术后感染7例，均经抗炎治疗后好转。出院患者随访无脑脊液漏发生。见表2。
3 讨论
脑脊液漏是内镜经鼻蝶入路切除垂体腺瘤的最常见并发症，而术中脑脊液漏是术后发生脑脊液漏的唯一危险因素。术中可靠的修补鞍膈破损、重建鞍底对于预防术后脑脊液漏有非常重要的意义。脑脊液漏的发生可能引起颅内感染等致命后果，可靠的颅底重建技术是保证患者良好预后的关键。国内外多位同行对垂体腺瘤切除术中鞍底重建进行过报道[1-7]。本文认为根据鞍膈破损程度进行分级，应采用不同的重建方式进行修补。
本组病例术中脑脊液漏的发生率为17.5%，为国内外报道的平均水平（15%～30%）[8，9]，而术后脑脊液漏的发生率为1.2%，相对于国际报道的0.5%～12%的术后鼻漏发生率[10-14]，为较低水平。不可否认的是，开展内镜经蝶手术早期，本研究曾经遇到过术后因脑脊液漏发生严重颅内感染、甚至死亡的病例。正是由于患者的不良预后，引起本研究对鞍底重建的高度重视，推动本研究不断改进方法，以提高修补的成功率。文献报道鞍底重建的方法不一，生物胶、人工硬膜、自体组织等均被报道用于修补鞍膈破损，有作者报道过鞍底硬膜缝合技术用以重建鞍底。无论技术如何变化，其核心即为有效封闭鞍底缺损，防止脑脊液外溢，促进局部伤口愈合。
Soudry 进行文献综述认为针对低流量漏及高流量漏采取不同的修补方式并不增加术后脑脊液漏的发生[15]，У俦侵懈麴つぐ甑氖褂锰岣吡寺底重建的成功率，能够明显减少术后脑脊液漏的发生[16]，但会带来患者鼻腔黏膜的损伤，引起鼻出血或迟发鼻腔狭窄等并发症[17]。对于Ⅰ级缺损及大部分Ⅱ级缺损，即使不使用带蒂鼻中隔黏膜瓣也能取得好的修补效果。分级修补能够保证术后较低的脑脊液漏发生率的同时，减少带蒂鼻中隔黏膜瓣的使用，尽量避免鼻腔黏膜的损伤，保护患者的鼻道功能。
对于Ⅲ级的鞍底缺损，本研究选择人工硬膜、自体筋膜、脂肪及带蒂鼻腔黏膜瓣多层修补的方式进行术后重建。人工硬膜有一定硬度，能够给予自体材料以支撑。自体筋膜韧性较好，覆盖人工硬膜并与周围硬膜接触。脂肪组织有较好的水密性，能够进一步防止脑脊液漏的发生，并可填充颅底缺损区域，减少死腔的形成。最外侧反转带蒂鼻黏膜瓣，为修补提供血运，促进伤口愈合。Zanation等[18]报道联合使用修补材料及带血运鼻黏膜瓣进行术中发现脑脊液漏的颅底重建，术后脑脊液漏的发生率为5.7%。Patel等[19]报道209例内镜手术术后脑脊液漏的发生率为0%。
本组6例术后脑脊液漏分布于术中各个级别的患者。必须引起足够重视的是，2 例 0 级的患者术后发生脑脊液漏，且均进行了再次手术修补。回顾其原因，2 例患者均为较大的垂体腺瘤，手术切除后鞍膈下降充分，鞍区死腔较大。而鞍区较大的死腔及较为薄弱的鞍膈结构容易造成术后脑脊液漏的发生[20]，所以术中进行大的垂体腺瘤重建时可选择跨级修补方式。
由于制备鼻中隔黏膜瓣需进入鞍底前进行，所以术前对于术中脑脊液漏发生的危险评估变得非常有意义。有文献报道生长激素腺瘤、侵袭性垂体腺瘤易发生术中脑脊液漏。国外学者统计发现肥胖患者因颅压相对较高而容易发生术中脑脊液漏。统计本组资料发现术中脑脊液漏仅与肿瘤大小及肿瘤质地相关（已接收）。但肿瘤质地很难通过术前影像判断得出结论，所以处理一些大垂体腺瘤时，应合适选择是否制备鼻中隔黏膜瓣。若发生 Ⅲ 级鞍膈破损，即使手术通道侧黏膜破坏，也应制备对侧鼻中隔黏膜瓣加以补救，保证修补的强度。
腰大池外引流在颅底重建中的使用始终是一个充满争议的话题，目前尚没有足够证据去证明其中利弊。本研究认为腰大池引流可能降低修补区域的脑脊液流量，对于三室开放的患者术后使用腰大池外引流可能有利于伤口愈合，但并不是所有术中脑脊液漏的患者均需给予术后腰大池引流。
应注意修补材料填充的强度，如果修补物填充过多，且碘仿纱条填塞过紧，会造成局部张力增高，对视神经、下丘脑形成压迫，造成永久功能障碍。判断填塞后局部张力是否过高的一个技巧是看填塞物是否有搏动，如果局部搏动消失，则提示填塞物过多，需重新调整。另外鼻中隔黏膜瓣使用时应软骨面贴敷缺损处，黏膜面有分泌功能，如果不恰当使用黏膜瓣，可能导致伤口不愈合。
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（收稿日期：2016-09-06）