保留喉功能喉部分切除术治疗喉癌的临床分析

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[中图分类号]R739.65　[文献标识码]B　[文章编号]1005－0019(2009)9－0046－02

[摘要]目的：探讨保留喉功能喉部分切除术治疗喉癌的临床疗效。方法：对28例喉癌患者行喉部分切除术及修复方法进行回顾性分析。28例患者术后均随访满一年以上，随访满三年以上者26例，随访满五年以上者21例。手术方法：行喉裂开声带切除2例，行喉垂直部分切除术21例，喉水平部分切除术及同侧选择性颈淋巴节清扫3例，喉次全切除术及同侧颈部改良根治性颈清扫2例。结果术后患者均获得了满意的吞咽及发音功能。胃管拔管率100％，气管套管拔管率92.8％，3年复发率10.71％，5年复发死亡率14.3％。结论采用保留喉功能的喉部分切除术，在彻底切除肿瘤，尽量保留正常组织，积极应用残余粘膜、肌筋膜瓣、带状肌瓣及颈前皮瓣修复喉结构，重建喉的呼吸、吞咽及发音功能，大大提高喉癌术后患者的生活质量。

[关键词]喉癌；喉部分切除术；喉功能重建术

喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，严重危害着人类健康。近十年来喉功能保全手术发展快速，各型部分喉切除术得到了广泛应用，由于术后喉结构和功能的重建是喉部分切除术的关键，而选择合理的术式和修复材料影响着患者的生活质量及生存率。为此我科自1994年起，开展保留喉功能喉部分切除术治疗喉癌的临床工作，对28例喉恶性肿瘤患者行各型喉部分切除术，同期进行喉缺损修复，重建喉功能，取得满意疗效。现报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料：本组28例患者中，男26例，女2例，年龄在47－71岁，病理诊断为鳞癌28例，其中高分化21例，中分化5例，低分化2例，声门区癌25例，声门上区3例。按UICC(1997)TNM分类标准：其中Tis 1例，T1N0M0 14例，T2N0M011例，T3N0M2 1例，T3N1M2 1例。

1.2　手术方式；喉部分切除术的手术方式，需根据病例的具体情况合理选择，其原则既要考虑肿瘤的部位及浸润范围，还要在彻底切除病变的基础上尽量保留及重建喉的吞咽、呼吸及发音功能，本组所有病例均于局麻下行低位气管切开，置入麻醉气管插管，全麻后除3例患者采用颈前垂直切口外，其余所有病例采用颈前弧行切口，病例中行喉裂开单纯声带切除2例，喉垂直部分切除术+喉结构修复21例，喉水平部分切除术及同侧选择性颈淋巴节清扫3例，喉次全切除术及同侧颈部改良根治性颈清扫2例。

1.3　喉结构修复与喉重建：根据术式、病变切除范围、患者年龄、全身情况等，主要采取了4种修复方法，(1)残余粘膜：本组病例使用了包括残余室带，喉室及杓会厌皱襞、喉前庭等处粘膜修复15例。(2)胸骨舌骨肌软骨膜瓣修复4例，(3)双蒂的胸骨舌骨肌肌筋膜瓣3例。(4)环状软骨一会厌吻合术修复喉腔6例。

2　结果

所有病例术后喉功能恢复良好，均有良好的呼吸、吞咽及发音功能。

2.1　吞咽功能：23例喉部分切除患者术后均在术后5－10拔除胃管，恢复经口进食、饮水功能，无明显呛咳及吞咽障碍，3例行水平部分喉切除术患者于术后2周拔除胃管，给糊状饮食经适应锻炼后无呛咳及吞咽障碍。2例喉次全切除术患者中1例形成咽瘘，带胃管30天经局部换药延期愈合。

2.2　呼吸功能：本组26例患者于术后一个月内拔除气管套管，无呼吸障碍，占92.8％；2例喉次全切除术及同侧颈部改良根治性颈清扫患者出现拔管困难，而带管出院，占7.2％，另有1例颈前纵行切口，垂直部分喉切除，采用带状肌筋膜瓣修复患者术后一年出现喉狭窄，致剧烈活动后呼吸困难，正常活动时无异常，考虑瘢痕挛缩所致，患者不愿接受治疗。未再予处理。

2.3　发音功能：所有病例术后发音功能较好，均能进行日常对话，其中对连贯清晰者为良好(17例)；发声粗糙沙哑者为中等(10例)；发音断续费力但尚能表达语意者为较差(1例)。

2.2　并发症、复发及死亡：本组2例患者术后轻微皮下气肿，三日后吸收，有1例发生咽瘘，颈部切口一期愈合26例，二期愈合2例，喉狭窄l例。28例患者均随访满一年以上，随访满三年以上者26例，随访率92.86％，随访满五年以上者21例，随访率75％。一年内无复发、转移病例，3年内复发3例，复发率10.71％，5年内复发4例，复发率14.3％，5年内复发死亡的术式分别为：行喉垂直部分切除术复发2例，喉水平部分切除术复发1例，喉次全切除术复发1例，4例患者均因局部复发而不愿接受再次治疗而死于局部复发及转移。

3　讨论

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病的确切病因尚不清楚，手术治疗是喉癌的主要治疗手段，过去多行喉全切除术，近十年来，随着喉外科的发展，以及人们对生活质量的高要求，各种喉部分切除术逐渐广泛的被应用于喉癌的治疗。喉癌在彻底切除的原则下将喉的正常部分保留下来，越来越受到学者、患者及家属的重视。由于保留喉功能喉部分切除术的关键是对残喉的结构修复和功能重建，主要是防止误吸提高发音质量，及建立呼吸通道，提高术后生活质量，甚至对生存率的提高有现实的意义，因此许多学者对应用各种自体材料对喉部分切除术后残喉的重建进行了大量研究，组织工程材料的研究目前也在进行修复材料的选择应该遵循如下原则：就近取材，组织易成活，方法简单，术后功能良好。为此我科采用以下四种组织就近进行修复，(1)残余粘膜：包括残余室带，喉室及杓会厌皱襞、喉前庭等处粘膜，对于早期的喉部分切除术后的患者，残余粘膜的修复更符合喉粘膜的生理特性，缺点是可用于修复的粘膜材料较少，有时我们仍需结合带状肌筋膜瓣拉入喉腔与修复的刨面吻合来解决这个问题；(2)胸骨舌骨肌软骨衣，采用胸骨舌骨肌软骨膜瓣修复喉腔具有可维持一定的肌张力，故在甲状软骨板缺损时起到支撑作用，缺点是肌瓣会发生一定程度的萎缩，从而影响发音，另外分离带状肌时应注意保护带状肌筋膜的完整性，防止带状肌，愈合时产生肉芽，导致喉狭窄影响呼吸及发音，我科手术后发声喉狭窄及发音较差的一例患者应属此原因所致；(3)双蒂的胸骨舌骨肌筋膜瓣，胸骨舌骨肌筋膜与喉在同一视野，取材方便供材丰富，筋膜代替粘膜能减少肉芽生长及感染等特点。(4)会厌下拉修复喉腔，因其软骨支架和粘膜内衬的双重特点，在残喉修复中起到良好的作用，张立强等在以会厌重建喉功能时还进行了改良，以提高发音质量减少误吸。本组病例3年及5年生存率分别达到89.29％和85.7％同李晓光报道的90％相似，高于债新明的87.1％和78.5％。与同期全喉切除术3年及5年生存率86.5％和73.2％无明显差异，说明经过整复恢复喉的全部或部分功能是完全可行的，其效果并不次于喉全切除。

由于人们对该病的重视以及先进的诊疗技术的不断出现，喉癌的早期诊断率在不断提高，为喉癌患者提供保留喉功能的