血管活性药物评分对体外膜式氧合辅助下婴幼儿患者急性肾损伤的预测作用

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[摘要] 目的 回顾婴幼儿患者在体外膜式氧合（ECMO）辅助下发生急性肾功能损伤（AKI）的情况，探索其相关预测因素。 方法 回顾性分析接受ECMO辅助的婴幼儿患者38例，收集一般临床资料，并对建立ECMO前、辅助循环开始后第1个24 h、以及第2个24 h所用的血管活性药物进行评分，采用Logistic回归筛选AKI的相关因素，并分析相关因素对患者预后的影响。 结果 辅助循环开始后第2个24 h血管活性药评分对急性肾功能损伤的发生有预测作用（P = 0.004），高分值患者发生该并发症的风险显著增高（OR = 93.3，95%CI：9.1～1021.2，P = 0.000），病死率也显著高于低分值患者（OR = 14.9，95%CI：2.6～84.1，P = 0.01）。 结论 血管活性药评分是婴幼儿患者在ECMO治疗中发生AKI的预测指标，ECMO辅助第2天血管活性药评分较高则预示患者预后不良。

[关键词] 婴幼儿患者；急性肾功能损伤；体外膜式氧合；血管活性药

[中图分类号] R692.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）06（c）-0079-03

体外膜式氧合（ECMO）治疗已经广泛应用于心脏外科术后顽固性心功能不全及呼吸功能不全患者的体外生命支持。随着时间的推移，这种挽救生命的治疗手段已经越来越成熟，救治的成功率也越来越高[1-4]。虽然接受ECMO辅助的婴幼儿患者生存率可达55%，但并发症仍然常见并严重影响患儿预后[5]，其中，急性肾功能损伤（AKI）在心脏术后的婴幼儿ECMO患者中尤为常见。在婴幼儿V-A ECMO中，AKI的发生率为4.9%[6]，并且已有众多研究表示，发生AKI的患者病死率超过60%[7]。

虽然长时间大量应用血管活性药已被发现是肾功能损害的危险因素，但ECMO治疗中，血管活性药通常会被停用或减至最小量，在这种情况下，会对婴幼儿患者肾功能产生影响的血管活性药使用剂量和维持天数的临界值尚不明了。本文回顾分析婴幼儿ECMO患者的临床资料，并探索与AKI相关的预测因素，并分析其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年9月～2012年9月阜外心血管病医院（以下简称“我院”）共有38例婴幼儿患者接受ECMO辅助治疗，平均年龄（13.8±11.9）个月，平均体重（8.1±2.7）kg，平均辅助时间（152.6±98.1）h，男22例，女16例。ECMO建立标准：术后无法脱离体外循环机辅助以及术后出现常规治疗无效的心源性休克及顽固性低氧血症。所有患儿均采用右房-主动脉插管，插管型号根据体重进行选择。ECMO辅助期间患儿均保持呼吸机通气及镇静状态。患儿无活动出血后给予肝素持续静脉泵入抗凝，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）50～70 s，活化凝血时间（ACT）140～180 s。调整系统流量及血管活性药量，维持患者有效组织灌注，保持足够的灌注压。当患者心功能及自身氧合功能改善后，逐渐减低辅助流量并脱离ECMO，部分患者家属要求放弃而停机；部分患者在脱离ECMO辅助后因血液动力学及并发症原因出现院内死亡，均视为ECMO病死率。

本研究中AKI的定义：根据2002年5月意大利举行的急性透析质量指南（ADQI）会议上RIFLE标准[8]，我们定义AKI为血浆肌酐水平与基础值相比上升2倍，或肾小球滤过率下降超过50%，尿量少于0.5 mL/（kg·h）持续超过12 h，并最终需要接受腹膜透析治疗。

本研究属于观察性研究，不改变现有任何治疗方案，并且所观察的指标均不涉及患者隐私，因此不需要取得患者知情同意权。

1.2 血管活性药

所有血管活性药及正性肌力药物均通过微量泵持续静脉泵入，药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农、及垂体后叶素。每小时记录1次药物用量。根据Gaies等[9]和Bellomo等[10]的研究，研究使用系数将所有血管活性药物进行整合，并给予相同的权重，以整合后的数值作为血管活性药评分（VIS）：血管活性药物及正性肌力药物评分=多巴胺[μg/（kg·min）]+多巴酚丁胺[μg/（kg·min）]+10×米力农[μg/（kg·min）]+100×肾上腺素[μg/（kg·min）]+100×去甲肾上腺素[μg/（kg·min）]+10 000×垂体后叶素[μg/（kg·min）]。该评分每小时计算1次，如果某评分数值大于当日24 h内其他评分，并能够保持3 h以上，则该评分则作为该24 h内的代表性评分。统计出ECMO辅助前24 h的代表性血管活性药评分[VIS（pre）]，ECMO辅助建立后第1个24 h血管活性药代表性评分[VIS（24）]，以及ECMO辅助第2个24 h内的血管活性药代表性评分[VIS（24～48）]。

1.3 分组方法

计算试验中受试者特征曲线（ROC）中的截断点（cut-off point）数值，并根据该数值将患者分为高VIS组（H组）和低VIS组（L组）。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 20.0进行统计学分析。连续变量以平均值±标准差（x±s）表示，非正态分布变量以中位数（上-下四分位数）标示。采用t检验或Mann-Whitney检验；分类变量以百分率表示，采用χ2检验。用Logistic回归筛选AKI相关因素，以Hosmer-Lemeshow检验评价模型拟合优度，以ROC曲线下面积（AUROC）评价预测效果，并通过ROC计算预测因素的预测临界值。

2 结果

共38例婴幼儿患者接受ECMO辅助治疗，整体病死率为60.5%。各因素与急性肾损伤的相关性见表1。溶血、VIS（pre）、VIS（24）、和VIS（24～48）与AKI相关，但最终仅有VIS（24～48）进入方程（P = 0.04），AUROC为0.93，Hosmer-Lemeshow检验P值为0.479。以血管活性药评分做ROC曲线，其中以VIS（24～48）有诊断意义（AUROC=0.93，P = 0.00）（图1、表2）。因此，根据Youden指数计算VIS（24～48）预测AKI的临界值（临界值=18.5），根据该临界值将患者分为两组：高VIS组（H组19例：ECMO第2天VIS≥18.5）和低VIS组（L组19例：ECMO第2天VIS

3 讨论

婴幼儿患者肾脏的特点大多表现为低灌注压和肾血管高阻力，在ECMO辅助期间，这种表现更为明显。高剂量的血管活性药和正性肌力药会进一步增加阻力，减少肾脏血流[11]。这些患儿对血管紧张素Ⅱ的敏感性要高于成人，因此，过高的血管活性药用量对肾脏微循环的损伤更大[12]。

在ECMO辅助期间，虽然已经尽量减少或停用血管活性药及正性肌力药，但对于某些病情危重的患儿，即使在ECMO辅助下仍然需要一定量的药物来维持重要的生命体征。因此，血管活性药和正性肌力药的使用在一定程度上还代表着患儿的病情和生命体征状态，大量药物的应用说明患儿病情危重，生命体征难以维系。在这种状态下，机体经过自身调节，增加肾血管阻力、减少肾脏血供以保证脑等重要脏器的灌注，因此AKI的发生率也会提高。药物的应用不仅仅是自身对AKI的发生起直接作用，也代表了患儿的病情状态，同时也预测了患者的预后情况。但目前尚无研究去探寻造成AKI或预测AKI及预后情况的药物用量临界值，对药物维持的时限也没有相关的研究。

本研究结果显示，当药物用量在ECMO辅助第2天时仍然维持较高水平（评分大于18.5）时，AKI的发生率明显增加，患者的病死率也显著提高。虽然溶血、VIS（pre）及VIS（24～48）均与AKI相关，但最终进入方程的仅有VIS（24～48），这也有可能是由于本研究样本数量较少，致使了某些有意义的指标没有被纳入。

本研究认为，在ECMO辅助期间，在患儿生命指征允许的条件下，应尽早降低血管活性药和正性肌力药物的应用，一方面使心脏得到充分的休息以便于尽快撤除ECMO，另一方面则是减少AKI并发症的发生，设法改善ECMO患者的预后。如果药物的用量受客观条件制约无法降低，则在一定程度上预示患者预后不良的情况，为临床工作者对病情的判断做出一定帮助。

综上所述，接受ECMO辅助治疗的婴幼儿患者如果在辅助的第2天仍然需要高剂量血管活性药及正性肌力药物维持，则患者在辅助期间发生急性肾功能损害的风险显著增加，并预示患者预后不良。

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（收稿日期：2013-05-20 本文编辑：张瑜杰）