无创与有创机械通气救治急性左心衰竭的比较研究

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【摘要】 目的 观察无创通气和有创机械通气治疗急性左心衰竭的疗效。方法 对65例急性肺水肿患者随机分成无创通气组(32例)和有创通气组(33例)，比较两组患者机械通气前后治疗效果。结果 两组患者经机械通气后呼吸困难均明显改善，心率、呼吸频率、氧分压、二氧化碳分压、中心静脉压及氧合指数等监护指标差异无统计学意义(P>0.05)。无创组和有创组的有效率分别为81.2%和84.8%，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 无创与有创机械通气治疗急性左心衰竭的疗效相似。根据病情选择合适的机械通气方式，是救治重症急性左心衰竭有效的方法。

【关键词】

急性左心衰；机械通气；无创通气；低氧血症

Comparison of non-invasive and invasive ventilation on acute left heart failure

LIANG Ru-xin，LIANG Hong-ming，LIAO Wei，et al.The Second Peoples Hospital of Gaozhou city, Maoming 525200,China

【Abstract】 Objective To evaluate the effects of non-invasive ventilation and invasive ventilation on acute left heart failure. Methods sixty-five patients were randomly divided into 2 groups according the methods of mechanical ventilation, non-invasive ventilation group (32 patients) and invasive ventilation group (33 patients).The treatment effect of 2 groups were compared. Results The symptom of Dyspnea in two groups were significantly improved after mechanical ventilation, but there were no statistically significant (P0.05). Conclusion The effects of non-invasive ventilation and invasive ventilation on acute left heart failure are similar, according to the condition of patients, choosing suitable mechanical ventilation is one of the effective and safe supplementary therapies in rescuing cases with acute left heart failure.

【Key words】

Acute left heart failure;Mechanical ventilation;Non-invasive pressure ventilation;Hyoxemia

急性左心衰竭是内科常见的急危重疾病之一。由于肺间质和肺泡水肿，常迅速导致出现呼吸衰竭，严重的低氧血症，如不及时抢救，病死率很高。应用传统的强心、利尿、扩血管等药物治疗效果欠佳。随着呼吸机的广泛应用，机械通气成为治疗急性肺水肿的重要手段。目前无创通气已广泛用于临床，被证实是治疗急性左心衰竭快速有效的方法，但无创通气选用不当可能延误有创通气时机，和有创通气的疗效比较研究较少。本研究旨在对两种通气方法的治疗效果进行对比，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照2010年我国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》的标准［1］，选择2009年8月至2010年9月入住我科符合入选标准的急性左心衰患者65例。各组患者心功能按NYHA分级均为Ⅳ级，在年龄、基础疾病、血气分析等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 机械通气指征

无创机械通气指征［2］：①中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/min；②动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾活动;③血气异常：pH值45 mm Hg，或氧合指数

有创机械通气指征［3］：①严重的心律失常;②动脉血气达到呼吸衰竭的标准：PaO250 mm Hg，

作者单位：525200广东省茂名高州市第二人民医院（梁儒信 梁宏明 廖伟）；湛江医学院附属医院（赖天文 黎东明）

出现明显的酸碱失衡；③伴有意识障碍；④呼吸道分泌物较多；⑤经常规药物(利尿剂、血管扩张药、正性肌力药或升压药物)治疗及无创机械通气30 min症状仍不能缓解。

1.3 治疗方法

两组患者均以吸氧，强心，利尿，扩血管，平喘及纠正酸碱平衡失调等治疗。无创机械通气采用美国伟康 SYNCHRONYS/T型呼吸机通气治疗，采用鼻 (面) 罩式，吸气压力(IPAP) 为 8 cm H2O~15 cm H2O，呼气压力(EPAP)4~6 cm H2O，氧流量为6~7 L/min。有创机械通气选用经口或鼻气管插管，再接纽邦150型呼吸机，选择定容控制通气A/C模式，呼吸频率18次/分，呼气末正压5 cm H2O~8 cm H2O，吸入氧浓度(FiO2)开始应用100%，尽快将血氧饱和度提高至90%以上，随后根据PaO2和SaO2调整，逐步减低氧浓度至50%以下。通气时间根据患者的病情而定。

1.4 观察指标

观察通气前后患者临床症状的变化，如咳粉红色泡沫痰、呼吸困难、肺部音等。采用多功能心电监护仪动态监测心率(HR)、呼吸频率(RR)和中心静脉压(CVP)，检测通气前及通气后血气分析。

1.5 疗效判断标准

显效：极度呼吸困难、紫绀、咳粉红色泡沫痰均显著减轻，两肺音减少到1/2肺影以下或消失；有效：上述临床症状和体征减轻，但两肺音在1/2肺以上；无效：未达有效标准或死亡［4］。

1.6 统计方法

采用随机对照设计，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，治疗前后及组间样本均数比较采用t检验，计数资料样本率的比较采用χ2检验及秩和检验。应用SPSS13.0统计软件处理，取P

2 结果

2.1 监护指标及血气指标比较

与治疗前比较，两组患者的HR、RR、血气分析指标(PaO2，PaCO2)及氧合指数改善明显，差异有统计学意义(P0.05)，见表2。

2.2 临床疗效比较

使用无创机械通气32例，其中6例应用无创机械通气30 min后效果差，其中2例不能配合面罩或鼻罩治疗，4例能配合但是无效，需要转为有创通气。有创机械通气组5例无效，其中2例经机械通气治疗，低氧血症虽已纠正，但因多脏器衰竭而死亡，2例因室性心律失常，1例因心源性休克。无创组和有创组的有效率分别为81.2%和84.8%，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

急性左心衰竭是内科临床急症之一，常可危及生命。由于肺间质和肺泡内的液体增多，组织间液压力增加，压迫肺泡，导致肺泡萎缩，水分进入肺泡，气体在肺泡内混合形成泡沫，严重影响气体交换，导致低氧血症［5］，因此，快速、有效地纠正低氧状态是抢救急性心源性肺水肿的关键之一。

机械通气分为无创通气和有创通气，是纠正缺氧的有效手段。在过去很长时间内，急性左心衰采用机械通气是禁忌的，主要理由是常规正压通气增加胸内压，加重心脏负担，心输出量减少，对各脏器的血液灌流因此减少。随着对机械通气血流动力学以及对左心衰竭病理生理的深入研究，机械通气在重症急性左心衰竭治疗中的价值得到了证实。机械通气改善急性左心衰竭机制主要有：①正压通气使肺泡内压升高，抑制液体由毛细血管向肺泡内渗漏，减轻肺及间质水肿。②机械通气可使气道压力和胸腔内压增加，降低了心室跨壁压，使静脉回心血量减少，在一定程度上降低了左心室前后负荷。③机械通气可减少呼吸肌做功，降低耗氧量［6］。

无创通气呼吸机一种是应用鼻罩或鼻面罩进行双向正压持续通气，吸气压力大于呼气压力，由于它是非侵入式通气，特别适用于神志清醒者，具有操作简单、副作用小、可减少有创通气相关的并发症等优点，容易为患者所接受。目前无创通气已广泛用于各型呼吸衰竭患者。有创机械通气是治疗危重呼吸衰竭的经典方式，能有效改善通气及气体交换功能，但由于气管插管跨越了咽喉部自然宿主的防御功能，易使细菌及分泌物进入气管，以及气管导管内细菌生物膜的形成，易发生呼吸机相关性肺炎，使治疗及撤机过程延迟，甚至造成呼吸机依赖。

从本研究发现，两种通气模式都能改善急性左心衰患者的临床症状，无创组和有创组的有效率分别为81.2%和84.8%，两者治疗急性左心衰竭疗效相当(P>0.05)。在使用无创通气的过程中发现，有6例患者因应用无创通气效果差需改用有创通气。原因可能是急性左心衰竭患者常有烦躁、不合作，在使用鼻(面)罩初期常有憋闷、心理恐惧等，从而导致治疗效果不佳。对于病情危重、神志不清、烦躁不安、痰多、严重不稳定心律失常及不能耐受无创通气者要果断使用有创通气。行有创机械通气的时机一定要掌握好，严密观察临床表现，监测生命体征、血分析气等指标，力争尽早脱机、拔管，避免呼吸机相关性肺炎的发生。

总之，无创与有创机械通气治疗急性左心衰竭的疗效相似。在临床中，要结合患者的病情选择合适的机械通气方式，是救治重症急性左心衰竭有效的方法。

参考文献

［1］ 中华医学会心血管病学分会.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38 (3)：195-198.

［2］ 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂,2009,32 (2)：86-8.

［3］ 张宗玉.机械通气治疗重症急性左心衰竭患者的临床疗效观察.临床医药实践, 2010, 19 (2)：143-145.

［4］ 张晓霞,张宇.经气管插管机械通气抢救急性左心衰竭并肺水肿的临床研究.实用心脑肺血管病杂志, 2010,18(10)：1407-1408.

［5］ 陆再英,钟南山,谢毅,等.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社, 2008：179-180.

［6］ 宋志芳.现代呼吸机治疗学.北京：人民军医出版社,2002：145-277.