超声引导臂丛上干单点注射复合颈浅丛阻滞在老年患者锁骨内固定手术中的应用
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摘要：目的 超声引导下行臂丛神经上干单点注射复合颈浅丛阻滞，观察其在老年患者锁骨内固定手术时的麻醉效果。方法 择期行锁骨内固定术的老年患者22例，超声实时引导下行臂丛神经上干单点注射复合颈浅丛阻滞，局麻药为0.4%罗哌卡因，其中臂丛上干20 ml，颈浅丛10 ml。观察麻醉效果（优、良、差），记录术中阿片类药物的使用以及并发症的发生。结果 22例患者均在神经阻滞下完成手术，麻醉效果优秀18例，良好4例。无阻滞失败、局麻药中毒、气胸等并发症发生。结论 超声引导下行臂丛神经上干单点注射复合颈浅丛阻滞，麻醉效果可靠，并发症较少，是老年患者锁骨内固定手术较为理想的麻醉方式。
关键词：锁骨骨折；超声引导；神经阻滞
中图分类号：R6143 文献标志码：A 文章编号：DOI
Ultrasound Guided Upper Trunk of Brachial Plexus Block and Superficial Cervical Plexus
Block for Clavicular Fracture in Older Patients
DONG Min， WU Wen-chun， CAO Ya-jun， DENG Xiao-zhen， LV Hong-wei
（Department of Anesthesia， Xiangyang Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Hubei University of Traditional Chinese Medicine， Xiangfan 441000，Hubei，China）
Abstract：Objective To evaluate the efficacy of ultrasound-guided combined upper trunk of brachial plexus and superficial cervical plexus block in older patients undergoing clavicle surgery.Methods Totall 22 ASA II～Ⅳ older patients were scheduled for clavicle surgery，injecte with 20 ml 0.4% ropivacaine at upper trunk of brachial plexus and 10 ml at superficial cervical plexus by ultrasound guid. Observed the effect（excellent， good and failure） and complications of block. Recorded the dosage of Fentanly during the operation. Results All 22 patients completed the operation by the nerve block. The effect of block is excellent in 18 cases and good in 4 cases.No complications such as vascular puncture，toxic reaction and pneumothorax oceurred. Conclusion It is reliable that block the upper trunk of brachial plexus and superficial cervical plexus by ultrasound-guid in older patients undergoing clavicle surgery.
Key words：Clavicular fracture； Ultrasound-guid； Nerve block
锁骨内固定是临床常见手术，多采用肌间沟臂丛阻滞或者颈丛阻滞的麻醉方式。由于手术区域受双重神经支配，单独的肌间沟或者颈丛阻滞常难以获得完善效果。另一方面传统解剖标志定位下的神经阻滞存在一定的失败率，容易出现血管损伤、局麻药中毒等并发症。超声引导可以对周围神经进行精确定位，实时监测局麻药扩散，提高了神经阻滞的成功率[1-3]。自2014年3月～12月期间，我院共有22例锁骨骨折的老年患者在超声引导下行臂丛神经上干单点注射复合颈浅丛阻滞，手术经过顺利，现将病例报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 经本院医学伦理委员会批准，家属或者患者签署知情同意书。择期行锁骨内固定手术的老年患者，性别不限，ASAⅡ～Ⅳ级，年龄65～92岁，体重指数18～30 kg/m2。所有患者合并有高血压病、冠心病、糖尿病、COPD等基础疾病，部分患者合并两种或者两种以上并存病。排除标准包括上肢感觉运动障碍、颈部畸形、近期使用镇痛药以及患者不能合作。最终22例患者纳入本研究。
1.2麻醉管理 所有患者均不使用术前药。常规开放静脉通路，监测无创血压（NIBP）、心率（HR）、心电图（ECG）以及血氧饱和度（SpO2）。鼻导管吸氧，流量2 L/min。给予芬太尼 0.5 μg/kg以及咪达唑仑 20 μg/kg适度镇静后行神经阻滞。
1.3超声引导神经阻滞的实施 患者采取侧卧位，患侧在上。对于颈短肥胖患者，颈部适度过伸，上肢自然伸直以暴露操作空间。常规消毒铺巾。采用Simens ACU 300 数字化超声诊断仪定位，线阵探头，频率4～12 MHz。在臂丛上干阻滞时，超声探头先放置于颈前区，获得颈总动脉以及颈内静脉图像后，将探头向外侧移动至前中斜角肌，臂丛神经表现为前中斜角肌间隙之间的圆形低回声区域，上干位于最上方。调整探头方向直至神经显示最为清晰。采用平面内穿刺技术。探头中点旁开0.5 cm 进针。操作过程中确保针尖清晰显示。当针尖紧贴上干上方后，回抽无血液，推注0.4% 罗哌卡因（瑞典AstraZeneca 公司，批号：201406，NAHH）20 ml，每5 ml 回抽一次。注药过程中适当微调针尖位置，使药液紧邻上干扩散。在颈浅丛阻滞时，超声探头放置于胸锁乳突肌中点后缘，采集到胸锁乳突肌图像，神经即位于其下方高回声结缔组织内，部分患者可在高回声区域内找到散在分布的低回声信号，注药后尤其明显，即为颈浅丛神经。采用平面内注药，注意进针时避开颈外静脉。回抽无血液后推注0.4% 罗哌卡因10 ml。
1.4观察指标 30 min后用针刺法测定阻滞范围。记录患者对麻醉效果的综合满意度评估：优：完全无痛，术中不需辅用镇静镇痛药，患者安静；良：手术野无痛，但术中牵拉锁骨时患者诉不适或感疼痛，需辅用镇静镇痛药；差：手术野部分痛，阻滞不全，除需辅用镇静镇痛药外，还需追加局麻药或改全麻[4]。记录有无膈神经阻滞、出血、霍纳氏综合征以及局麻药中毒等不良反应。
2 结果
22例患者均顺利完成手术，其中18例患者麻醉效果优，未追加任何药物成功完成手术；4例患者效果良好，少量分次追加芬太尼（10 μg/次，最多不超过3次）后手术完成。没有追加局麻药或者更改全麻的患者。未见血管损伤、局麻药中毒、气胸等并发症。有1 例患者在阻滞后40 min诉呼吸稍费力，SpO2未见明显异常，无声音嘶哑等表现，予密切观察，未行特殊处理，约2 h后好转。
3 讨论
锁骨区域同时接受臂丛和颈丛神经的双重支配，即锁骨皮肤的感觉支配主要来源于颈丛（C3-C4）的锁骨上神经，而锁骨深部肌肉则主要由臂丛上干支配（C5-C6）[5]。行单纯的臂丛或颈丛阻滞均不能获得满意效果。不少作者探索过联合使用肌间沟臂丛以及颈浅丛阻滞以期达到完善的麻醉[6-7]，但这类研究多采用传统的解剖定位方法，存在着刺破血管、局麻药中毒以及失败率高等风险[8-9]。超声引导下的臂丛上干阻滞可以精确定位神经，实时监测药物扩散，确保局麻药对神经的包绕，最大程度提高了阻滞的效果，避免了血管内注射等并发症的发生。
本研究超声选臂丛上干进行阻滞，主要的目标为手术区域，有效避免由于上中下三干同时阻滞后较长时间的上肢远端麻木无力，尽可能减轻患者术后的不适感。另一方面与C5神经根阻滞相比较，上干更加远离横突以及椎间孔，进一步减少了椎管内阻滞的风险[10-12]。
值得注意的是本组诉呼吸稍费力的老年患者，既往曾有COPD病史，呼吸储备能力较差。术中出现呼吸困难症状，后逐渐缓解，不能排除与膈神经阻滞有关。尽管注药时紧邻上干，但局麻药在随后的扩散过程中仍有可能导致类似膈神经阻滞以及喉返神经阻滞、霍纳氏综合征等并发症，提示我们临床工作中需要密切观察，出现并发症时积极处理，以提高麻醉安全。
老年患者往往合并有多种基础疾病，麻醉方式选择受限，应尽可能用简单有效的方法满足临床要求。超声引导的臂丛上干单点注药复合颈浅丛阻滞效果确切，并发症少，对生理功能影响小，是该类患者行锁骨内固定术较为理想的麻醉方式。另一方面，由于本研究病例数较少，涉及骨折部位均为锁骨中段以及远端，对于锁骨近端的骨折，此方法是否仍能满足手术需要，尚需进一步研究。
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