“心灵之窗”糖魔伤你没商量
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读者朋友们可能经常听说,糖尿病患者应该按常规要求定期作眼科检查,平时多吃对眼睛好的食物,常按摩可以保护视力的穴位……有些患者对此可能十分不解,为什么得的是内分泌疾病却要看眼科?糖尿病与眼睛到底有什么样的联系呢?
典型病例:老花眼突然“好”了!
马阿姨今年66岁,患糖尿病15年,一直戴老花眼镜维持视力,自认为是年纪大的原因,就没太在意。但是近两月看东西时而清晰(不需要戴老花镜能看清近物),时而又很模糊,她感到非常奇怪,于是到医院检查,结果被确诊为糖尿病视网膜病变。
马阿姨自从诊断糖尿病以来,断断续续地服用过二甲双胍、糖适平和很多种保健品,从未严格控制饮食,偶尔测一两次血糖,空腹血糖大都在9.6～10.4mmol/L之间,餐后2小时血糖一般都高于13.0mmol/L。确诊视网膜病变后,改用胰岛素治疗,并严格控制饮食,血糖控制还不错。但这几天因眼底出血(视网膜脱落)住进医院,加大胰岛素剂量,但手术之后仍然没能保住右眼(右眼失明)。
早期症状:多为屈光状态改变
正如上文提到的马阿姨,许多患者最早的眼部自觉症状多为屈光状态的改变。由于患者的血糖增高导致眼睛的房水渗透压降低,于是房水就渗入到晶状体,使晶状体变凸,导致屈光度增加,因此患者可能突然发生近视,或原有老花眼症状忽然减轻。当血糖降低后晶状体恢复原状,患者恢复原来的屈光状态,又需配戴老花镜阅读。这种短期内屈光度的迅速变化,是糖尿病引起屈光度改变的一个重要特征。
致盲罪魁:可怕的视网膜病变
微血管病变是糖尿病的慢性并发症之一,而视网膜病变是微血管病变的主要表现。在糖尿病眼部并发症中,糖尿病性视网膜病变最常见,且致盲率最高。国外有数据显示,在各类致盲疾病中,有15%～20%的人是由糖尿病性视网膜病变引起的。而病史的长短、血糖控制的程度直接影响糖尿病性视网膜病变的发生与发展。数据表明,糖尿病病程5年以内的患者,发生视网膜病变的几率为10%～15%;病程5～10年的患者,发生率增加到20%～30%;病程超过10年的患者,其发生率更高达50%;如果病程10～19年的患者,加上血糖控制不好,发生视网膜病变的几率超过65%;如果病程20～29年的患者,加之血糖控制不佳,那么,该患者发生视网膜病变的几率可达到100%。相反,如果糖尿病患者的血糖控制良好,眼底病变的发生率也会减半。
糖尿病视网膜病变可分为单纯型病变及增殖型病变,共分六个进展期。一期:视网膜有微动脉瘤或伴有小出血点;二期:视网膜有“黄白色”硬性渗出或伴有出血斑;三期:视网膜有白色“软性渗出”或伴有出血斑;四期:视网膜有新生的血管和(或)玻璃体出血;五期:视网膜有新生的血管和纤维增殖;六期:视网膜有新生的血管和纤维增生,并伴有视网膜脱离。多数糖尿病患者在视力正常时即已发生糖尿病性视网膜病变,在临床上常常有因体检查眼底发现糖尿病性视网膜病变而诊断糖尿病的患者。
眼并发症:不只是视网膜那点事儿
严重的糖尿病性视网膜病变使大面积区域视网膜毛细血管闭塞,产生新生血管因子,除使视网膜形成大量新生血管外,还可使虹膜上产生新生血管,即虹膜红变。继而因大量新生血管堵塞房角使房水外流受阻,患眼眼压升高发生新生血管性青光眼(属于难治性青光眼中的一类),而加快了患眼的失明,有些患者甚至在失明后,由于无法控制青光眼的眼压而被迫摘除患眼以减轻痛苦。
研究认为,由于血糖增加、晶状体的葡萄糖含量增加,致使醛糖还原酶活性增加,葡萄糖被转化成山梨醇,山梨醇在晶体内堆积,使其渗透压增加,晶体吸收水分,形成纤维肿胀和变性,最后产生浑浊,此称糖尿病性白内障。糖尿病性白内障可分为两大类:一种发生在年龄较大的患者,其症状与一般老年性白内障相似,但糖尿病性白内障发病率较健康老年人高,且发病年龄也较早。另一种典型的糖尿病性白内障较少见,发生在血糖没有很好控制的青少年糖尿病患者,其特点是发病迅速,发展快,可在数周或数月内发展到全浑浊。此类白内障治疗与老年性白内障相同,发展到一定程度后,在血糖得到控制时手术治疗。详见下文:
有些糖尿病患者可出现眼球运动神经麻痹,从而引起眼球运动障碍而致复视。较特殊的是糖尿病患者动眼神经麻痹时瞳孔常不受累,眼球运动一般可在1～2月或更长时间内恢复。有时糖尿病患者可伴发急性虹膜睫状体炎,多见于青少年糖尿病。此外糖尿病还可引起球结膜毛细血管扩张,角膜知觉减退等并发症。详见下文:
1.糖尿病性青光眼
又叫新生血管性青光眼。此病可有眼压升高,并可在虹膜周边出现花环状的新生血管网。由于血管壁很薄,常使眼部前房反复发生出血,且出血难于吸收。
2.糖尿病性白内障
包括真性糖尿病性白内障和糖尿病的老年性白内障。青少年糖尿病患者并发的白内障叫作真性糖尿病性白内障。临床上并不多见,通常是双眼发病,且病情发展迅速。这类病人的白内障可在数日内完全成熟。老年人患糖尿病后,会加重和加快其晶状体混浊的程度和速度,从而发生糖尿病的老年性白内障。
3.糖尿病性屈光改变
在糖尿病发病急骤或病情突然加重的情况下,由于血糖的增高,引起房水渗透压的减低,使患者突然发生近视。经过治疗后,病人的血糖显著降低时,又可出现远视。近视和远视又常常伴有散光,这都是由于病人眼部的屈光改变所造成的。屈光改变一般都是暂时性的,无需佩戴眼镜,待血糖得到满意的控制后,常可恢复到原来的屈光水平。此病的发病特点是发生快,恢复慢。
4.糖尿病性虹膜睫状炎
有些糖尿病患者特别是青少年糖尿病患者可发生眼痛、眼红、怕光流泪、视物模糊等急性虹膜睫状炎的症状。
5.糖尿病麻痹性斜视
有些糖尿病患者可出现视物成双(复视)、眼球运动受限、眩晕及步态不稳等麻痹性斜视症状。此病一旦发生,通常需要1～2个月、甚至更长一段时间方能恢复正常。
一探究竟:糖尿病眼病致盲的“真凶”
了解了糖尿病引起的众多眼部问题后,让我们来看看究竟是什么原因导致了糖尿病眼病的频繁发作?其实,糖尿病引起的眼睛问题还有很多,但是往往糖尿病患者并不重视,也不愿意去医院检查眼睛。甚至很多糖尿病患者没有想到病情的发展会影响到眼睛。
1.虽患糖尿病,却不积极治疗。
很多人是在体检时发现了自己得了糖尿病的,身体往往没有特别不适的症状,因此就没多加注意,既不吃药,也不控制饮食运动,而这恰恰是导致日后患上各种糖尿病并发症的“元凶”!因此,对于还没有发生糖尿病眼部病变的患者,应用适当的药物及控制饮食、运动等方法积极治疗糖尿病,预防并发症的发生。
糖尿病眼病与血糖关系非常密切,所以从确诊糖尿病那一天开始,就应严格按照要求控制血糖。现在很多研究证明,早期有效把血糖控制到正常,就可以大大减少糖尿病眼病的发生,或者延缓其发展。另外,糖尿病往往有合并症,比如说血压增高、血脂异常,它们对糖尿病眼部病变的发生和发展也起到重要作用,所以控制血糖和控制血压是两个关键。
2.嫌麻烦怕累,不愿去眼科长期随访。
还有一些患者朋友,说起糖尿病知识滔滔不绝:几个月查一次眼底,几个月做一次糖化血红蛋白,“门清儿”!可就是嫌麻烦怕费事,不愿按时去眼科做长期随访。其实,糖尿病性视网膜病变患者需长期随访,因为病变不是静止的而是进行性的。糖尿病视网膜病变早期,患者常无典型症状,单眼患病时常常不易察觉出来,因此糖尿病诊断确立后应在眼科医生处进行定期随诊。无糖尿病视网膜病变者随诊间隔时间可定为一年,出现视网膜病变者应缩短随诊间隔时间。
有人要问,治疗糖尿病眼部病变又没有什么特效药,就算查出来也没法治疗啊,这个问题提得很好,但如今临床实践证明,一些具有改善血液循环、防止血小板聚集作用的药物对糖尿病眼部病变已经具有一定的疗效。
3.只查视力,不愿意查眼底。
有的患者认为自己视力不错,看东西很清楚,没必要做眼底检查。咋一看这种说法有些道理,可是您要知道,当视力下降已经很明显时,糖尿病视网膜病变多已是晚期。因此,要想通过查视力去发现糖尿病视网膜病变是不可靠的。糖尿病患者经常误认为只要血糖控制得好,就不会发生糖尿病性视网膜病变。对于早期糖尿病患者而言,严格控制血糖确实可以延缓糖尿病性视网膜病变的发生。但一旦发展到晚期,仅控制血糖不能对糖尿病性视网膜病变的发生和进展起任何作用,而需要激光甚至手术治疗。
4.认为眼病已到晚期,早早放弃治疗。
很多病人或家属认为糖尿病性视网膜病变已到晚期,就放弃了治疗,这是错误的。目前,激光及手术设备的不断改进和完善,即使眼底出血看不见了,通过激光治疗或玻璃体切割手术,90%的晚期糖尿病视网膜病变患者仍可恢复一定视力。所以,为提高今后的生活质量,应该争取治疗机会。那么,一旦“糖眼”真的来临,我们该如何面对呢?
如何面对:积极预防、定时筛查是关键
面对肆虐的“糖眼”,首先,筛查是最关键的一环。各类糖尿病患者均应定期作眼科全面检查:1型糖尿病患者可每年检查一次眼底,2型糖尿病患者可根据病情每半年或3个月检查一次眼底。一般检查项目包括视力,眼压,结膜、角膜、虹膜、晶状体、玻璃体及眼底的检查,特殊项目包括眼底荧光造影及照相,以了解有无眼部并发症及其进展程度。由糖尿病所造成的眼部损害一般是不可逆的,所以预防此病的发生就显得至关重要。因此,糖尿病患者首先要控制好血糖,还要做到以下几点:
1.控制饮食平衡,适度运动,保持血糖正常;
2.尽量将血压控制在正常范围;
3.积极调整血脂紊乱;
4.戒烟;
5.强化糖尿病教育;
6.保持良好的精神状态。
一旦您确诊为糖尿病眼病,具体治疗措施主要包括以下几方面:
1.积极控制原发病。早期确诊糖尿病,早期采用控制饮食、口服降血糖药物或注射胰岛素治疗,以及适当的运动等措施控制糖尿病。
2.激光治疗。可直接凝固封闭新生血管、微血管瘤和有荧光渗漏的毛细血管,制止玻璃体出血和视网膜水肿,而不致影响黄斑的功能。激光治疗新生血管时,先封闭其供养动脉,并同时凝固其周围的视网膜,使其由缺氧状态转为不需氧状态,故可减少新生血管的产生或使之萎缩。但每年需作激光补充治疗,以封闭初发的新生血管。
3.玻璃体切割术。近年来,对于增殖型糖尿病性视网膜病变者,可以采用切除玻璃体内机化物的治疗方法,以防止牵引性视网膜脱离,适当提高视力。
4.药物保守治疗。糖尿病性视网膜病变是由于视网膜内微血管病变伴微血栓的形成所致,故可采用以下药物治疗:抗血小板凝聚药物,如阿司匹林、潘生丁、丹参等;药物,以肝素为代表;促纤溶药物,以尿激酶、链激酶为代表。
治疗手段:是否都需要进行“打激光”
“打激光”是指糖尿病视网膜病变的治疗手段:激光光凝治疗,这是中期糖尿病视网膜病变非常有效的治疗方法。但是,一旦有了糖尿病视网膜病变,并不是“打激光”就能解决根本问题。糖尿病视网膜病变的治疗原则首先是要积极治疗原发病,尽可能延缓眼底病变和其他并发症的发展,在全身健康状况有效改善的同时,再对症治疗眼底病变。激光治疗的目的是为了让视网膜病变的部位局部坏死,让视网膜相对不缺血。通过光凝术,可使扩张的毛细血管和微血管瘤减少,从而使视网膜水肿减轻;光凝还可以破坏视网膜外层特别是耗氧量较高的光感受器细胞,从而降低了视网膜外层的新陈代谢和耗氧量,使视网膜内层得到更多的营养和氧供给。通过光凝可以使视网膜变薄,增加脉络膜血管的氧扩散进入视网膜内层,改善内层的氧供和代谢。此外,由于视网膜缺血状态的改善,减少了因缺血低氧而诱导的促血管新生的生长因子分泌,并且还可以使各种新生血管生长因子之间的协同作用减弱,从而使新生毛细血管减少和已生的逐渐闭塞。
一般全视网膜光凝术一个疗程要做4～5次激光治疗。做激光治疗要考虑相应的适应证。首先,要求糖尿病视网膜病变要达到一定程度,其次,血糖控制要平稳,第三,要看病人的承受能力。打激光时会有针刺感,一般病人都能承受,如果病人不能承受激光治疗时的疼痛,可以注射麻醉剂。有的病人反应激光治疗后会恶心,因为激光治疗会引起暂时性眼压升高,病人会有闷闷的感觉,因此,会觉得恶心。一般激光治疗需要30分钟(双眼治疗),如果病人配合得好,每只眼睛激光治疗时间只需十几分钟。如果病人配合不好,如眼球总转动,医生不能瞄准激光部位,就不敢打激光了,容易导致误伤。关于激光治疗的费用,目前每只眼睛每次花费300～400元。当然,由于个体差异和病情不一样,总有一些糖尿病黄斑病变患者激光治疗效果不佳,对于这一部分难治性患者,可以采取注射激素的办法治疗糖尿病眼病,在此需要提醒广大患者的是,激素打一针即可,打多了会引起青光眼、白内障等不良反应。眼病患者可以服用一些改善微循环的药物,但这些药物只起到辅助作用。