值班医生护士报告范文精选

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0182-01

传统的书面形式读说交班，易将交班内容形式化，重点内容不易引起大家注意，且乏味可陈，医护人员注意力稍分散就误掉重要信息，可能导致诊疗的偏差及医护矛盾；或者只注重经管病人信息，对其它重点患者缺少诊疗过程了解，在值班期间延误病情的判断。为使上述问题得到解决，全科推行多媒体交班形式。自2011年4月以来我科采用多媒体幻灯交班取得良好效果，先总结经验如果。

1 材料与方法

1.1所需材料

数码相机一台、手提电脑一台、多媒体投影仪一台、激光笔一支[1]。

1.2 交班报告资料的准备

由当班护士及医生分别采集患者资料，医生负责摄取当日病危病人照片，特殊检查病人、手术病人照片，护士负责病房人员流动情况、夜间特殊处理及24小时患者出入量的记录。

1.3制作方法

摘要：目的针对医院护理突发事件，制订合理应急处理流程，减少医疗纠纷。方法参考相关文献，结合工作实践，总结经验教训，制定护理应急预案处理流程。结果形成护理应急预案处理流程。结论合理的护理突发事件急预案处理流程，减少突发事件负面影响。

关键词：护士；突发事件；应急预案；流程

护理突发事件是指在护理工作范畴内突然发生的意外情况，基层医院由于医院年久失修，设备老化，停电、火灾时有发生；还有患者由于不堪忍受病痛折磨，心情抑郁，自杀行为防不胜防[1]。还有如患者摔伤、坠床、醉酒后暴力事件、媒体突如其来的采访等随时有可能发生。一旦出现突发事件，需立即正确应急处理，否则不仅会增加医疗纠纷的隐患，甚至还会危及患者的生命。文献[2]报道显示，在我国各级医院不断增加的医疗纠纷中，护理安全管理方面的问题日益突出，尤其涉及护士在对临床突发事件的应急应变方面的问题占了较大的比例。如何有效地应对护理突发事件，笔者参考近年相关文献[3]，总结经验教训，制定护理应急预案处理流程，做好防备准备，一旦发生，即刻启动，最大限度保护患者安全，保证护理措施有效落实，将负面影响和损失降至最低。

1意外停电

1.1流程意外停电了解危重患者及仪器运转情况安抚患者和家属情绪启用电力仪器替代方法或简易呼吸气囊通知总值班组织抢修增加人力，加强巡视做好解释注意防火防盗。

1.2操作要点

1.2.1病区通道内有应急照明设施，应急灯和电筒电量充足。带有蓄电池的仪器，平时应定期充电，使蓄电池处于饱和状态。

1.2.2意外停电后，及时了解危重患者及各种仪器运转情况，启用电力仪器替代方法，使用呼吸机的患者，立即将呼吸机脱开，连接简易呼吸机维持呼吸。

【摘要】 目的 对“护士交班报告和护理记录单”书写的改进，从中探索简化护理文件书写的有效途径。方法 改进并实施“护士交班报告本和护理记录单”的书写。结果 问卷调查显示：各层级护士对“简化交班报告和护理记录单”书写的满意度为100%，当班护士用于书写各项护理记录消耗的时间不超过30分钟。结论 实施“简化交班报告本和护理记录单”书写的措施以后，给病人的直接护理时间相对延长了，患者对护理工作的满意度明显的增加，减少患者家属的陪护，为社会减轻了负担。

【关键词】 护理工作改进；交班护告；护理记录；护理时间；患者满意

开展以病人为中心的“优质护理服务示范工程”活动，深化医疗卫生体制改革，交班护告、护理记录是护理工作中占用大量时间的痕迹资料。是护理人员对患者病情观察和实施各种护理措施的原始文字记录。不论是在医疗、护理科研、教学、法律、护理管理上都有其重要意义。护理文书能直接反映护理工作的内容、操作流程和效果，能为医疗提供第一手材料。但改进前的交班报告、护理记录单是记录重复太多，增加了护士的工作量，占用了护士与患者沟通、交流的时间，再说根据卫生部《住院患者基础服务项目（试行）》等三个文件的通知要求，结合我省的实际，护士需要书写的归档文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单，并且都可采用表格式书写。所以必须对护理文件书写方法进行改进。这样才能将时间还给护士，将护士还给病人。

1 表格改进设计和具体方法

1.1 改进护士交班报告本 改进前的护士交班本要求书写的内容特别多。如床号、姓名、性别、诊断，入院时间、入院方式，主要症状、体征，护理级别，用药情况，观察内容，护理要点等。占用了值班护士的很多时间。见于此情况，就设计了现在的交班报告本，仍用16K纸绘制成表格。①眉头：主要记录时间、班次、住院患者原有、新入、出院、转入、转出、死亡、现有、手术、分娩、一级护理、危重、特殊检查患者数等变化情况及记事。②正文：记录交班患者的主要信息，其顺序为：床号、姓名、年龄、性别、诊断和需要交班内容提示。各班只需按照上班提示翻阅病历了解患者的详细情况。③护士签名及交班时间。病房护士长每日查看签名。详细数据见表1。

1.2 改进后的护理记录单 一般的记录及一级护理记录根据医嘱所下的医嘱要观测什么就只记什么，不向以前只要医嘱下一级护理，就把原表格中的所有内容详细记录，这就占用护士的大量时间，为此，对原护理表格进行改进。①记录按表格顺序日期每日记或翻页记。②时间随时或按护理级别记。③意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、轻度昏迷、重度昏迷、谵妄）；管道护理（如：氧管、尿管、胃管、浅静脉置管、PICC、CVC管、胸腔引流管、腹腔引流管）；预防压疮（翻身：左侧、右侧、平卧位，床上擦浴，皮肤护理）；安全措施（防跌倒、防坠床）；瞳孔情况（扩大、缩小、对光反射存在、灵敏、迟钝）等按实际做的和观测到的项目记。④体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度按实际测得记。⑤吸氧、吸痰、雾化吸入、口腔护理、会阴冲洗、尿道口护理、变化只在相应时间栏内打钩。入量、出量记录单位时间内所发生的量。⑥病情观察首次记录、病情有变化、有特殊的处理等需在病情变化及处理措施和效果栏内记录。病情观察无特殊情况每班只记一次，其它时间不记。⑦签名栏内签全名。详细数据见表2。

2 效 果

设计问卷调查表对院内护士进行调查，调查结果显示：护士满意度为100%；医生满意度为96%；患者对护理服务满意度由原来的87.8%上升到99.7%。自采用简化交班报告、护理记录书写以来，患者对护士服务不到位的投诉没有了，护理差错上报数量与2010年同期下降了3.4%。

当医疗与结合IT能产生什么效益？台北荣民总医院（下简称台北荣总）通过一系列创新，一度成为业界典范。凭借移动科技搭载客制服务的理念与方式，台北荣总成为台湾医疗信息化发展的一面旗帜，也吸引了众多同业前往参观学习。

台北荣民总医院隶属于台湾荣民医疗集团。该集团旗下拥有台北荣民总医院、台中荣民总医院和高雄荣民总医院三家医院，彼此财务独立。

其中，台北荣总成立于1958年，1959年正式对外营业，直属行政院国军退役官兵辅导委员会（退辅会）管辖，下辖各地荣民医院。目前，台北荣总占地面积302216公顷，总建筑面积511364平方米。院区主要建筑现有中正楼、思源楼、长青楼、第一、二、三门诊大楼、致德楼、神经再生中心、身障中心、动力中心等。其中，台北荣总中正楼楼高16层，是石牌地区的地标之一。

目前，台北荣总每日门诊量达10000人次，床位3000余张，共有医师960多位，护理人员2200多位，总员工数达5000多人。在台湾医疗卫生体制中，台北荣总与台大医院、三军总医院、台塑集团私立长庚医院、基督教马偕医院等同列为最高级别的“医学中心”。

动态值班转接

提升沟通双向效率

在台北荣总住院区，这样的场景经常出现。王伯伯拿起病床旁电话，拨出简码15，另一端，走廊尽头的值班护士小魏正在协助病房患者抽血，她拿起手机回覆：“王伯伯，等我五分钟，马上过去。”一个简码代号，连结了台北荣总病房病人与责任护理师、医疗人员;一通电话，让医病间的沟通毫无障碍。

台北荣总护理部主任王规芸告诉记者：“如此高效的双向沟通正是依托于我院与远传联合开发的‘动态值班转接系统’。电信整合能力加上专业医疗团队，碰撞的火花让我们服务更为精准快。”

【摘要】 目的 探讨手术室快速冰冻标本管理质量改进措施。方法 对手术室快速冰冻标本管理中存在的问题进行分析，通过实行预约制度、固定专职护士、建立危急值报告登记本等措施，使问题标本由50例下降到2例。结果 2012年2月～2013年2月术中快速冰冻标本758例，2例由于手术医生二次取材，耽误病理诊断，未发生1例手术室原因造成的标本延误。结论 手术室严格执行各项标本管理制度，积极采取有效措施，使手术室护理质量得到持续改进和提高。

【关键词】 质量改进；手术室；快速冰冻标本

在外科肿瘤切除手术中，活体组织的快速冰冻病理诊断报告决定实施手术的方式，而手术方式又决定患者的预后和生存时间[1]。虽然现代医学中有许多先进的实验技术和诊断方法，但活体组织病理诊断仍是外科疾病最可靠、最直接的“第一诊断”，是“金指标”。随着患者需求的增加，术中快速冰冻越来越多，通过回顾2011年河南省安阳市人民医院手术室 快速冰冻标本送检中出现的问题，进行分析、总结、质量改进，以提高认识，完善手术室标本管理。

1 临床资料

本院是一所综合性三级甲等医院，年手术量1.2万例，2011年1月～2012年1月，术中快速冰冻标本687例。存在问题标本50例，占7.28%，其中手术医生原因23例，占46%，病理科原因18例，占36%，手术室原因9例，占18%。

2 快速冰冻标本存在问题的原因分析

①手术医生原因：未提前联系病理科，术中临时电话通知；术前医生忙于术前准备、开医嘱等未填写病检单；病理检查单字迹潦草，患者资料填写不全，标本切取部位描述不准确，给病理科诊断带来困难。②病理科原因：正常工作日中午或下班时间无人值班，择期手术快速冰冻无法进行，手术时间只好推迟到下午，节假日或休息时间临时冰冻无法进行。③手术室原因：无专职人员送检；与病理科人员口头交接，无文字记录；病理结果口头传达，无书面报告。

3 质量改进措施

【中图分类号】R197. 3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0149-01

品管圈即品质管理圈（quality control circle QCC）是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，然后分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题以达到业绩改善之目标[1]。随着医院管理的不断深入，医疗安全越来越受到重视，因此加强检验危急值的管理，是防范医疗纠纷、医疗过错的前提[2]。针对重症监护室检验危急值管理所存在的问题，我科于2012年6月成立品管圈，确立了“完善危急值报告流程”为活动主题，运用品管圈理论和方法展开活动，取得了很好的效果，现报道如下。

1 方 法

1.1 成立QCC小组 小组成员10名，由1名本科学历的主管护师担任品管圈圈长，负责整个小组活动的策划与组织，科护士长为督导员，成员由9名护理骨干组成，其中护师5名，护士4名。确定以“守护圈”为圈名，其寓意是护士用爱及关怀守护在每一位重症患者身边，使每个生命因爱而延续，并制作了圈徽。

1.2 现况调查 圈组成员收集本科2011年6月至2012年6月在临床检验危急值管理中存在的问题。主要问题：护士没有严格执行危急值报告制度，只是将检验科电话告知的危急值转告医生，没有在“病房危急值报告本”上做记录，或记录不完善，发生问题后无据可查；部分护士将检验项目危急值与异常检验值混淆，将所有异常值均记录，造成记录无针对性；交班中未记录检验危急值的处理结果；对血标本采集不规范与危急值产生的关联问题不了解。

1.3研究时间 2012年7月～2013年1月期间我科检验危急值管理进行追踪统计，并与活动前 2011年6月～2012年6月的统计资料对照分析。

1.4 制定目标及改进措施

1.4.1 目标 每位护士掌握检验危急值知识，知晓并实施危急值的管理流程，能正确采集标本。

门诊时间 ： 上午

8:00---11:15

下午13:00---16:15

值班时间：

挂号

工作日中午11:15—13:00

下午16:15—18:00；

药房 工作日中午11:15—13:00 下午16:15—18:00；

3月9-11日在何主任带领下参加了《**省举办的护理管理干部培训班》的学习。此次培训紧紧围绕国家卫生与健康工作方针、护理发展相关政策，在健康中国和卫生强省背景下，抓住护理发展机遇，谋划护理发展新格局，增强护理融入国家和社会经济发展的责任感、使命感，提升护理专业价值和责任，推动护理与医疗、卫生和健康领域诸多专业的合作，建立基于价值的优质医疗护理服务体系，加快慢病照护和长期护理服务体系建设，就2017年我省护理工作的方向、重点和内涵，进行深入学习和研究。通过3天的学习，学有所获。

**省卫生计生委医政处彭处为我们讲述了提升护理专业的价值和责任。患者的核心利益是疗效、安全、感受和费用。护理的价值体现健康结局、过程感受、节省医疗费用、疗效。彭处的授课中感受较深值得借鉴的是：一、护理的价值和责任：建立护理优良事件报告制度。护理优良事件是指护士在临床工作中，以病人为中心，尊重关爱病人，应用专业素质，精细工作，主动观察、评估、及时判断患者病情，并积极处理，为医疗、诊断提供重大信息、杜绝重大医疗纠纷、避免重大并发症，协助疑难重症诊断的重大事件。长期以来，临床上一直是护理不良事件管理在医疗护理质量和患者安全管理中占据着“重头戏”。当下，护理不良事件已经实施“非惩罚性”管理制度，护士在非惩罚性的制度下，主动报告护理不良事件。而现在更有护理先行者正在探索“护理优良事件”报告管理。在护理工作中，完成护理优良事件的主体是护理人员，是正能量。作为护理管理层应大力提倡，做好宣传、表彰和弘扬，鼓舞护士士气，提升护理人员在护理工作中的主观能动性。鼓励护士积极、主动地报告优良事件、弘扬正能量，营造积极向上的护理氛围。在提升护理的价值和责任的基础上，建立和健全护理优良事件报告系统，坚持激励机制，以正面影响改善护理大环境，从微观、宏观两方面，来实现护理质量的可持续发展。二、提升护理服务能力：医护一体化；鼓励以各种形式开展出院后患者延续性护理；不断完善排班制度。三、提升护士能力：构建学习型团队；抓住关键环节：把生活自理能力“还给”病人，做医疗的哨兵，病情观察，专业评估病人，挑大梁，Hold住医生的盲点。

北京大学医学人文研究院王岳教授讲述医学人文精神：仁爱。人文精神是医学的核心，医务人员迫切需要提高自身的人文素养，这将有助于改善医患关系，提高患者满意度。医学的人文精神不仅包括医德医风，还涉及待人处事。一名优秀的医护人员除了有责任感，对病人的关爱之心外，更重要的是学会与病人沟通。正如北京协和医院王仲教授所说：没有听不懂的患者，只有说不清的医生。在工作中我们要牢记一句话：病人好，我才好！

佛山市第一人民医院张莉主任讲：医疗安全中的护理责任，从临床护理工作中发生的不良事件进行护理责任的反思：一线护理人员是否有章可循？每一种疾病都有护理常规吗？所做的每一项技术都有流程指引吗？每一项流程都具有可操作性吗？每一台仪器设备有无操作流程？人员的教育和培训够吗？医务人员的慎独精神？护理质量是做出来的。要建立质量、安全标准，将工作制度/技术规范/专科护理指南，转化为“护理工作标准”或“护理指引及质量标准”或规范化作业流程，为前线护士准确提供各类专业工作指引，规范护理行为。结合张主任所讲护理安全责任事件，查找科室隐患，将医护工作站电脑时间调为一致；核对正确监护仪时间；校对准确钟表时间。加强制度建设，确保落实到位；加强风险管理，消除安全隐患。

通过这次外出学习明确2017年护理工作重点：优化临床护理服务全过程，深化医护多学科联合协作；继续深化持续改善护理服务行动计划，将关怀、照顾、保护融入全部护理实践活动。体现优质护理服务的价值，科学动态观察和评估病情及其变化、及早及时发现和控制并发症风险，关注患者健康结局和治疗成效、获得良好感受体验和满意度、控制医疗费用；将护理教育融入全部护理实践活动，使护理教育与临床实践、病人安全、护理质量、护理信息化和智能化融为一体；完善护士排班制度，探索D-N护士排班制度；进一步完善护士分层级培训，加强临床学习，提升服务和质量。

病情突变时的应急预案

1.立即通知值班医生。

2.做好抢救的准备工作。

3.配合医生抢救。

4.迅速通知患者家属，如医护抢救工作紧张，恰家属未在，可通知院总值班，由院总值班通知家属。

5.某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知护理部或院总值班。

发生猝死时的应急预案

1.发现后立即抢救，同时通知医生值班护士长。

三年前，我儿子因为早产，出生后即被转往儿童医院治疗了三个星期。我这个母亲，也成了医院的常客，并对美国的儿童医院有了较为深入的了解。

我们当时住在北加州，离我生产医院最近的儿童医院是奥克兰儿童医院(CHILDREN’SHOSPITAL OAKLAND，简称CHO)。CHO的大楼由一幢教学研究楼和一幢医院楼组成，中间有骑楼连接。医院楼的主色调是粉色和淡蓝色，墙上张贴了很多需要长期住院的孩子的图画作品，这些色彩斑斓的画一洗医院的沉闷。

CHO是个大医院，部门零零总总，很容易迷路。医院接待处会替首次来医院的家长打电话给楼上孩子的专职护士，让护士到电梯口迎接。护士在人群中通过识别证认出我们，一边带路，一边向我们介绍孩子当天的情况。进病房前，护士要求我们先去洗手、刷手指甲，水池上方还挂了个大钟，要求每人自觉刷指甲一分钟、洗手两分钟，然后更换医院的消毒外衣，之后才让我们进入病房。

我儿子住的是重症监护室，英文称ICU。门口挂着新生儿的权利条款（Bill of right），第一条是“我们有私隐权，请不要在我们的病床前停留”；第二条是“我们有权选择我们喜欢的医生和护士”……

一间病房内约有8个新生儿，病床隔得很开。每个新生儿不是有一两位护士在照顾，就是有一位老人坐在安乐椅上抱着他唱摇篮曲。起初，我以为那些老人是小孩的祖母，后来才知道，原来那些人都是义工，她们来医院的目的是替那些无法每天来医院的父母义务抱孩子。据护士介绍，除非孩子病得非常厉害，要与人完全隔离外，其余的孩子都是被人抱在怀里的。

通常，护士会在父母坐定后，把值班医生、护士长、主治医生一一叫来，告知孩子目前的状况。由于担心家长会在听完孩子的情况后情绪失控，社工及神职人员在一旁待命，一旦需要，即为家长做情绪舒缓。

查房时，通常是主治医生带着实习医生、值班医生和护士长一起来。查一个孩子约需半小时。主治医生会先听护士长和值班医生的汇报，然后把治疗措施告诉值班医生和护士长，并让实习医生在电脑中作记录。

在病房里，我从来没听到过医生或护士喊孩子“病人”，都是叫名字。医生每次见我，都会安慰我说：“你放心，我们会把Alan（儿子的名字）照顾得很好，Alan的健康成长是我们的最终目的。”