针灸临床论文范文精选

1丰富临床基础知识的教学手段——引入多媒体教学

目前，除较小比例的针灸学本科生或临床医师外，大多数考取针灸学专业学位的硕士研究生是来自中医学和中药学专业的应届毕业生，只掌握少量基本的针灸学教材知识。因此，使学生尽快熟悉针灸学临床基础知识是带教教师面临的第一个重要任务。传统的临床教学模式通常是指教师按教材内容对相关临床情景进行口头讲述，学生记录笔记的所谓“一书，一嘴，一笔”的形式[2]。因临床教学的时间较少，这种简单的教学方法在临床教学中被广泛使用。但单一枯燥的教学手段通常使得课堂气氛沉闷，学生听课的参与度和积极性不高，不利于激发学生的学习动力和兴趣。同时，长期单调的习惯性教学，也使教师容易因循守旧，照本宣科，常年讲解完全相同的内容，以至知识老化，与临床实际脱节，失去了研究生临床教学的根本意义。随着多媒体技术的成熟和普及，多媒体教学已成为课堂上教师常用的教学形式之一[3]。但在针灸临床教学中，受到教学时长的限制仍鲜有使用。心理学研究显示，单纯的视觉学习或听觉学习，3天后的遗忘率为50%～80%，而将视听结合起来学习，相同时间内遗忘率为18%[4]。因此，本学科将多媒体教学方法应用于针灸学研究生的临床教学活动中，采用包括三位动画穴位图，经络巡行动画演示，专家临床经验演讲视频等多媒体形式，帮助学生掌握针灸理论在临床中的应用。这些生动多样的表现形式，增加了临床教学手段的灵活性和丰富性，给临床教学带来了全新的活力。此外，对于常见的多媒体幻灯片课件教学形式，科室针对研究生临床教学的特点和需求，对其内容进行了优化。专业学位研究生进行临床基础知识教学的目的，并非单纯对知识点的记忆和背诵，更重要的是为学生今后临床实践能力的培养打好基础。本学科拥有北京市名老针灸大师贺普仁先生的丰富学术传承经验。因此，在临床教学中，我们根据不同疾病，将老专家诊疗取穴经验和相关医案附于其中，并穿插专家临床治疗的珍贵录像于其中，帮助学生更好地理解针刺疗法对不同疾病的诊疗思路，同时可以学习老专家的针刺及取穴经验[5]，为专业学位针灸学研究生在毕业走上工作岗位时所需的处理临床问题的能力打下重要基础。

2重视对学生临床实践能力的培养——临床路径教学模式

针灸学是一门实践性科学。针灸学的临床教学不仅是对理论知识的传授，更重要的是对学生临床思维能力和动手能力的培养，对针灸专业学位硕士研究生的培养尤其如此。国内高等中医药院校的针灸临床教学多以课程、教师和教材为中心，偏重于教授理论知识，而忽略了对学生应用能力和创新能力的培养，对临床针灸人才的成长造成不利影响[6]。据1995年美国《内科医学年鉴》报道，哈佛医学院将应用临床路径与其他教学方法结合起来形成“临床路径教学方法”，在讲课时将临床路径作为教学工具，探讨其中有争议的临床环节，使得临床路径与临床教学有机地结合起来。此法显著提高了实习医师临床动手能力。随着临床路径在国内日趋广泛的应用，将临床路径理念引入针灸临床教学可能进一步提高教学效果，帮助学生有效提高临床实践能力。为改善临床教学忽略临床实践能力的状况，本科室借鉴了国内外关于在医学临床教学中使用临床路径（clinicalpathway，CP）的理念和研究成果，尝试将临床路径引入到针灸临床教学之中，以进一步提高针灸临床教学的效果[7-9]。科室以自主研究制定、由政府颁布的《中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径》为范本，在临床带教过程中，带教教师会提前1周向学生提供某一特定疾病（如缺血性中风）的临床路径进行课前预习。课堂上，先由教师就材料中的重点内容（如疾病诊断、查体和辅助检查特点、鉴别诊断、西医及针刺治疗方法）展开渐进式的提问，确定学生已熟练掌握临床重点内容。随后，由带教教师带领学生进入病房查视病人，模拟临床实际情景：通过询问病史、查体及阅读辅助检查结果，明确对患者的诊断，并提出治疗方案。最后，由带教教师组织学生进行讨论，对学生提出的诊断和治疗方案进行补充和纠正，引导学生对模拟练习中存在的不同意见和疑惑展开深入讨论。在讨论过程中，带教教师将按照临床路径内容引导讨论的方向，并给予必要的帮助和引导，让学生能够应用临床路径中的理论知识去分析和解决所遇到的临床问题。临床路径教学模式的应用，可增加学生对课堂所学理论知识的感性认识，通过围绕临床路径展开的临床模拟情景联系将基础理论和临床知识融会贯通，并初步养成临床实际工作中所需要的独立思考和判断能力，使得临床教学能够区别于课堂教学，真正到达培养学生临床思维和实践能力的目的。

3培养学生的国际视野——双语教学模式

目前国内的针灸临床教学涉及双语教学的较少，有所涉及者也大多停留在第一、二个层次。为使学生能够真正具备国际交流中的语言要求，达到使用英语思维的水平，我们在针灸临床教学中，通过词汇渗透、中英文双语讲课、小组英文病案讨论和英文演讲等方式，循序渐进地使学生从第一、第二个层次的机械学习和词汇积累，逐步达到灵活运用和自我表达的第三个层次。此外，我们在教师指导下引导学生每周阅读近期发表的优秀英文学术论文和综述，使得学生逐步熟记和掌握针灸学相关临床专业词汇和语言习惯。在此基础上，组织学生与科室国际留学生进行定期交流。这些从应试型英语教学模式转向实际应用型英语学习模式的探索实践，最终使学生的语言应用能力得到显著提高，为培养出高学历高素质的、能够确实适应针灸国际交流需求的针灸医师打下重要的基础。

4固本培元——重视中医传统文化教育在临床教学中的地位

包括针灸学在内的中医学理论体系从形成到发展、成熟，始终植根于中国传统文化的土壤中。经过数千年的积累和升华，以及与其他学科的相互补充、相互影响，中医学成为了一门始终具有旺盛生命力的伟大传统医学。阴阳五行学说等中国古代哲学观念是构建中医学理论体系和重要概念的基石，而道家、儒家思想在中医养生哲学和医道伦理等观念的形成具有重要影响。可以说若脱离了中国传统文化则不足以言中医。传统文化作为中医学和针灸学始终的生命力源泉，在优秀临床医生的成长过程中始终扮演了重要的角色。本科室在临床教学过程中，针对针灸学特有的经络、腧穴、子午流注等概念，结合中国传统哲学概念和相关的有趣临床医案，为学生详细讲解这些概念的由来、内涵和其在临床上的重要意义，使得这些概念对学生不再是生硬的背诵记忆，而成为一个个有故事、有临床意义的立体知识点，并将之相互串联成网络，让学生在理解和应用中掌握这些重要概念。在临床教学过程中帮助学生了解中国传统文化，以及它们与中医学的联系，可以建立学生对针灸学的兴趣和信心，对未来在工作中深入理解和运用中医学术理论起到至关重要的作用，也为学生今后在职业生涯中的终身临床学习奠定了坚实的基础。

1当前针灸临床研究的主要问题

针灸学是中国传统医学的重要组成部分，是通过针灸的基本理论和医生个人积累的临床技能、经验来指导实践的[2]一门学科。现在，针灸临床仍然以个人经验并结合高年资医生或权威医生的教导以及古籍中的记载为诊断、治疗疾病的依据，即对医生个人的经验依赖性比较强]。目前，随机、双盲、对照是公认的临床研究设计的基本原则，基于大量同质性随机对照研究的系统评价是临床研究的最佳论证证据【4]。针灸疗法虽然在临床上有独特的优势，但其疗效却未能使全部学者信服。一定程度上是由于临床研究缺乏科学的试验设计，缺乏大量临床随机对照试验的系统评价的论证。于金娜等通过分析，认为由于针灸自身的特点和临床研究的特殊性的原因，我国目前针灸l临床研究质量较低，尚不能提出足够的证据来证明针灸的确切疗效，大多数针灸临床研究的设计和方法有待改进。有学者]以循证医学的标准研究了《中国针灸》(1991—1998年)、《上海针灸杂志》(1983—1998年)以及《针灸临床杂志》(1990—1999年)刊载的临床研究性论文，其中包括随机对照试验(RCT)论文、半随机对照试验论文等，并分析了RCT论文的质量，发现3种杂志的RcT论文占临床研究性论文的比率均不到2O，在检索到的RCT文献中，发现其设计质量存在如下问题：①较多RCT论文仅在文献中提到随机分组而没有叙述具体的随机分组方法，极大的降低了论文的可信度；②盲法使用较少，虽然在临床中，针灸无法实施真正双盲，但是借鉴国外方法使用安慰针灸法，或者对结果测量者和试验评价者实施单盲则是可以做到的；③诊断、纳入、排除标准不明确，疗效评判标准未采用金标准，妨碍了试验结果的准确性；④某些组间基线情况未进行描述，组问样本数分配比例不合理，研究数据未经规范的统计学处理，致使组间可比性和数据准确性差，影响试验质量；⑤数据统计学方法使用不当，结论可信度低。这些因素严重影响了针灸临床科研结果的内在真实性(可信性)和外在真实性(推广价值)。美国国立卫生研究院也曾在一份总结报告中指出，针灸难人现代主流医学就是由于“尚缺乏高质量临床疗效的对比资料，以及进一步理论上的研究-D]。

2循证医学在针灸临床研究中的应用现状

2．1以系统评价为核心的针灸疗效评价的发展

循证医学的重点在于找寻最佳的证据来指导医疗实践，最佳证据来源于同质性RCT的系统评价【4]。系统评价是一种全新的文献综合方法，目前以国际考科蓝协作网(Co—chraneCollaboration)制定的考科蓝系统评价(CochraneSys—tematicReview)最为严格。Cochrane系统评价与临床对照研究一样，也是一种证据研究方法。它具有极严格的纳入标准、质量评价标准和评审程序，其制作过程主要是在严格评价各种研究信息质量的基础上进行定量或定性的分析，并做出适当结论。只有具备丰富的临床流行病学知识，才能正确地完成此过程，才可能制作出高质量的Cochrane系统评价。笔者通过检索2005—2011年考科蓝系统评价数据库(CoehraneDatebaseofSystematicReview)，得到与针灸相关的Cochrane系统评价论文101篇，其中研究计划书29篇，已经完成的系统评价72篇。笔者对72篇系统评价的摘要进行阅读分析，发现共有45篇系统评价研究了针灸(包括体针、电针、腕踝针、耳针、艾灸)作为主要介入因素治疗相关疾病的临床试验，并且从现有的系统评价看，相应的针灸疗法大多被指出没有足够的证据证明其疗效，需要进一步的研究。例如临床中针灸对Bell’S麻痹有着较好的疗效，但在针灸治疗BellS系统评价中，按照Cochrane系统评价标准，作者只纳入了49篇进行分析，涉及6个RCT试验、537名患者。作者在最后的结论中指出：由于纳入的试验质量较低，尚无法论证针灸对Bell’S疗效，尚需要更多的研究来证明EIO]。

2．2循证医学指导下的针灸临床实践的发展

现在国内针灸学研究与循证医学结合最紧密的是针灸临床防治性研究，越来越多的国内学者也注意到研究中临床设计方法的重要性，逐步用临床流行病学的原则和方法指导针灸临床研究。有专家对中国生物医学文献数据库进行了检索，发现i987—2000年随机对照试验及临床对照试验文献有8000多篇，2000年至作者检索时则激增到4万余篇。这充分说明，国内学者已经注意到运用科学的方法对针灸临床进行研究，并对结果进行评价。另一方面，国内也有学者在探索循证医学原则指导下的临床科研方法。青雪梅等对实用性RCT与解释性RCT进行了比较，认为解释性RCT在药物研究中发挥了重要的作用，但是在解决临床复杂干预的研究中尚有缺陷，而实用性RCT却满足这种循证需求，弥补了单纯解释性RCT设计的不足。张宏伟等分析了针灸临床试验中各种安慰针的设计与选用方法，提出不能像要求药物临床试验那样要求针灸的临床试验，否则会限制针灸的研究和发展，阻碍有效的针刺疗法在南京中医药大学学报2012年1月第28卷第1期临床上的使用。金红姝等分析了均匀设计与正交设计的异同，并论述了均匀设计在中医药领域的研究进展，提出均匀设计因其能以最少的实验次数满足各种多因素、多水平的复杂设计需要，而在针灸领域可用于腧穴特异性的研究、穴位配伍及处方规律的研究、针刺手法量化的研究。在探索研究方法的同时，国内学者也逐步重视循证医学方法指导下的针灸临床实践。目前国家中医药管理局制定了针灸临床实践指南的编制计划，并已经完成了贝尔面瘫、带状疱疹、抑郁、偏头痛和中风假性球麻痹等5个病种的针灸临床实践指南的编制E153，其他病种的临床实践指南也在编制中。

3思考与探索

作者：陈昊 徐斌 顾一煌 张佳佳 单位：南京中医药大学第二临床医学院 北京中医药大学第一临床医学院

循证医学（Evidence－basedMedicine，EBM）是20世纪90年代兴起的一门新兴医学学科，重点强调任何临床实践和医疗决策必须基于最佳的科学依据之上。其核心思想是慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好研究证据，同时结合医生个人的专业技能和多年的临床经验考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合后制定出病人的治疗措施。循证医学是医学发展的必然，其倡导的临床研究方法，推动着医学模式由传统的经验医学模式向循证医学模式的转变，对医学各学科已经产生了较为深远的影响。

1当前针灸临床研究的主要问题

针灸学是中国传统医学的重要组成部分，是通过针灸的基本理论和医生个人积累的临床技能、经验来指导实践的一门学科。现在，针灸临床仍然以个人经验并结合高年资医生或权威医生的教导以及古籍中的记载为诊断、治疗疾病的依据，即对医生个人的经验依赖性比较强。目前，随机、双盲、对照是公认的临床研究设计的基本原则，基于大量同质性随机对照研究的系统评价是临床研究的最佳论证证据。针灸疗法虽然在临床上有独特的优势，但其疗效却未能使全部学者信服。一定程度上是由于临床研究缺乏科学的试验设计，缺乏大量临床随机对照试验的系统评价的论证。于金娜等通过分析，认为由于针灸自身的特点和临床研究的特殊性的原因，我国目前针灸临床研究质量较低，尚不能提出足够的证据来证明针灸的确切疗效，大多数针灸临床研究的设计和方法有待改进。有学者以循证医学的标准研究了《中国针灸》（1991－1998年）、《上海针灸杂志》（1983－1998年）以及《针灸临床杂志》（1990－1999年）刊载的临床研究性论文，其中包括随机对照试验（RCT）论文、半随机对照试验论文等，并分析了RCT论文的质量，发现3种杂志的RCT论文占临床研究性论文的比率均不到20％，在检索到的RCT文献中，发现其设计质量存在如下问题：①较多RCT论文仅在文献中提到随机分组而没有叙述具体的随机分组方法，极大的降低了论文的可信度；②盲法使用较少，虽然在临床中，针灸无法实施真正双盲，但是借鉴国外方法使用安慰针灸法，或者对结果测量者和试验评价者实施单盲则是可以做到的；③诊断、纳入、排除标准不明确，疗效评判标准未采用金标准，妨碍了试验结果的准确性；④某些组间基线情况未进行描述，组间样本数分配比例不合理，研究数据未经规范的统计学处理，致使组间可比性和数据准确性差，影响试验质量；⑤数据统计学方法使用不当，结论可信度低。这些因素严重影响了针灸临床科研结果的内在真实性（可信性）和外在真实性（推广价值）。美国国立卫生研究院也曾在一份总结报告中指出，针灸难入现代主流医学就是由于“尚缺乏高质量临床疗效的对比资料，以及进一步理论上的研究”。

2循证医学在针灸临床研究中的应用现状

2．1以系统评价为核心的针灸疗效评价的发展循证医学的重点在于找寻最佳的证据来指导医疗实践，最佳证据来源于同质性RCT的系统评价［4］。系统评价是一种全新的文献综合方法，目前以国际考科蓝协作网（Co－chraneCollaboration）制定的考科蓝系统评价（CochraneSys－tematicReview）最为严格。Cochrane系统评价与临床对照研究一样，也是一种证据研究方法。它具有极严格的纳入标准、质量评价标准和评审程序，其制作过程主要是在严格评价各种研究信息质量的基础上进行定量或定性的分析，并做出适当结论。只有具备丰富的临床流行病学知识，才能正确地完成此过程，才可能制作出高质量的Cochrane系统评价。笔者通过检索2005－2011年考科蓝系统评价数据库（CochraneDatebaseofSystematicReview），得到与针灸相关的Cochrane系统评价论文101篇，其中研究计划书29篇，已经完成的系统评价72篇。笔者对72篇系统评价的摘要进行阅读分析，发现共有45篇系统评价研究了针灸（包括体针、电针、腕踝针、耳针、艾灸）作为主要介入因素治疗相关疾病的临床试验，并且从现有的系统评价看，相应的针灸疗法大多被指出没有足够的证据证明其疗效，需要进一步的研究。例如临床中针灸对Bell’s麻痹有着较好的疗效，但在针灸治疗Bell’s系统评价中，按照Cochrane系统评价标准，作者只纳入了49篇进行分析，涉及6个RCT试验、537名患者。作者在最后的结论中指出：由于纳入的试验质量较低，尚无法论证针灸对Bell’s疗效，尚需要更多的研究来证明。

2．2循证医学指导下的针灸临床实践的发展现在国内针灸学研究与循证医学结合最紧密的是针灸临床防治性研究，越来越多的国内学者也注意到研究中临床设计方法的重要性，逐步用临床流行病学的原则和方法指导针灸临床研究。有专家对中国生物医学文献数据库进行了检索，发现1987－2000年随机对照试验及临床对照试验文献有8000多篇，2000年至作者检索时则激增到4万余篇。这充分说明，国内学者已经注意到运用科学的方法对针灸临床进行研究，并对结果进行评价。另一方面，国内也有学者在探索循证医学原则指导下的临床科研方法。青雪梅等对实用性RCT与解释性RCT进行了比较，认为解释性RCT在药物研究中发挥了重要的作用，但是在解决临床复杂干预的研究中尚有缺陷，而实用性RCT却满足这种循证需求，弥补了单纯解释性RCT设计的不足。张宏伟等分析了针灸临床试验中各种安慰针的设计与选用方法，提出不能像要求药物临床试验那样要求针灸的临床试验，否则会限制针灸的研究和发展，阻碍有效的针刺疗法在临床上的使用。金红姝等分析了均匀设计与正交设计的异同，并论述了均匀设计在中医药领域的研究进展，提出均匀设计因其能以最少的实验次数满足各种多因素、多水平的复杂设计需要，而在针灸领域可用于腧穴特异性的研究、穴位配伍及处方规律的研究、针刺手法量化的研究。在探索研究方法的同时，国内学者也逐步重视循证医学方法指导下的针灸临床实践。目前国家中医药管理局制定了针灸临床实践指南的编制计划，并已经完成了贝尔面瘫、带状疱疹、抑郁、偏头痛和中风假性球麻痹等5个病种的针灸临床实践指南的编制，其他病种的临床实践指南也在编制中。

3思考与探索

摘要：本文通过对针灸学学科内容和教学目标的分析，结合护理学专业的特点，提出了夯实针灸基础理论知识，提前针灸技能实践，并将PBL模式应用到针灸治疗教学中，同时补充杵针疗法的护理专业《针灸学》教学方法，以期提升护理学生的护理技能，拓宽能力范畴。

关键词：针灸学；护理专业；教学方法

中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）23-0041-02

针灸学是以中医理论为指导，在继承和发扬古代针灸学术思想和实践经验的基础上，运用传统与现代科学技术研究经络、腧穴、操作技能、治疗法则、作用机制及防治疾病规律的一门学科，是中医学的重要组成部分，主要包括经络腧穴、针灸技术及针灸临床治疗等内容[1]。它也是一门集医学基础、过渡、临床为一体的综合课程。护理学专业授课学生以牢固掌握基础知识、强化实践操作、熟练临床技能为主[2]。护理学教学强调护理技能的获得与形成，护理技能的教学重点和特点在于强调技能理论知识、实践操作、与患者的言语沟通和提供患者所需要教育的技能[3]。此外，对于护理技能的创新服务，笔者认为基于中医针灸推拿作为绿色安全无毒的传统疗法，其对于病症的治疗疗效确定，且操作简便易于临床护理实践[4]，因而可以将针灸推拿引入临床护理中来，可以给予患者针灸推拿等的非药物疗法护理。基于此，为了能够更加有效地将传授针灸学知识，提高学生的临床操作能力和熟练程度，在护理学专业学生的《针灸学》教学中，个人认为思路如下。

一、基础知识理论的掌握

经络、腧穴部分是《针灸学》的基础知识[5]，也是《针灸学》课程性质之一医学基础课程的体现。经络腧穴部分是针灸刺法灸法和针灸治疗的基础，也是《针灸学》的核心之一。因而对于基础知识理论的教学极其重要[6]。在经络腧穴部分的教学上，先多以基于授课学习的传统教学方法为主[7]，教师以讲授基础理论知识为主，学生主要以记忆为主获得夯实牢固的基础知识。同时期间也可穿插一些趣味记忆方法如谐音、串联等来促进学生记忆。另外，对于护理专业而言，虽然《针灸学》教学大纲对经络原文的不要求，但是也要求掌握经脉的基本循行，因为这样才能够更好地为以后的临床护理针灸操做铺垫。因而基于《灵枢·经脉》中的经典原文，选择行文简洁，诵之朗朗上口，或三五字一句，条理性比较强的文字进行重点讲解，如心经循行原文“心手少阴之脉，起于心中，……；其支者：从心系，……。其直者……，出其端”，以原文讲授，让学生自己在体表描绘经脉循行路线，在理解并能够自行在体表描绘的基础之上，让学生尽量背诵原文，以便更好地记忆循行路线，为临床实践奠定稳固基础。

二、临床过渡课的提早进行

由于护理学的教学重点在于临床护理技能的获得与提升[2]，因而《针灸学》教学过程中也应该围绕这一中心开展课程。刺法灸法学作为《针灸学》教学中的临床基础课程，其主要担负着联系基础知识理论和临床实践治疗的桥梁作用，主要是对于临床基本技能的训练，起过渡和衔接临床的作用。因为针灸治疗和传统常规中医有所差异，在理、法、方、穴的基础上，强调术，即针刺手法操作。熟练的针刺手法操作多是来自于长久不懈的练习，所以可以在整个学习的一开始，就提前练针，给学生充足的时间来练习针刺手法，能够更好地让护理专业学生掌握针刺技能[8]。本着提早获得、提早练习的提高临床技能的目的，提早进行针灸基本临床技能培训是有必要的。提早进行针灸临床基础课程的讲授，能够增强学生对于针灸操作技能的感性认识，能够提高学生学习的兴趣[9]，最终有助于学生护理技能的获得。

摘要：科学、客观地评价针灸临床疗效是关系针灸发展的重大问题。针灸临床疗效评价研究虽已取得了一定进展,但还存在以经验为主的评价、套用西医评价指标、评价研究质量不高等问题。目前急需建立一套符合针灸理论和临床特点与优势的针灸临床疗效评价体系,完善针灸临床疗效评价方法,提高临床疗效评价质量,促进针灸临床的可持续发展。本文通过分析针灸临床疗效评价的现状,结合新的理念和方法,提出新的针灸临床疗效评价体系应该以把握针灸理论与治疗特点为前提,借鉴循证医学及量表评价等方法,并建议尝试将标准化的群体评价和个体化诊疗评价相结合,建立“循证-目标成就评量法”方法,从而加快针灸走向国际的步伐。

关键词：针灸 疗效评价 循证医学 目标成就评量

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)02-0002-01

针灸学是中医学的重要组成部分,其存在与发展的基础在于临床疗效。数千年的临床实践证明:针灸对数百种疾病有治疗作用,尤其在痛证、神经系统疾病和功能性疾病等治疗方面具有明显优势。然而,针灸学到目前为止仍未完全建立起符合自身规律的临床疗效评价体系。因此,探索新的疗效评价体系、发现新的评价方法,是使针灸学既能保持自身特色,又能加速融入国际主流医学的关键所在,是目前针灸界亟待解决的重大问题。

1 针灸临床疗效评价研究的现状

临床疗效的评价包括评价什么和怎么评价两大方面的内容,也即评价体系和评价方法的问题。针灸学在长期的临床实践中,一套系统完整的理论体系和独特的诊疗方法虽已建立,但传统的临床疗效评价体系主要侧重于从症状的改善、消失方面进行有效性的评价,评价方法则主要停留在个案报道及病例的临床治疗总结上。

近年来,随着临床研究的不断深入,人们已经认识到传统针灸疗效评价方法的局限性,已开始引入临床流行病学、循证医学等现代方法对针灸临床疗效进行评价,主要包括以系统评价方法为主的、针对临床报道进行的回顾性系统评价和以随机对照试验方法为主的、前瞻性的临床疗效评价。目前,在系统评价方面,已完成了针灸治疗中风、抑郁症、癫痫、精神分裂症、原发性头痛、偏头痛、肩痛、术后恶心、呕吐、放化疗后呕吐、经前综合征、失眠、哮喘、类风湿关节炎、骨关节炎、慢性便秘、肠易激综合征、小儿遗尿、下腰背痛、可卡因依赖、阿片依赖、嗜烟、网球肘、血管性痴呆、贝尔氏面瘫、腕管综合征、颈部疾患等的循证医学系统评价。在针灸临床RCT方面,涉及病种主要包括贝尔麻痹、失眠、中风、偏头痛、原发性痛经、带状疱疹、小儿脑瘫等针灸治疗的常见病。在临床疗效评价体系方面,除了从症状、体征等方面进行有效性评价外,已经开始借鉴以量表工具为主的生活质量、日常生活能力等评价方法,以丰富针灸临床有效性评价体系的内容。但是,现阶段针灸临床疗效评价存在诸多问题。

2 针灸临床疗效评价研究的思路与方法

摘 要 目的：通过系统对针灸治疗便秘的有效性进行详细的观察与分析。方法：利用计算机与人工搜索关于针灸治疗便秘的临床研究文献资料数据，收集的随机对照临床研究文献要符合要求，运用专业的系统进行评价。利用RevMen5.2系统软件对针灸治疗便秘随机对照临床研究文献Meta进行详细的分析。随机选取的临床研究文献共有10篇，共有860例便秘患者。利用系统对临床研究文献中的便秘患者的治疗方式进行分析。结果：经过对针灸治疗便秘与传统常规治疗方式的随机对照后，发现针灸治疗便秘的效果比传统常规便秘治疗效果要更好。针灸治疗便秘总的效率对照传统常规便秘治疗的总效率具有统计学差异（P

关键词 针灸治疗 便秘 随机对照实验 临床研究文献 Meta分析

中图分类号：R246. 81 文献标识码：A

随着经济水平不断快速发展，人们生活水平也在不断在提高，人们对健康保健食品关注度越来越高。针对各个年龄段的人群的养生指南的开发与应用并没有得到相应的重视。目前我国社会上患有便秘的人群越来越多。便秘本身就不是什么疾病，所以并不能总是进行药物治疗。俗话说的好“是药三分毒”，对身体便秘最好的治疗就是使用非药物治疗。便秘是可能由疾病引起的，同时便秘也可以导致多种疾病的产生。本文就是采用系统评价，对针灸治疗便秘与传统常规便秘治疗方式进行随机对照，分析出针灸治疗便秘与传统常规便秘治疗方式的疗效与对患者身体的安全性。本文对针灸治疗便秘随机对照临床研究文献Meta进行了详细的分析。通过系统评价针灸治疗便秘的效果，为针灸治疗便秘提供更多的资料参考数据。

1资料与方法

1.1研究对象

文献纳入的标准是选取截止到2016年6月发表的医学期刊关于针灸治疗便秘随机对照临床研究文献。选取的临床研究文献10篇，进行随机分组，并含有对照组。要有明确的诊断证明，观察组要以针灸治疗便秘为主，对照组采用的是传统常规治疗便秘为主。

采用电子搜索与手工搜索方式对随机对照临床研究文献进行选取，对于电子搜索不到的临床研究文献，再进行手工搜索，缺失的数据要有专业的医学人员进行补充。

【关键词】 临床案例解析；针灸治疗学；教育意义

针灸治疗学是是针灸推拿专业的一门核心课程[1]，是学生将所学理论知识运用于临床实践、从理论向临床过渡的重要科目，在培养学生针灸职业能力和职业素养方面起着重要的支撑作用。如何使学生将中医基础理论、中医诊断技术、经络腧穴理论、针灸操作技能等一系列中医知识运用于临床针灸疾病诊疗是目前针灸教学面临的一大难题，对于提高教学质量，培养学生临床诊疗思维，塑造合格的针灸人才非常重要。

临床案例是医生治疗疾病时辨证、立法、处方的真实记录。早在《史记・扁鹊仓公列传》就有医案记载，战国时期扁鹊治疗虢太子尸厥。汉代名医淳于意记载了自己治疗的二十五例医案，当时称为《诊籍》，为后世针灸学子留下宝贵的学习资料。1990年后我国开始广泛探究临床案例在教学中的运用，并得到迅速的发展。要使学生系统掌握针灸治疗的理、法、方、术，就必须重视针灸案例在课堂教学中的应用。近10年来，临床案例解析在针灸教学中开始得到运用，左政[2]浅谈《针灸治疗学》的教学体会，他强调教学中应注重相关理论知识的重现及掌握，在涉及临床各科必须突出针灸特色并兼顾其它，必须理论联系实际以临床实例带动学习兴趣。

1 临床案例是针灸治疗学在临床的运用体现和经验总结

针灸临床案例是针灸治疗学在临床经验总结，具有说服力强的特点，可为临床教学提供有依据的、实践有效的诊疗方案，为针灸学生临床诊疗奠定良好基础。历代医家对临床案例非常重视，余震曾云：“成案甚多，医之法在是，法之巧亦在是，尽可揣摩。”（《古今医案按・序》）王燕昌亦云：“盖临证多则阅理精，练事深则处方稳，此前贤医案所以可贵也。”章太炎先生[3]曾说：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”张山雷在《古今医案评议》中说：“医书论证，但纪其常，而兼证之纷淆，病源之递嬗，则万不能条分缕析，反致杂乱无章。惟医案则恒随见症为迁移，活泼无方，具有万变无穷之妙，俨如病人在侧，馨咳亲闻。所以多读医案，绝胜于随侍名医，直不啻聚古今之良医，而相与唔对一堂，从上下其议论，何快如之？”其言发自肺腑，颇为真切。针灸治疗学是建立在系统学习中医基础知识、经络腧穴学、刺法灸法学上，学习具体疾病的辨病、辩证与治疗。临床案例是临床医家在系统学习针灸知识后，临床运用的经验结晶，也是祖国医学伟大瑰宝，目前针灸本科教育主要通过老师在课堂上以全国统一书本为模板，规范化、标准化的形式教学，学生从未接触过病患，在短时间内学习复杂、深奥的中医针灸知识，掌握疾病的诊断、辩证、针灸处方及施术，具有一定得困难，通过临床案例在教学中的运用可使学生更好的吸收与理解理论知识。如有一“小儿泄泻”医案：李某，男，6岁，家长代诉：反复泄泻6个月，加重3天。伴腹部冷痛，舌淡，苔白腻，脉细弦等等（具体略）。讲解时可引导学生根据不同的病因、不同的兼证以及不同的大便性状来辨证；根据大便次数及精神状态等来辨轻重；根据病程长短及其他兼证来辨虚实。后确定辩证分型，并依此制定相应的治疗原则、选用正确的刺灸方法及处方。通过此医案，使学生对疾病的诊治有较为系统的认识。

2 临床医案有利于在规范化教学基础上与临床实际结合，有利于培养学生的临床诊疗思维

针灸治疗学是一门临床实践性强的课程，掌握知识必须理论结合临床实际，在传统的规范化、标准化教育模式，疾病的诊断，处方、施术都是固定模式，而中医精髓在于辩证论治，因人、因时、因地而异，抽象、空洞、西医模式化的教学方式不符合中医学特点，使临床证治粗糙和呆板，也无法学习到中医精髓，更无法成为一名合格的针灸医生，在教学中结合临床案例进行详细的解析，可以使所学内容印象深刻，易于理解，引导学生把理论用于临床，培养学理论联系实际的能力和临床思维能力。当代针灸流派众多，呈现百家争鸣的景象，临床许多名家特色有效的方法并未纳入规范化教学中，通过临床案例的教学可从疾病的诊疗上系统学习针灸的临床运用，并可丰富临床知识。例如在讲述“蛇串疮”的针灸治疗时，除了教科书中的刺灸法外，再举以下3个医案，医案一：以电针结合火针治疗；医案二：以围刺结合铺棉灸治疗；医案三：以壮医莲花针拔罐逐瘀法结合药线灸治疗，并讲述以上疗法的具体操作。通过以上的医案，大大开扩学生的视野，也提高了他们学习的兴趣。

3 临床案例有利于增强学习的积极性与趣味性

（华西医科大学附属第一医院针灸科，四川成都610041）

［摘　要］　从针灸文献综述与系统评价的联系与区别、开展针灸文献系统评价的重要意义、开展针灸文献系统评价面临的问题及对策、开展针灸文献系统评价的可行性四个方面为针灸工作者简介了系统评价的概念、大概方法以及对临床的指导意义。

［主题词］　中医药学文献；针灸学

SystematicalValuationandLiteratureofAcupunctureandMoxibustionWuBin

，HeJing，LiNing，etal（DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，

TheFirstHospitalofHuaxiMedicalUniversity，Chengdu610041，

China）［Abstract］

Conceptionandroughmethodsandclinicaldirectingsignificanceofsystemat

近20年来，随着循证医学理念的快速发展，针灸学逐渐面临标准缺乏、疗效评价体系不完善等问题，西方医学界也对针灸临床疗效提出一些质疑，针灸学在传统医学体系当中根深蒂固的地位面临挑战，其在世界范围内的发展传播亦受到阻碍。本研究旨在阐明针灸学在循证医学时代面临的主要问题，并针对针灸学今后的发展提出个人见解。

1循证医学对针灸学的影响

1．1循证医学的宗旨与目标循证医学是在90年代初期逐渐萌芽并发展的一门新兴基础学科，目前在西方医学教育体系当中广为应用［1］。循证医学强调临床实践过程，即对患者所采取的治疗措施，必须建立在最佳的科学证据之上。医师在决定临床干预措施时，必须考虑三方面因素，即第一手的患者临床资料、自己的临床经验和患者的意愿，三者结合，让患者得到最好的治疗［2］。循证医学与传统医学的区别在于，传统医学通常以个人经验为主，对于临床证据的收集与分析不够系统全面。而循证医学则更加强调临床研究证据，相对而言，基于循证医学证据的治疗方案更加审慎严密，更能体现医生经验、临床研究进展和患者意愿的综合价值。

1．2循证医学与针灸学的关系针灸作为一种以针刺穴位为主要手段的外治疗法，其基本技术是来源于人类从古至今长时间的实践与总结。随着人类对自身与自然的不断认识以及历代医家对中医理论的阐发与完善，针灸学逐渐依托经络、腧穴等独特学术内容而衍生为独立学科。正因为以上原因，针灸学更加强调治疗的个体化，特别是针刺手法等，更是难以用现代量化指标进行衡量。而且，针灸学发展至今已有数千年的历史，在这个漫长过程中积累了海量的文献，这些资料一方面为针灸临床实践提供了取之不尽的证据来源，同时又因其极其繁杂，而难以快速、有效地寻找到高质量的证据。循证医学对于证据的获得与评价有一套完整的方法学体系，这个体系是中医学数千年所不曾尝试的。作为向世界展示中医的窗口和排头兵，针灸学自然要最先接受循证医学标准和理念的考问。将循证医学与传统针灸学有机结合，将是促进针灸学国际化、现代化的必由之路。

1．3循证医学对于促进针灸学发展具有积极意义1999年3月31日，中国循证医学中心(中国Co-chrane中心)注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。值得欣喜的是，中国针灸界没有落后于循证医学发展的步伐。针灸上世纪90年代末至本世纪初，针灸学界逐渐认识到科学的研究设计方法对于验证针灸疗效、提高针灸学术水平的重要性。越来越多的研究者开始采用循证医学研究手段进行针灸临床研究，科研设计水平逐渐提高，随机对照试验(RandomizedControlledTrials，RCTs)的数量急剧增加，为针灸的临床应用提供了更多证据。循证针灸学，作为一个新概念被有关学者正式提出［3］。同时，在世界范围内“针灸热”的背景下，也使国外的医疗界同行对针灸的疗效和安全性有了更多的了解，有助于针灸被更多的国外患者认识和接受。所以，循证医学的兴起对于针灸这门古老医学重新被世人认识是很好的机遇，同时，其严格的评价体系不可避免地对以多年临床实践为基础的针灸医学形成挑战。

2循证医学时代针灸学面临的问题

2．1针灸临床研究文献质量普遍偏低当运用循证医学的标尺衡量针灸临床研究的设计水平时，发现尽管经过了10余年的学习与应用，针灸临床研究依然与国际公认的标准有很大距离。现行针对临床随机对照试验的标准，如CONSORT声明和STRICTA标准，以这些标准评价针灸临床试验质量，会发现很多研究存在一些共性问题。总结起来主要有几个方面:随机方法不正确或没有真正意义上采用随机(只是名义上声称采取了随机分配，但具体随机方法并无描述);分配隐藏方法缺乏描述;对照组设立随意性强，缺乏科学依据;没有组间基线资料的比较分析;样本含量估算不准确;疗效判定标准和疗程不统一;没有进行随访或没有足够的随访时间;统计方法不正确;失访、退出病例没有做恰当处理等等。这些容易使读者对研究结果的真实性产生疑问，不利于临床推广应用［4］。

2．2针灸标准缺乏标准的制订与实施，是现代社会体现行业技术水平的关键要素，是在某一领域掌握话语权的制胜法宝。众所周知，个体化治疗是针灸的一大特色，针对疾病，每个针灸医生的理解和治疗可能不尽相同。所以，针灸标准化，日益成为针灸学界面临的另一课题。实际上，在针灸发展史中，一直有关于针灸标准的尝试，如宋代著名的《铜人腧穴针灸图经》和针灸铜人的铸造，就是历史上第1次官修针灸标准。建国后，针灸标准化得到一定发展，已经颁布了《腧穴名称与部位》等12项国家标准，还有14项国家标准正在研制中。中国针灸学会建立了一系列标准化组织机构，编制了《针灸标准化发展纲要》和针灸标准体系。但是，应该清醒地认识到，标准化工作为我们提出了新的课题，同时对针灸标准化人才的培养提出了更高的要求，现在的针灸标准发展现状并不乐观。我国针灸标准制定起步晚，专业人才队伍匮乏，所以目前，针灸标准体系的建设尚不完善，标准数量相对较少，标准质量有待提升。与此同时，目前，韩国、日本及部分欧美国家也在积极制定针灸标准，针对针灸国际标准化的主导权存在激烈的竞争。标准是循证医学的产物之一，也是循证医学指导临床的一种方式。由于标准的缺乏，导致临床医疗行为缺乏规范性，疗效可重复性差，这也是针灸研究难于出成果，即使有成果也难以推广的原因之一。

摘要：目的：探究分析循证医学模式下的针灸临床治疗进展与研究现状，以期为提高针灸临床疗效提供有效依据。方法：结合我院在循证医学模式指导下的临床针灸施用进展与研究现状，以及检索相关文献资料，总结目前临床针灸研究存在的主要问题，并结合我院实践探索与研究的经验，提出建设性的建议，以循证医学为指导，不断提高针灸临床治疗效率。结果：通过检索相关文献发现，针灸临床研究模式欠佳，所使用的研究原则与评价体系也存在弊端，使得研究的成果无法得到大众信服，在一定程度上制约了针灸临床发展。我院在循证医学模式指导下开展的针灸临床研究，以系统评价为核心，并在实践研究中对出现的问题进行反思与改进，采用循证医学先进的评价体系，结合临床针灸的特点，不断改进研究模式，以提高针灸的临床施用效率。结论：循证医学是医学发展过程中总结出来的先进方法，对临床治疗有显著促进作用，以其为指导进行中医针灸的临床研究，能够有效提高研究效率，并且可以更好的使大众接受针灸治疗，同时提高临床针灸疗效。

关键词：循证医学;中医针灸;临床研究;探究分析

循证医学兴起于20世纪90年代，是西医临床发展过程中总结出的新兴学科，它主要强调任何临床实践与医疗决断，都需要建立在科学严谨的数据之上，否则所进行的临床治疗是不予承认的[1]。具体的说，它所传达的核心思想就是要准确慎重的选取最新的医学研究证据，并且还要结合医护人员的个人工作经验与专业技能，同时从患者的角度出发，尽量在临床治疗中满足其需求与愿望，这样的临床治疗才具有最佳效果。因此，中医针灸要想与国际接轨，要想充分发挥其临床价值，就需要在循证医学模式的指导下，开展临床研究工作，就目前的研究现状来看，进展与结果仍稍欠火候，本组探究则是通过对针灸临床研究现状进行分析与总结，以期寻找到循证医学模式下针灸临床研究的最佳方法，以此提高中医针灸的临床价值[2]。回顾相关资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集整理有关中医针灸临床研究的期刊论文，并以循证医学模式为筛选标准，从中选出具有研究价值的论文30篇，其中18篇随机对照试验论文，12篇半随机对照试验论文;其次结合我院进行的针灸临床研究案例，以循证医学为指导，总结其研究价值与结果。

1.2方法 将选取的30篇研究论文，进行仔细阅读与分析，总结其循证医学研究模式、研究中所使用的评价体系与相应标准、分析研究存在的不足之处以及研究结果对针灸临床应用的影响等[3]。并且根据我院进行的针灸临床研究，比对临床研究中出现的共性问题，结合循证医学的核心思想与具体模式，改进针灸临床研究方法，并在实践中检验研究方法的可行性。

2 结果

笔者通过翻阅分析所筛选出的针灸临床研究论文，发现多数研究论文存在以下几点问题：①随机方法的选用。笔者选取的研究论文中，有18篇随机对照试验论文，但其中有10篇论文在随机方法的选用上存在问题，对所使用的随机选取描述不清，有些甚至前后混淆，这则缺乏科学性，大大降低了针灸临床研究的可信度。②盲法的使用。针灸临床研究由于自身的独特性，在临床上无法做到双盲，但是这并不意味着在研究时可以将其弃之不用，选取的资d的界定。对于临床研究而言，制定科学严谨的诊断、纳入、排除以及疗效评定标准是研究成败的关键所在，本组资料中，有7篇论文在标准的界定上存在不足，所使用的标准较为落后，而且也不是被学界所公认的金标准，因此大大降低了试验结果的准确性。④试验中的不足。进行针灸研究时，没有对各组间基线情况进行有效描述，而且配置比例存在缺陷，有失研究的科学性与严谨性;同时选用的统计学处理软件不当，无法准确对相关数据进行处理与归纳，进而对研究质量产生影响。而这些问题的存在，就严重阻滞了中医针灸晋级主流医学的脚步，使得中医针灸的临床施用步履维艰。