循证医学论文范文精选

1在神经外科临床见习中引入循证医学结合问题为基础教学法的必要性

1.1神经外科问题为基础教学法的应用及问题

20世纪末，以问题为基础的学习（Problem－basedLearning，PBL）在医学教育改革实践中获得广泛认可，作者所在院校的神经外科较早的引入问题为基础的教学模式，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，在促进学生学习兴趣和动机，自导学习和获得结论方面都具有积极作用。然而，随着大量研究客观证据的，知识更新速度的加快，传统教学方法日现弊端，需要转变医学教学模式，通过更好的应用科学证据来指导临床实践，在这种模式下，如何收集、评价证据并为我所用成为面临的问题。

1.2神经外科循证医学教育的应用及问题

1992年David　Sackett教授首先提出循证医学（Evidence－based　medicine，EBM）模式，其后欧美等国开展的循证医学教育为解决这些问题提供了有效途径，取得了满意的效果。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验、系统性评价或Meta分析，特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲RCT的客观证据为基础，研究结论更具可靠性和可信性，使众多临床治疗决策发生了根本的观念性改变。循证医学教学模式在传统医学教学模式的基础上，通过上述循证医学手段和方法，对其优缺点有所扬弃，在教学中引入循证医学的批判性思维和科学的方法论，尤其是注重实证，以临床证据为行动依据，注重依靠证据评价解决实际临床问题。但目前神经外科问题为基础教学模式中的循证医学教学内容相对缺乏，神经外科学特别是近年来涉及颅脑外伤、脑血管病和肿瘤学的理论与技术日新月异，许多治疗方法、方案大量出现，所以出现文献报道结果不一甚至相反的现象。在这种情况下，教学依靠教师个人临床经验积累、观点缺乏共识甚至矛盾等，较易令学生重主观，重师承，轻客观，轻实证，难以达到预期教学效果。因此，在神经外科问题为基础的教学计划过程中，引入循证医学教学模式，通过对文献进行二次加工并综合分析，最后获得合理的循证医学结论，可有效引导学生获得正确结论，据此指导神经外科临床实践，对神经外科临床教学大有裨益。

2结合问题为基础教学法的循证医学培训体系的内容和评价

2.1培训体系的建立及具体授课内容

循证医学相关课程培训：①循证医学课程理论授课。介绍文献检索、证据获得及评价方法；②循证医学专题讲座。Meta分析在神经外科疾病诊疗过程中的应用实例；③神经外科案例分析。重点选取脑肿瘤目前诊疗进展及治疗方案荟萃分析评价。举办循证医学杂志沙龙（Journal　club）：①选择相关的新发表的论著作为Journal　club交流文献。文献质量由主讲教员把关，以提高学生的关注程度和讨论热情。②组织学生提前查阅相关背景材料，准备多媒体资料、幻灯片、手术录像等，提出待解决的临床问题并汇报文献。③组织提问和讨论，讨论内容多集中在文中研究方法、统计方法是否得当，文中对研究数据的解释是否合理，文中的研究结果是否有临床应用价值等方面。问题为基础教学结合循证医学教学具体授课内容：由1名主讲教员和3名见习课、讨论课授课教员组成教学团队，主要由7个学时完成。具体授课内容：①选取神经肿瘤典型病例，引导学生提出有关疾病诊断、治疗等需要解决的问题；②组织学生根据所需解决的问题通过EBM网站及其他文献检索途径，查寻最新、最佳证据；③根据循证医学评价文献的原则，以小组为单位对研究证据的真实性和实用性进行严格评价，并结合病例具体情况，阐述自己的诊断和治疗；④指导教师进行点评和小结，最后提出临床处理方案；⑤密切观察和随访，总结临床经验，对已进行的临床实践作后效评价；⑥对学生进行问卷调查了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够强化基础理论知识，是否有利于临床技能的掌握、扩大视野、开拓思维、激发学习兴趣、提高学习效率，是否有利于提高自学能力和临床思维能力以及是否赞成该教学方式等问题。

一、结果

初步检索得到307篇文献，最终纳入RCT4项，其中3项为兰州大学循证医学中心中文发表，余下1项为香港大学医学院英文发表的交叉设计RCT。研究的基本特征如下所示(见附表)。根据预先设定的标准，兰州大学的三个研究交代了随机序列产生(计算机软件产生)和隐匿的方法，对统计分析人员施盲，无数据缺失;香港大学的研究未交待具体的随机方法，结局采用学生自评的方法，且并未对缺失数据进行统计学处理;四个纳入研究均未对授课教师和学生实施盲法，且无法获得研究方案，其他偏倚风险不明。故而，四个研究总体方法学质量均为“高偏倚风险”。由于研究间具体的教学方法与结局指标不完全统一，研究结果报告不完整，故而仅有两个研究被纳入meta分析。三个研究采用考试成绩作为结局评价指标，结果显示PBL教学法授课后学生们的成绩均比LBL教学法授课后的学生们的高(MD6．41-25．27，P＜0．05)。三个研究采用问卷调查的方法调查了学生们对于不同教学模式的效果的态度，其中两个研究的Meta分析结果显示，在调动学习积极性(RR1．12-1．57)、激发学习兴趣(RR1．08-1．40)、提高参与意识(RR1．08-1．40)、提高语言表达能力(RR1．07-1．58)、提高信息获取能力(RR1．21-1．73)、提高分析解决问题能力(RR1．18-1．83)几方面PBL组的学生赞同人数高于LBL组;而在提高学习效率、提高综合分析能力、理论与临床更好结合、更好消化课堂所学内容、锻炼写作能力、加强师生沟通等方面赞同与否的人数两组无明显差异。一个研究采用KAB量表评价教学效果，包括循证实践的知识、个人对循证实践的实施运用、未来对循证实践的运用、以及对循证实践的态度几个方面。研究第一阶段结果显示，两组在对循证实践的态度上差异有统计学意义(MD=0．19-0．83)。

二、讨论

EBM教学的目的是以培养学生的学习能力和学习方法为主。注重学生们对“循证实践”各步骤的掌握和运用，考核侧重于实践能力。它对授课教师提出了更高的要求，既要能在规定时间内讲授所有的知识点，又应该让出一定的时间比例给学生，增加学生们自学的份额和实际效果。教师要能应对“随机时间”的发生、掌控课堂的进度，因此这种教学模式对师生的能力都是一种提升。PBL教学应用中应注意临床问题的提出、教学比重的控制、重要知识点的教授和教学效果的评价。

三、结语

通过系统的证据检索与评价，显示PBL教学法相对于LBL教学法来说能有助于调动学生们的学习积极性、激发学习兴趣、提高分析解决问题的能力。然而，由于现有的研究数量少、质量不高，且多采用即时效果评价指标，限制了对PBL教学优势的定量评价。建议今后的研究可以更详细地描述PBL教学的具体方法，并增加后效评价的内容，客观地反映PBL的教学效果。

作者：曹卉娟 韩梅 孙志成 费宇彤 单位：北京中医药大学循证医学中心 北京印刷学院印刷与包装工程学院

1循证医学在医学继续教育中的基本观念

在我国医疗事业的发展过程中，临床医学在整个过程中得到了较为广泛的发展，通过临床试验的相关研究，在一定程度上改变了传统的医学理念，使临床医学的基本模式发生了一定的变化。因此，对于循证医学而言，其基本内涵主要是指通过临床经验的推理及总结，使相关经验转化为以RCT以及系统评价等模式的新型发展方向，从而实现了循证医学的基本模式。因此，在医疗事业的发展过程中循证医学是医疗工作者的基本思想，通过临床实践、个人经验以及患者实际情况的充分融合，可以实现医疗决策的核心内容。在循证医学的发展过程中其主要的内容并不是对传统的医疗理论知识进行否定，而是对传统医学的进一步发展，循证医学关注更多的是广大人民群众的身体状况以及患者的生活质量，通过对相关病情的优化提高社会的经济效益。在循证医学的发展过程中，通过对临床医学实践的不断总结，形成最佳的医学证明以及优秀的治疗方案，同时也是科学性医疗事业的集中性体现。在循证医学的发展过程中，取代传统的医学模式是临业发展的必要趋势。在传统医疗事业的发展过程中灌输性的思维模式严重制约着我国医疗事业的发展，这种模式也与循证医学的发展理念存在着一定的差异性，在临床医学的发展过程中其整个模式决定了继续教育的根本目标以及教学的方法。因此，在现阶段医疗事业的发展过程中应该逐渐改变传统的教学模式，而在循证医学的发展过程中也对相关的医疗工作者提出了更高的要求，在医疗工作过程中要不断提高自己的学习能力以及知识的运用能力，从而掌握循证医学的基本教育方法。因此在循证医学的教学过程中，一定要及时改变发展的观念。首先，将传统的传播临床知识转变为基本的教学模式，从而使接受培训的医疗工作者可以在掌握基本知识的同时合理地运用知识，成为主动的学习者；其次，相关的学习人员要改变传统的学习方法，掌握科学性的知识，在有限的时间内掌握新型的发展观念，同时也将这种基本的理念合理地运用在临床工作过程中，实现教学内容的优化；再次，相关的工作人员要改变被动型的学习模式，在继续教育的过程中一定要形成主动性的学习模式，从而实现积极学习的目的，也在一定程度上提高了医疗工作者的创造性思维；最后，将这种短期性的学习模式变成终身性的学习模式，从而通过循证医学在继续教育过程中的应用提高医疗人员的思维模式，在根本意义上实现终身学习的基本模式。

2医学继续教育的发展现状及其重要意义

2.1医学继续教育学院的基本发展现状

对于医学继续教育学院而言，其基本的体系模式是现代医学发展过程中十分重要的内容，主要可以分为补足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三种。其中补足型的教学模式主要是针对没有具备完整性学历资格以及专业护理技术的人员而言，通过这种教学模式使相关培训人员提高自己的学历以及专业技能。而对于提高型的教育模式而言，主要是对以及具备专业学历的人员而言，通过对专业技术的不断提高，使相关医护人员成为工作过程中的技术骨干，从而为我国医疗事业的发展提供更多适用型人才。在研究型教育模式的实施过程中，主要是对具有丰富性临床经验的工作人员而言。但是在我国现阶段的继续教育的过程中，相关的教学理念还存在着一定的差异性，在教学的过程中其基本的模式也有待改善。随着我国社会主义市场经济的逐渐发展，为了使相关的工作人员可以顺应时代的发展，就应该充分融合循证医学中的基本原则，从而在根本意义上为我国医疗事业的发展提供充分的保证。

2.2医学继续教育学院引进循证医学的重要意义

在现阶段医学继续教育学院的发展过程中，应该引进循证医学基本理念的主要原因是，在临床医学的实践过程中，相关的医护人员在病理分析的过程中要充分的融合临床资料，但是在整个过程中由于资料资源相对较为匮乏，在资料管理的过程中缺乏严谨性的文献评价模式，因此，对于这种现象只有通过循证医学的相关理念才可以解决相关问题。在循证医学的发展过程中，可以通过健康性的医疗决策提供正确的发展方向，提高临床医师对基础医疗行为的认识，更完整的实现规范化的医疗评价体系。从而在一定程度上减少了医疗工作者的工作时间，提高了整体性的工作效率，而在这些优势的发展过程中，其基本的模式会在一定程度上对传统的医学发展模式产生一定的冲击性，因此，就需要相关的工作人员在学习的过程中掌握基本的技巧，从而为我国医学继续教育的发展提供更为优化的发展方向。

3循证医学在医学继续教育中的基本发展方向

1循证医学理念融入医学文献检索课的重要作用

1.1有助于调动医学生对文献检索课的积极性

在进行医学文献检索的教学中，学生们是教学的主体，教师着重培养学生对于信息的感知以及查找的能力，不断增进学生对医学文献信息的获取能力。在传统的教学工作中，学生们对于医学文献检索存在着一定的误解，认为这是一种工具。现如今，将循证医学模式引入到医学文献检索中，学生们逐渐改变了对检索课程的认识。在文献检索的课程中应用循证医学的研究方式，主要是通过问题的提出--讨论--收集、检索--解决问题等多个步骤和环节，在这一过程中，学生们的自主学习能力得到有效的改善，调动了学习的积极性。

1.2为医学生将来临床实践奠定基础

由于循证医学的起步较晚，将其应用到实际的医学检索工作还处于不断探索的阶段，因此，有些医护人员对这一问题的认识程度还停留在表面。事实上，医学的发展和社会的发展之间存在着较为密切的关系，其专业性和实践性都相对较强，要经过不断的研究和发展，才能获得作为科学的医学理论知识。但是从课堂教学的方式以及学生的接受能力上看，其和实际的医学发展之间存在着严重的脱节现象，滞后性较为突出。这种现象造成的主要问题就是在学生们在毕业之后，所掌握的医学理论和进行的实践操作都存在着过时的现象。因此，将循证医学融入到实际的医学文件检索课程当中，为学生进行临床实践提供打下了坚实的基础，进而提升了学生们对于医学信息的鉴别能力。

1.3提高医学生对文献的检索和分析技能

以往医学文献检索教学更多的侧重点是医学文献的查找，而查找到相应文献后，其分析利用其文献一般讲授的比较简单，缺乏真正的操作练习。在文献检索教学过程中，体现循证医学遵循最佳科学证据，让学生通过临床问题，制定严谨的检索策略，选择数据库时，除书目型数据库外，还要检索临床实践指南数据库和临床证据数据库等，检索到读者所需的最佳证据或形成最佳证据的文献，再对获得的文献进行严格的评价与分析等。这对于加强学生采用信息技术与逻辑方法查询、选择、评估、运用最新原始信息的技能，建立科学的检索思维，提高学生快速有效地查寻和鉴别相关文献资料的能力具有积极的意义。

2循证医学融入医学文献检索课的教学改革

中医临床疗效评价问题是近些年研究的热点问题以及核心问题。循证医学的正式提出和快速发展仅有20余年，但是它已经成为现代医学临床决策的主旋律，为临床医学的诸多治疗方案提供了有力证据。越来越多的学者积极引入循证医学的方法学来评价已有的中医临床试验的证据，以期完善中医临床疗效的评价体系。中医可以借助循证医学之力，运用系统评价或荟萃分析等手段客观评价中医疗效，为中医的疗效评价的瓶颈问题找到出路。与此同时也应该看到，循证医学意味着尽可能全面收集相关临床试验治疗数据来评价医疗方案的准确性，然而循证医学的根本---中医药临床试验仍存在诸多问题，这些问题的存在使得中医药循证医学评价的科学性大大折扣。以下基于循证医学视角分析中医药临床试验的现状并提出相应的对策。

1中医药临床试验的同质性

1.1同质性较差是中医循证评价的核心问题循证医学系统评价的关键在于临床试验的同质性。中医药临床试验的同质性较差是普遍存在的一个问题。现阶段的循证系统评价中，一类组方相似的中药复方常常被认为相似的干预措施。严格意义上来说，中药复方可随证加减，即使方名是同一个，但某一味药不同便不是同一个方子，按循证医学的理念不能进行严格的系统评价。事实上，不同中药复方的疗效差异可能很大，即使药物组成一样的方剂，如果剂量有差异，疗效亦不尽相同。如何在循证医学的系统评价中体现中药复方组方特点值得进一步研究。中医药临床试验中的辨证分型异质性问题更为普遍。如纳入标准同为气虚血瘀证，不同的研究者对症状、舌、脉等中医辨证要素的选择有所差异，甚至差异很大，将这些研究纳入系统评价而得出结论的普适性有待商榷，这也是定量的系统评价在中医研究中争论不休的原因之一。此外，中药的疗效受诸多因素制约和影响，如中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等多方面因素。进行循证医学的系统分析之前，纳入临床试验中这些因素的一致性至关重要。故临床试验顶层设计方案应对有关中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等方面作出规范，使得临床疗效的评价以及系统评价的结论具有更好的可信度。

1.2从经方入手进行中医临床试验现阶段中医临床试验中所选用的绝大部分为辨证论治的时方，对时方的系统评价势必存在异质性大的问题。经方在中医临床中有着不可撼动的地位，张仲景《伤寒杂病论》是在继承古代医家医籍精华的前提下，经过其本人大量临证实践，将辨证论治与方证理论融为一体，完成当时中医临床最佳证据的生成、实践与评价，可以说《伤寒杂病论》成书过程具有循证理念，是古代循证研究的真实案例。为提高中医循证医学系统评价的科学性与可信性，最大程度减少同一系统评价临床试验间的异质性，中医临床试验的选方用药，可否从药味较少的“经方”入手，对一组“症候群”进行循证研究？比如《伤寒杂病论》中关于胸痹心痛的经典方瓜蒌薤白白酒汤主“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。中医临床试验是否可以从这个“症候群”入手进行患者的纳入和干预研究，将瓜蒌薤白白酒汤作为改善症候群的基本方药，多个高度相似的临床试验在同一个系统评价中有着良好的同质性，则结论的证据级别必然有所提高。

2中医药临床试验的方法学问题

随机对照试验越来越被流行病学家和统计学家所认可，被学术界广泛接受，其设计本身的特点决定其有很多优势:内在真实性较高、能够证明因果关系以及提供未来研究方向。随机临床试验特别是双盲、安慰剂对照，是评价临床疗效的“金标准”，是中医药被全球广泛接受的重要方法学之一。

2.1随机方法以及方案隐藏国内大部分中医药临床试验未对随机序列的产生、分配方案的隐藏进行描述，如只有“采用随机分组”字样，随机方法不明确，大有“随波逐流”之嫌，一些随机方式可能为“随意”分组。或者随机分配方案没有隐藏或隐藏不完善，使得研究人员为了达到某种目的破坏随机性，导致夸大治疗效果，从而导致在循证随机风险评价时多数研究所存在的风险是不确定的，增加了结果偏倚风险。临床试验中，研究人员需要全程控制偏倚，随机化是重要控制措施。简单随机或区组随机等随机方式应该十分具体，以便衡量临床疗效的可靠性；随机方案的隐藏措施应该具体明确；设立随机方案的专属信封，随机系统单独管理并设立权限等。运用这些综合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真实的结论。

2.2盲法盲法是体现RCT临床试验科学性的又一有力依据，也是循证医学的有力支撑。盲法要求申办方、临床监查员、医生和患者以及数据统计人员等临床试验的各方面人员对临床试验随机分组方案均不知晓。当前临床试验多以临床医生为研究主体，这些医生绝大多数工作在临床一线。繁重的医疗工作以外又从事临床试验研究，很容易造成一名临床试验研究者身兼数职，如既是方案设计者、主要研究者，又担当数据统计人员等。这种做法势必会造成盲法难以实施，造成研究者有意无意地选择性偏倚，如将病情较轻的病人纳入试验组，造成试验组的疗效优于对照组的夸大效应。另外，中医的很多干预措施很难做到盲法对照，比如一些关于针灸的临床试验的假针灸组较为牵强。盲法的质量控制对于临床试验的质量至关重要，盲法的低使用率，必然导致选择性偏倚乃至安慰剂效应的产生。

一、对教学改革给予启示

我国教育长期采用以学科为中心的课堂教学模式，其特点是注重教师的教，轻视学生的学。课程和课程之间没有交叉联系、教师和学生之间没有互动反馈、教学方法死板、重知识传授轻素质培养、人才培养模式单一，这些都严重限制了学生自主学习的能力，也束缚了教师和学生思维与创新能力的发展。循证医学以解决临床问题为出发点，是“基于问题的教学”。循证医学拥有一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最佳证据，评价和综合分析所得证据，及正确应用结果指导疾病诊断、治疗和预后的理论和方法，为现代教学提供了可供参考的模式。循证医学打破传统课堂教学模式，提出“共同体教学”模式，对教学改革进行了有益探索。在循证教育中，教师的任务不再是单纯传播知识，还要培养学生的自学能力、挖掘学生的特长，使学生形成良好的品质，这与当前的新课程改革思想一脉相承。

二、循证医学所倡导的人文性是素质教育的核心内容之一

人文关怀是对人生命价值的肯定，对人生存状态的关爱，追求人的完美个性，是一种以人为中心的文化现象。循证医学包含的人文因素使其在诞生之时就存在双重意义，不仅是一种治疗技术，而且是一种教育思想。从循证医学的创始人科克伦(ArchiebaldL.Cochrane）将受伤嚎哭的士兵抱在怀里，看着他平静地死去的那一刻开始，循证医学便将对患者的人文关怀作为三大原则之一。“考虑病人的价值和愿望”成为循证医学的根本特征。循证医学特别强调将医生的专业技能与病人的价值观整合起来。病人对不同方式治疗方案有不同选择，医生有责任根据研究者提供的证据，将各种治疗方案的优缺点告知病人，最终的治疗决策应该是医生与病人共同协商的结果。病人了解自己的疾病，并知晓治疗该疾病的各种证据，在治疗之初就可大致预测治疗的结局，有利于病人积极参与治疗过程，主动依从医生，形成良好的医患关系。考虑病人的价值和愿望，不但要考虑病人的暂时性治疗效果，还要考虑其终止性治疗效果；不但要考虑病人身体的病痛，还要考虑病人精神的痛苦；不但要考虑病人的经济状况和身体条件，还要考虑治愈后的生存状态。素质教育是尊重生命个体的教育，是促进人全面发展的教育。循证医学对生命价值的关注，给予大学教育诸多启示。其一，科克伦说：“有效的治疗全部免费”。由此及彼，人们有理由认为，“有效的教育全部免费”。不以追求利润为目的的教育才是真正的教育。教育是社会公益性事业，绝不能将其变为赚取利润的工具。教育市场化虽然在特定的时期极大地促进了中国教育的发展，但其产生的负面效应也有目共睹。因此，“有效的教育全部免费”将是中国实现教育人文关怀的一个值得研究的新课题。其二，“共同体教学”是循证医学教育实践中探索出的有效教学方法，要求教师与学生一起探求真理。从教师为主体转向以学生为主体，强烈要求学生广泛参与教学过程。教师不再是知识权威和知识传授者，而是教学的促进者和引导者。教师与学生一起成为探求真理的合作者，通过探索，发现真理。合作者的身份将给予学生极大鼓舞，创新和不确定性将成为课堂的新特征。大学课堂是培养学生创新能力的主阵地，教师如何组织和实施“参与”式课堂，是长期以来大学教育非常关注和努力实践的事，“共同体教学”有效解决了以上问题，为大学素质教育提供了借鉴。

三、实践性是循证医学和素质教育共同拥有的要素

循证医学的证据来自于临床实践，同时又服务于临床实践。循证医学的实践理念不仅对临床医学模式产生了巨大影响，还对医学教育的各个方面有深远影响。循证医学非常重视临床经验，并把临床经验作为循证医学的三要素之一。要求医师要不断丰富自己的临床经验，开展终身学习，最大可能地丰富个人专业技能和临床经验。由此可见，个人专业技能和临床经验对循证医学具有极其重要的意义。循证医学教育拥有一套完整的体系，即“基于问题的学习方法”。“基于问题的学习方法”是一种自我教育方法，由主管病人的医师报告在医疗实践中遇到的疑难病例，提出需要解决的问题，然后提供查寻的最新研究证据，经大家一起讨论，评价研究证据的真实性和实用性，最后结合主管医师的病例制定诊断、治疗决策。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径，系统、全面地查寻研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值。这种以问题为中心的学习方法能够在解决临床问题的过程中帮助学生掌握基础医学和临床医学知识。例如：要让学生学习感冒的基础医学和临床医学知识，并要求在诊断后开出处方。教师可以不直接讲解感冒的各种症状及治疗措施，而是组织实践教学，找到一名感冒的同学，让学生分组观察和诊断感冒。有的学生观察病人的表情，有的学生负责测量体温，有的学生负责发问，还有的学生观察记录这位病人的情绪。在充分诊断以后，再要求学生去图书馆和网上搜寻有关感冒的诊断知识和处方，为节约时间，教师可以为每个学生规定搜寻范围，在学生搜寻到大量的有关感冒的知识和处方后，教师可以和学生一起为这位感冒的同学选择最佳的治疗方案，并征求患者同学的同意。“基于问题的学习方法”让学生参与诊疗实践，成为了一名“潜在医生”，能够激发学生获取知识的动机。这种医学教育方法打破了基础课程与临床课程的严格界限，让学生在治疗病人的过程中学习有关疾病的基础和临床知识，使医学生在学习之初就已经开始了实践探索。由此可见，循证医学的实践过程有完整的理论指导，要求将现有的最佳证据应用于诊治病人的决策中，强调用最新的科学证据指导医疗实践，使临床医疗决策更加科学化。相比之下，素质教育的实施过程中，对于如何培养学生的创新精神和实践能力，广大教育工作者虽进行了大量实验，获得了丰富的经验，但成熟的理论的不多，运用理论有效指导实践的更少。而循证医学“基于问题的学习方法”打破了理论和实践的界限，使学生掌握了“活”的理论体系，学生不再是被动的知识接受者，而变成了主动的知识探求者和验证者，从而使教育变成了自我教育的过程。这种学习模式为开展素质教育提供了可借鉴的范本。实践是检验真理的唯一标准，来自社会实践的创新才是真正的创新。循证医学以其科学性、人文性和实践性为大学素质教育提供了指导思想和教学模式，能够使学生真正成为善于发现问题，勇于探索，敢于实践的创新型人才。面对21世纪世界科技创新的巨大挑战，当代大学教育只有遵循追求科学精神，注重人文关怀，推行实践教学的办学方针，才能最终完成中华民族伟大复兴的历史使命。

作者：郭文平 单位：平凉医学高等专科学校

1减少临床不确定性

临床不确定性是不可避免的,包括病情变化、药物反应、个体差异、性别差异等.前瞻性、随机、双盲对照试验在收集医学数据的过程中,可最大程度地消除对不确定性个人观测的偏见,系统回顾和荟萃分析进一步扩大了样本量和观察精度,获取的证据更多地减少了不确定性.面对各种不确定性,如果从业者因不了解那些为特定疾病已做出的最新研究结论而出现失误,病人病情不仅不可能改善,甚至加重.这不仅是决策问题,同时也是一个伦理问题,你必须有“不了解”的原因或失误的理由,所谓“个人经验”或“专业水平”均不足以成为原因.在不确定性下,伦理要求并不是万无一失,但必须将病情变化与专业知识结合起来,并在最佳证据支持下进行决策[9].

2实现最优化

医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化.循证医学以科学研究的最佳结果为证据,以实现临床诊疗决策最优化为其目的,这等同于追求卓越的道德需求.实践循证医学可在有限的时间内,使临床医生迅速掌握当前专业研究最新进展,及时发现和纠正诊疗中存在的问题.循证医学为提高医务人员的整体水平,最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐,达到一个共同的水准创造了条件,这也是当代医学道德进步即实现当代医学道德本质的一个充分必要条件[10].开展循证医学可使临床医生发挥出求知的积极性,由获取知识转变为探究知识和创造知识,由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育,提高和维系其专业素质,实现职业行为的最优化.

3生命伦理学观念下的循证医学教育

3．1教学目的

在生命伦理学传统教学的基础上,通过实习期间的循证医学教育,使带教者和实习医师进一步明确临床实践与生命伦理学的关系,专业素质与道德观念的关系,现代医学的辩证思维方法等.促使医学生在开始面对现实病例之初,就能对专业知识及技能的运用进行循证分析和伦理思考,并让这种分析和思考逐渐形成思维定式,内化为医德素质,为日后在工作中合理应用医疗资源,善待病人,预防和减少医疗纠纷,赢得社会信任打好基础.

3．2教学方法

1循证医学在中医教学实践中的应用现状

但是根据现在的情况看来，这项工作还有待加强。中国循证医学中心李廷谦对中医、中西医结合类13种核心杂志进行调查发现，从1980年回顾性查阅至1998年为止，手检13种期刊的临床试验32939篇论文中，属RCT（随机对照实验）者3312篇，占10.06%，为数较少，其中以《中国中西医结合杂志》最多，占24.24%，最低者仅占4.03%。在32939篇论文中符合临床对照试验（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中国中西医结合杂志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分杂志论文质量较低，真正符合RCT者数量有限。除此以外，循证人才的缺乏和循证理念的薄弱也是我国中医学循证的现状，虽然曾有大批人才被派往国外学习循证理念，但是他们大多以临床西医学为主，中医学人才并不多，这直接导致了中医领域循证人才缺乏或质量不高，进一步影响了中医的创新发展。

2将循证医学应用于中医教学实践的思考与途径

2.1对中医学循证的思考

中医学与西方医学大不一样，虽然同属为病人解除病痛的学科，但是有着完全不同的理论体系。中医学建立于临床经验之上，而后有理论；西方医学建立于自然科学，理论先于实践。而循证医学兴起于西方，是西方医学对其基础———自然科学的尊敬；中医学里虽有循证元素，却并未提出类似理论，是出于中医学本身存在着一定的先验性。所以从循证医学被引入国内以来，中医学界对中医学能否循证就一直存在着争议。很多中医专家认为，循证医学就是要完全摒弃医生的个人经验而遵循所谓的经过多中心、大样本的随机、对照、双盲试验所获得的证据循证，因而不适合中医。相对于西医来说，中医师更加重视经验在治疗中的作用，原因是中医强调辨证论治而轻视现代检查技术，这就要求医者具备丰富的临床经验。另一方面，循证医学的核心是证据，但是中医领域的研究成果、文献数量有限、质量也并不高，故而容易出现无证可循的尴尬场面。这些原因让很多人认为中医根本无法循证。但是循证医学更多地是一种理念，它不仅仅是一门由知识堆积起来的学科，也不仅仅是一些技巧性的内容，而是要求医生在医疗过程中具备这样一种思维：根据医生的经验和医学文献，寻找最佳的证据，为患者提供最合适的治疗。它并没有否定经验医学，而是提高了证据的可信性。中医作为经验医学的代表，从来都是重视证据的，也就是一直都有着循证的“基因”。只是中医学所循的证，部分来自经典古籍，部分来自古时的医家医案，甚至有些属于“祖传秘方”。这些治疗方法对一些疾病也许真的存在疗效，但是并没有经过系统的多中心、大样本的随机、对照、双盲试验检验，所以这样的“证据”在现代社会并不具有太大的可信性。在这种状况下，中医想要适应时代生存发展，只有通过提升自己证据的“可信度”。这就要求我们在前人留下的丰富素材的基础上，继往开来，不断创新，在中医的教育实践领域提出适应时代的新的循证观念和循证方案。

2.2如何将循证医学应用于中医的教育实践

2.2.1培养中医学生的循证思维

以前的中医教育传承，大多是学徒制，经验教学远远超过了理论教学，更不用提科学研究，近几十年来，随着各省成立中医学院，中医教育进入了正规教育的时代。但是由于这种教育并没有考虑到中医的特殊性，导致我国这些年来培养的中医药人才专业水平普遍不高，中医行业也青黄不接。循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。如果培养不出一批具有循证思维的高素质中医师，那么我们将永远在中医学循证之路上原地踏步。我国循证医学的教育现状并不乐观，很多医学院校的循证教育还仅仅停留在课堂教学与学期末考试的阶段，这导致很多医学生的循证观念还只是简单的文字概念，而并没有形成一种思维模式，更不用说与临床相结合。循证医学并非一门知识性的学科，它的教学必须和临床实践紧密结合起来，才能真正培养出具有循证思维的中医生。教学不必局限在课堂，而应该拓展到临床上，并鼓励学生积极参与。具体的说，可以在学生完成基本的教材学习后，通过见习的方式学习临床医生如何在治疗过程中融入循证思维，也可以要求学生自己对某些文献做出“循证价值”的评价，这样更能训练学生的循证思维。

1循证医学在中医教学实践中的应用现状

但是根据现在的情况看来，这项工作还有待加强。中国循证医学中心李廷谦对中医、中西医结合类13种核心杂志进行调查发现，从1980年回顾性查阅至1998年为止，手检13种期刊的临床试验32939篇论文中，属RCT（随机对照实验）者3312篇，占10.06%，为数较少，其中以《中国中西医结合杂志》最多，占24.24%，最低者仅占4.03%。在32939篇论文中符合临床对照试验（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中国中西医结合杂志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分杂志论文质量较低，真正符合RCT者数量有限[2]。除此以外，循证人才的缺乏和循证理念的薄弱也是我国中医学循证的现状，虽然曾有大批人才被派往国外学习循证理念，但是他们大多以临床西医学为主，中医学人才并不多，这直接导致了中医领域循证人才缺乏或质量不高，进一步影响了中医的创新发展。

2将循证医学应用于中医教学实践的思考与途径

2.1对中医学循证的思考

中医学与西方医学大不一样，虽然同属为病人解除病痛的学科，但是有着完全不同的理论体系。中医学建立于临床经验之上，而后有理论；西方医学建立于自然科学，理论先于实践。而循证医学兴起于西方，是西方医学对其基础———自然科学的尊敬；中医学里虽有循证元素，却并未提出类似理论，是出于中医学本身存在着一定的先验性。所以从循证医学被引入国内以来，中医学界对中医学能否循证就一直存在着争议。很多中医专家认为，循证医学就是要完全摒弃医生的个人经验而遵循所谓的经过多中心、大样本的随机、对照、双盲试验所获得的证据循证，因而不适合中医。相对于西医来说，中医师更加重视经验在治疗中的作用，原因是中医强调辨证论治而轻视现代检查技术，这就要求医者具备丰富的临床经验。另一方面，循证医学的核心是证据，但是中医领域的研究成果、文献数量有限、质量也并不高，故而容易出现无证可循的尴尬场面。这些原因让很多人认为中医根本无法循证。但是循证医学更多地是一种理念，它不仅仅是一门由知识堆积起来的学科，也不仅仅是一些技巧性的内容，而是要求医生在医疗过程中具备这样一种思维：根据医生的经验和医学文献，寻找最佳的证据，为患者提供最合适的治疗。它并没有否定经验医学，而是提高了证据的可信性。中医作为经验医学的代表，从来都是重视证据的，也就是一直都有着循证的“基因”。只是中医学所循的证，部分来自经典古籍，部分来自古时的医家医案，甚至有些属于“祖传秘方”。这些治疗方法对一些疾病也许真的存在疗效，但是并没有经过系统的多中心、大样本的随机、对照、双盲试验检验，所以这样的“证据”在现代社会并不具有太大的可信性。在这种状况下，中医想要适应时代生存发展，只有通过提升自己证据的“可信度”。这就要求我们在前人留下的丰富素材的基础上，继往开来，不断创新，在中医的教育实践领域提出适应时代的新的循证观念和循证方案。

2.2如何将循证医学应用于中医的教育实践

2.2.1培养中医学生的循证思维

以前的中医教育传承，大多是学徒制，经验教学远远超过了理论教学，更不用提科学研究，近几十年来，随着各省成立中医学院，中医教育进入了正规教育的时代。但是由于这种教育并没有考虑到中医的特殊性，导致我国这些年来培养的中医药人才专业水平普遍不高，中医行业也青黄不接。循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。如果培养不出一批具有循证思维的高素质中医师，那么我们将永远在中医学循证之路上原地踏步。我国循证医学的教育现状并不乐观，很多医学院校的循证教育还仅仅停留在课堂教学与学期末考试的阶段，这导致很多医学生的循证观念还只是简单的文字概念，而并没有形成一种思维模式，更不用说与临床相结合。循证医学并非一门知识性的学科，它的教学必须和临床实践紧密结合起来，才能真正培养出具有循证思维的中医生。教学不必局限在课堂，而应该拓展到临床上，并鼓励学生积极参与。具体的说，可以在学生完成基本的教材学习后，通过见习的方式学习临床医生如何在治疗过程中融入循证思维，也可以要求学生自己对某些文献做出“循证价值”的评价，这样更能训练学生的循证思维。

1从循证医学的维度反观肾内科临床教学实践

1.1以循证医学的思路指导肾内科医师培训实践的必要性

当代肾脏病学领域主要涉及“肾实质性病变”和“肾衰竭尿毒症替代治疗”这两大分支。但从临床实践角度来说，肾内科的很多疾病具有极强的特殊性。“相同的病状特征、不同的病理反应”是很多肾脏疾病的典型特征。为此，如果医师仍然单纯依据主观经验判断患者症状对应的主诊病症，其误诊率会非常高。只有将循证医学的方法引入肾内科病症的诊断过程，以实证性的病理资料或实验室数据为依据，才能得出真正意义上经得住推敲的诊断结果。此外，肾脏发生病变的过程多为缓慢而且隐性的病变过程，应用药物治疗的疗程普遍较长，疗效观察则需要更加漫长的时间。病程和病例的演进过程如此繁琐复杂，单纯依靠单独的个人力量很难实现对海量病历资料的完整记载和传承。因此，只有依靠循证医学思路整合现代肾内科教学实践，才能在继承和发扬前人优秀理论成果的基础上，综合分析临床实践中的各类情况，有效弥补以往纯粹主观经验的不足，更好的适应现代肾内科各类疾病的诊断治疗发展需求。

1.2以循证医学理念推动肾内科教学实践发展的具体方法

以“临床问题为中心的自学训练”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首创于McMaster大学。该方法的基本步骤可以概括如下：“第一步，从临床实践中提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题；第二步，检索相关现有的研究证据；第三步，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性；第四步，应用研究证据并结合临床专业知识、患者的选择解决临床问题，指导医疗决策；第五步，评价实践后的效果和效率，进一步提高。”现举一例加以说明：“病房收治了一例老年男性患者，以反复泡沫尿、全身浮肿为临床表现，根据患者的病史、体格检查和实验室化验检查结果，初步考虑为肾病综合征，行肾穿刺病理检查明确其病理诊断为膜性肾病Ⅲ期。”可见，我们应当利用循证医学的思路首先解决该病例患者的膜性肾病是原发性还是继发性问题以及具体的治疗方案。为此，肾内科临床教学导师应当指导医师采用正确的文献检索策略和有效的方法途径，以便其正确评价文献的真实性和可信性，合理诠释文献的科学内涵，全面获得医学证据资料，有效的将医学理论资料与患者实践情况有机结合来解决现实问题，最终收到立竿见影的教学效果。在肾内科住院医师的培训方面，我们应当促使年轻医师从思想深处认知凭借主观经验行医办事的严重危害，敦促其认同循证医学指导临床实践的重要意义，提高年轻医师利用循证医学方法行医治病的技能性。导师应当训练年轻医师查阅各类医学文献的技能技巧，帮助年轻医师掌握利用文献资料作为临床实践佐证的循证医学方法。另外，导师还要通过各种方式塑造年轻医师发现问题和解决问题的能力。在利用循证医学方法获取医学文献资料解决临床实践问题时，导师应当始终向年轻医师灌输循证医学思想是进行医疗决策行为之前必须严格遵循的第一性原则，是医师向患者实施医疗行为的前提。只有学会以自主寻求医学实证性证据来指导和解决临床实践活动，才能推动肾内科医学在理论和实践方面更上一层楼。

1.3依据循证医学思路进行肾内科医师培训实践的注意事项

尽管循证医学方法是值得肾内科教育领域积极推崇和深入挖掘的教学方法，但在我们推进该方法过程中仍有相关事项必须引起高度注意。首先，导师必须能够有效识别个别医师打着循证医学幌子行经验医学之实的假象。导师应当一针见血的指出个别年轻医师“穿新鞋走老路”的现象背后的本质——不会思辨的考虑问题，将医学文献作为“最后的救命稻草”，只知道遵照执行却忘记批判审视，只记得一味的照搬执行却忽略扬弃思想指导下的发展思想。其次，导师应当告诫年轻医师学会医学方面的“与时俱进”，要牢记“问渠那得清如许，为有源头活水来”的真谛。循证医学所援引的文献资料应该是最新的权威性研究成果。“新”是导师应当时刻告知医师牢记的关键所在。任何事物都是在不断的发展壮大的，医学领域的理论成果也是如此。因此，与时俱进的更新资料信息，将自身所学及时修正和调整，是循证医学指导肾内科培训实践的应有之义。再次，导师应当鼓励和敦促所有接受培训的年轻医师掌握一种以上的医学专业外语。事实上，我们所倡导的循证医学中援引的证据资料很多都是来源于国外相关领域的最新研究成果。因此，提升阅读和吸收医学专业外语方面的第一手资料的能力和素质，也是所有肾内科医师在接受培训过程中必须注意锻炼的一个重要方面。如果不懂得医学专业外语而坐等翻译现成的医学资料，将会大大限缩医师循证医学过程援引有力证据资料的范围和领域，这也会从实质上影响肾内科医师循证医学的实践效果。最后，导师还应当注重年轻医师在临床实践方面的循证医学的准确性、严谨性和可信性，提高其医疗决策的精准程度，提升医师整体的责任感和使命感。“打破砂锅问到底”应该是循证医学过程中必须具备的科学态度。塑造医师循证医学的科学态度，改善已有的循证医学资料储备，养成医师良好的行医习惯，都是导师应当着力培养的内容。

2.结语