糖尿病医生论文范文精选

摘要：糖尿病的患病率不断上升，有效控制率低下，我国以Ⅱ型糖尿病为主，仅靠单纯的西医治疗是不足的，中西医结合诊治糖尿病是理想的途径。中医诊治关键在于辩证论治，对于糖尿病中医证型各家也有多种认识和分型，最普遍较多的以阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚、湿热困脾、血淤脉络5型。通过中医的分型诊断对社区糖尿病进行中医证型的横断面调查，了解社区糖尿病患者的中医证型构成情况，结合西医生化指标，评价糖尿病证型流行现状，为更有效的全面规范的防治糖尿病提供基础。

关键词：Ⅱ型糖尿病中医证型

糖尿病是以血糖升高为特征，由胰岛素分泌缺乏或功能障碍导致糖代谢紊乱引起的代谢性疾病。近年来，我国糖尿病患者与日俱增，在糖尿患者口绝对数上一直以来都是全球之冠，2010年3月《新英格兰杂志》公布糖尿病患病率9.7%。宁光教授2010年统计结果：我国18岁及以上成人，糖尿病患病率为11.6%，约1.139亿人，糖尿病前期（IGT）患病率为50.1%。我国2型糖尿病占93.7%[1]，60.7%的糖尿病患者未被诊断有效治疗[1]，知晓率仅有1/3。

1 糖尿病中医证型概况

1.1糖尿病"消渴"病机认识

1.1.1糖尿病属于中医"消渴"范畴 早在《黄帝内经》中就对"消渴"的病机有了明确的论述，《景岳全书》也做了进一步说明："消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。"明确提出了肥胖、饮食高热量食品过度的病因，这是现代糖尿病最大的一个致病因素之一。汉.张仲景《金匮要略》有专篇讨论，并最早提出治疗方药。

1.1.2消渴病历代被医家认为是阴液亏损、燥热内生所致，治疗主用养阴生津润燥为主法。历代医家对消渴的基本病机共识是阴虚内热。近年来，随着临床研究的不断深入，中医传统的"三消理论"受到挑战，尤其对糖尿病患者的初期阶段，患者无任何体征多由体检发现， "湿热致消"学说愈来愈受到重视。李明哲[2]等认为，糖尿病患者常见症状如神疲乏力、口干欲饮、大便秘结或不爽、脘闷腹胀、苔腻等均可因湿热蕴结所致。张晓阳[3]等有调查显示湿热证型已成为当今糖尿病最常见的临床基本证型。肾虚学者常壮其等研究认为糖尿病的发病机制归为肾虚，继而出现气虚、血虚、气滞血瘀，随病情迁延进而累及各脏腑。又有"脾虚失健乃糖尿病发病之本"理论。刘仁昌教授认为消渴病虽与肺燥、胃热、肾虚有关，但关键在脾虚。肝郁学说者倪海祥等认为：肝属木为厥阴之脏，肝主疏泄，调情志，在临床上除了治脾、治肾、治肺，也不可忽视疏肝。彭欣[4]等研究显示血瘀可发生于消渴病早期甚至前期，并贯穿消渴病始终，在糖尿病发生和并发症形成中起重要作用。谭倩[5]等研究认为临床上血瘀证除作为主证出现外，常作为兼夹证，贯穿于疾病发展的始终，这些证候分布数据印证了许多强调"血瘀"病机学者的学术观点。仝小林教授[6]对比今古糖尿病的异同，提出：阴虚燥热是古代糖尿病的主要病机，由于降糖西药的出现，阴虚燥热已不是现代糖尿病初发阶段的主要病机，因此，治疗要突破三消辨证，按现代糖尿病的实际证型去辨证治疗。

1.2糖尿病各家中医辨证分型

中医治疗糖尿病有独到之处

健康大视野：近几年，糖尿病的中医治疗成为社会逐渐关注的一个问题，北京协和医院中医科糖尿病组在治疗糖尿病方面是有着很大贡献的，能不能简单地介绍一下?

梁晓春：是这样的。北京协和医院中医科糖尿病专业组成立于1975年，当时由北京四大名医施今墨的高徒著名中医祝谌予教授牵头组成专科门诊，并积极开展临床科研工作。之后在郭赛珊教授领导下，不断进取，取得了较好的成绩。曾经获得世界传统医学成果、卫生部科技成果、北京市科技成果等多种奖项。发表有关糖尿病论文100多篇，获优秀论文6篇，主编与参加编写的有关糖尿病书籍16部。多次在国内外学术会议上交流。在中医、中西医结合治疗糖尿病领域处于国内领先水平。2006年被批准为“十一五”期间北京中西医结合糖尿病特色诊疗中心；2007年被批准为国家中医管理局重点糖尿病专病建设单位；2007年被评为全国综合性医院中医药示范单位受到表彰。

在治疗方面首先是在国内首先提出糖尿病血瘀征及活血化瘀治疗。著名中医祝谌予教授在多年的临床实践中发现糖尿病患者不同程度的血瘀表现，如舌暗有瘀癍、舌下静脉怒张、肢体麻木疼痛、胸痛等临床特征，提出糖尿病活血化瘀治疗。1978年首先报告了用活血化瘀法治疗糖尿病，得到国内同道的认可和引用。在国内率先开展血瘀征的研究，建立血液流变学实验室，开始对血瘀征进行研究，发现糖尿病患者在临床血瘀征出现之前就有了血液流变学的异常，提出“防患于未然”、活血化瘀应该尽早应用的观点。

第二是在国内首先确定糖尿病辨证指标和分型治疗。传统中医治疗糖尿病是按照“三消”辨治，20世纪80年代初祝谌予教授认为这种分型方法已经不能满足临床的需要，而现代中医各家采用不同的辨证方法，临床疗效也无法评定，为了使糖尿病中医辨证指标客观化、标准化，组织糖尿病专业组对110例糖尿病患者的临床症状和体征进行了临床分析，发现糖尿病患者临床以气阴两虚最为常见。提出了7个征型(阴虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型、气阴两虚火旺型、阴阳两虚型，阴阳两虚火旺型、血瘀阻络型)，并确定了征候标准及其治疗原则和代表方剂，以及临床治疗药物加减，在上海中医药杂志。当时这种辨证分型标准的提出对促进中医治疗糖尿病的客观化、标准化起到了非常重要的作用。被许多研究者作为分型标准采用，包括我科所有的研究生，直至1993年卫生部颁布了中药新药临床指导原则(其中含有消渴病的辨证分型)，且糖尿病的辨证指标和我科糖尿病专业组的辨证指标基本一致。

第三是在中医药治疗糖尿病的临床和实验研究上。祝谌予教授创立了益气养阴活血方，临床用于治疗气阴两虚血瘀证糖尿病患者，指导研究生观察了益气养阴活血方对气阴两虚血瘀征糖尿病患者血液流变性的影响。观察到该方能够在降低血糖的同时，改善糖尿病患者的血液粘稠度，增加红细胞变形性，抑制体外血栓形成，1989年在《中国医学科学院学报》中文版和英文版上。

第四是中医药治疗糖尿病慢性并发症的研究。包括糖尿病周围神经病变的研究，糖尿病肾病的研究、糖尿病下肢血管病变的研究、糖尿病视网膜病变的研究、糖尿病冠心病的研究、糖尿病合并高脂血症的研究等。

中医治疗糖尿病的优势

摘要：通过对近3年来有关中医各家对糖尿病肾病的文献报道，进行归纳、分析、总结，从病因病机、辨证分型、中医治疗等方面进行研究，从辨证治疗、中药专方、单味中药及提取物治疗等不同层面探讨中医治疗糖尿病的研究进展。

关键词：糖尿病肾病；中医；研究进展

中图分类号：R255.4文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）11-0087-03

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病严重的慢性微血管并发症，是糖尿病患者死亡的主要原因之一，临床表现为蛋白尿、高血压、水肿等，如不进行控制则会发展为严重的肾功能衰竭[1]。西医在治疗糖尿病肾病方面存在一定的局限性，中医在治疗糖尿病肾病方面积累了丰富的经验，取得了一定的成绩。本文就近3年来有关中医治疗糖尿病肾病方面的文献作一综述。

1病因病机

中国古代医书中并无明确的糖尿病肾病的病名，历代医家对糖尿病肾病进行长期研究和总结后，认为糖尿病肾病属于“消渴”、“水肿”、“溺毒”、“消瘅”、“尿浊”、“关格”等范畴。对于糖尿病肾病的病因病机，各医家各有其看法。黎晶晶等[2]认为糖尿病肾病的病因为气阴两虚，兼有瘀血、水湿、痰浊诸邪阻伤肾络，正虚邪实，脏腑皆虚，“痰、瘀、毒”是导致糖尿病肾病的重要因素。糖尿病肾病的基本病机是脏腑内虚，导致血瘀痰浊，并贯穿于糖尿病肾病的始终。扈丽萍[3]总结刘文峰教授治疗糖尿病肾病的经验，认为肾是病位所在，糖尿病肾病的病因是是糖尿病久病致虚、久病致瘀、久病生痰、久病入络、久病及肾。正虚邪实，虚实相兼，交互为患，损伤肾络，耗伤肾气，肾之气化、固摄功能失常，导致肾关开阖失度，引发糖尿病肾病。杨芳等[4]认为糖尿病肾病的病机指为标瘀血阻络，根源是脾肾亏虚，肾虚和血瘀关系密切，肾虚导致血瘀，同时瘀血又会加重肾虚。牛丽娜等[5]根据李建民教授的“肾络瘀痹”理论，认为消渴病病程过长引发肾络损伤，肾脏虚损，肾用失职，气化不利，气血运行不畅，血行迟滞而成瘀，导致致肾络痹阻不通，引发糖尿病肾病。于晓辉等[6]从浊毒学说论述糖尿病肾病的病因病机，认为脾肾是糖尿病肾病病变的关键脏腑，脾虚丧失运化水湿的机能，肾失封藏，精微泄露，导致尿检出现蛋白尿；脾虚丧失运化水湿的机能，肾虚丧失化气行水的机能，同时久病瘀血阻络，引发水肿。

2辨证分型

糖尿病肾病的辨证分型比较复杂，尚无统一标准，临床医家各有侧重。吴国庆等[7]总结皮持衡教授诊治糖尿病肾病的经验，认为糖尿病肾病根据临床表现和病机可以辨证分为四型：脾肾阳虚型、阴阳两虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型。脾肾阳虚型表现为体倦乏力，面浮肢肿，小便频数混浊，畏寒肢冷，面色微黄，舌暗胖、有齿痕，脉沉细；阴阳两虚型表现为神倦乏力，腰膝酸软，面色萎黄，形体消瘦，畏寒肢冷，口干不欲饮，舌质黯淡，苔薄黄，脉沉细；气阴两虚型表现为神疲乏力，食欲不振，腰膝酸软，手足心发热，口干舌燥，舌暗淡，苔薄白，脉细弱；肝肾阴虚型表现为体倦乏力，腰膝酸软，口干咽燥，头晕耳鸣，目涩视昏，舌质暗红，脉沉弦细。沙鑫等[8]总结孙伟教授诊治糖尿病肾病的经验，认为糖尿病肾病可以根据病程的3个阶段分为3个证型，3个阶段分别为微量白蛋白尿期、临床糖尿病期、肾功能不全期，3个证型分别为肾阴亏虚、湿热内蕴证，脾肾亏虚、湿瘀内滞证，脾肾亏虚、浊毒内阻证。肾阴亏虚、湿热内蕴证表现为小便频数混浊，烦渴多饮，多食善饥，舌边尖红，苔薄黄少津，脉细数；脾肾亏虚、湿瘀内滞证表现为小便频数混浊，湿热水肿，舌苔黄腻，脉弦滑；脾肾亏虚、浊毒内阻证表现为小便不利，神疲乏力，面色少华，下肢水肿，苔黄腻或灰腻，有齿痕，脉濡或滑。张亮等[9]将糖尿病肾病分为气阴两虚型，阴虚热盛型和阴阳两虚型。气阴两虚型表现为多饮多尿，形体消瘦，神倦乏力，头晕耳鸣，畏寒肢冷，面色少华，阳痿，月经失调，舌淡苔白，脉沉细无力；阴虚热盛型表现为烦渴多饮，多食易饥，大便干结，尿色混黄，舌红少津，苔黄而燥，脉滑数；阴阳两虚型表现为腰膝酸软，食欲不振，体倦乏力，口干不欲多饮，畏寒肢冷，下肢水肿，面色萎黄，阳痿，舌淡暗，苔白而干，脉沉细无力。

摘要中医食疗2型糖尿病注重整体观念，药食同源、辨证施膳，运用“四气”“五味”、食物归经，在辨证分型理论指导下，辨体质施食，遵循比例科学、食量有度、性味平衡原则，限制总热量，考虑低糖、低脂肪、食物多样化，是集营养与治疗于一体的具有中医特色的传统疗法之一，常用玉竹、南瓜、玉米须、麦冬和山药等。中医食疗与现代医学综合治疗是糖尿病治疗的一个重要方向。存在问题：不同地区环境及饮食方式、文化程度、对糖尿病认知程度、家庭经济情况等差异导致坚持治疗依从性参差不齐；医护人员中医基础理论及相关营养专科知识掌握程度均影响中医饮食治疗的效果；基于中医辨证分型指导下的中医食疗研究深度和力度不够，导致中医食疗的证据不够充足，阻碍发展和推广。

关键词2型糖尿病；消渴；中医食疗；药食同源；辨证施膳；玉竹；南瓜；玉米须；麦冬；山药

糖尿病(diabetesmellitus，DM)[1]是人体内新陈代谢异常的反映症状，主要是慢性高血糖，既有遗传的原因，也有环境原因；患者往往会吃很多、喝很多，但是身体却十分瘦弱、无力，排尿方面会有尿浊和甜的临床症状，简称“三多一少”[2]。随着经济发展和生活水平的提高，糖尿病已从古代的膏粱贵人之疾转为全民性疾病，95%以上为2型糖尿病[3]，患病率逐年上升。截至2008年我国超过20岁人中有超过9.7%的患有糖尿病，我国可能已成为世界上糖尿病患者数最多的国家[4]。目前糖尿病的治疗以长期口服药物或注射胰岛素，都对糖尿病患者身体和精神上的折磨，不是一种完美的治疗手段[5]。越来越多的中医学家认为在西医治疗的基础上运用中医食疗调理是糖尿病治疗及提高患者生存质量的关键。

1中医食疗

1.1基本理论

糖尿病最重要的起因就是没有合理的饮食，如果改善饮食习惯就可在一定程度上让胰岛细胞减压，有利于整个疾病的康复[6]。在糖尿病治疗方法的“五驾马车”中，饮食疗法是这套马车的驾辕之马，也是糖尿病的一项基本的治疗方法[7]。中医通过饮食来治疗糖尿病最早可追溯到唐朝名医孙思邈，指出少饮酒、少、少咸，还特别说明如能从这三点来注意，即使不吃药身体也会有好转；但如果没有节制，即使有神丹妙药也无济于事[8]。直到现在，这几点都能够为糖尿病患者饮食提供一些参考。追溯“食疗”一词的起源，当为《千金要方•食治篇》云：“知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药”[9]。狭义食疗等同于食治，是指单用食物以治疗疾病。广义上的食疗，则同时包含了食养、食治、药膳的涵义[10]。中医认为常食肥甘厚味，损伤脾胃，影响脾胃运化功能，致使积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，引发消渴。中医讲究“药食同源”[11]，认为食物与药物一样，也有四气五味、升降沉浮、归经之说，食物自身的烹调方式也会影响食物的属性；了解食物的属性是食疗的前提条件，只有这样才能针对患者的体质属性、病情变化补其不足，泻其有余。中医食疗在辨证分型理论指导下，注重整体观念、辨证施食和辨体质施食，遵循比例科学、食量有度、性味平衡[12]的原则，限制总热量，考虑低糖、低脂肪、食物的多样化，是集营养与治疗于一体的具有中医特色的传统疗法之一。

1.2食疗经验方

调查表明，通过中医饮食质量能够一定程度改善身体内部的环境，将各个器官功能予以平衡，进而使得患者可以拥有更强的身体素质，有效控制血糖和预防糖尿病并发症[13-14]，提高生存质量[15]。张彦妹[16]对94例2型糖尿病患者中48例进行中医膳食干预，12周后结果显示中医膳食干预可有效控制血糖水平，提高生存质量，与蔡华娟等[17]结论一致。中医饮食疗法精髓为“药食同源”，依据陈亚民、张海波、洪晶安、唐黎标等[18-21]食疗经验方，应在中医辨证分型理论的指导下为患者提供多种药膳建议，供患者选择[22]。如阴虚热盛可适当采用梨汁、菠菜银耳等糖水；气阴两虚则需要多食各种药粥和参汤；阴阳两虚可尝试核桃、枸杞、兔肉和鹿头汤；瘀血阻滞可食用玉米须虾皮豆腐汤、山楂膏(山楂、桃仁等)、杞果饮(枸杞子、葛根、、山楂等)。杨雪莲等[23]进行相关的比较研究，结果显示：糖尿病患者在一方面服用胰岛素，一方面采用中医的饮食治疗的情况下，能够一定程度上降低患者的那些不良症状。周建平[24]通过调查发现，经常服用黄芪玉米须鸭煲以及苦瓜淮山鲜炒这两种食物，能有效干预糖尿病。糖尿病治疗的食物包括玉竹、南瓜、玉米须、麦冬和山药等。南瓜：性甘，温。归脾、胃经[25]。南瓜中的果胶、环丙基氨基酸CTY，多糖及微量元素Zn、Cr,有防治糖尿病的作用[26]。南瓜适量，蒸熟服食；或取鲜南瓜500g，清水炖熟(不加油盐)，早晚空腹服食，1剂/d，连续服用数月[27]。山药：味甘，性平。归脾、肺、肾经[28]28-29。研究表明[29]山药多糖和山药皂苷可增加胰岛素敏感性，改善受损胰岛细胞，显著降低四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖，从而起到预防和治疗2型糖尿病的效果。传统食疗的形式多以粥、汤为主，药膳馒头成为糖尿病食疗的一种新形式[30]。福州中医院针对这一特点，利用各种滋阴清热的药物和面粉以适当的比例混合，做成对糖尿病患者有益的馒头，结果表明十分有效[31]。麦冬：其味甘、性微寒。归肺，胃，心经[28]155-156。研究表明，麦冬具有滋润肺部、肠部和清透的功效。一些试验研究也表明[32]，患有糖尿病的小鼠在食用麦冬之后，治疗效果是逐渐变好的。麦冬多糖可有效降低空腹血糖、甘油三酯，改善胰岛素抵抗[33]。毛讯等[34]通过对糖尿病小鼠的研究也发现，麦冬多糖具有降低血糖、保护免疫器官、增强免疫功能的作用。玉竹：其味甘，性微寒。归肺、胃经[28]84。玉竹[35]在相关记录中可算是中医在治疗糖尿病时的关键一味药。《神农本草经》就将玉竹作为上品药材[36]，《本草备要》[37]和《本草正义》[38]都详细介绍玉竹在治疗糖尿病方面的功效。玉竹中的有效成分玉竹多糖具有降血糖，抗氧化应激的作用[39]。玉米须：甘、淡，平。归膀胱、肝、胆经[40]。《浙江民间草药》中记载：“玉蜀黍须一两，煎服”[41]。玉米须有利尿的功效,有助于降血压、血糖[42]。猪胰玉米须汤用于渴饮、消谷善饥为主要表现的糖尿病。玉米须虾皮豆腐汤适于作糖尿患者预防动脉硬化的膳食[43]。

【关键词】 治未病； 糖尿病心肌病

糖尿病心肌病是一种与糖尿病相关的心肌结构和功能异常，最终引起左心室肥厚、舒张期和（或）收缩期功能障碍的一种疾病状态[1]，可诱发心力衰竭[2]、心律失常、心源性休克和猝死等严重并发症。随着经济的发展，人们物质生活水平的提高，饮食结构出现严重不合理，糖尿病发病率逐年增高且趋于年轻化。随着医疗水平的提高，糖尿病患者的寿命得到了延长，人口老龄化的同时病程却大大增长，因此，作为糖尿病并发症之一的糖尿病心肌病的发病率也必将并已在逐年增高，且已成为糖尿病死亡的主要原因之一，然而至今治疗尚无特效药，仅限于对症治疗。中医学“治未病”理论，不仅能做到对疾病的早期防治，也恰恰弥补了现代医学在大多数疾病治疗中仅限于对症治疗的不足，早在《黄帝内经》、《伤寒论》及后世的众多著作中都有对糖尿病与心脏并发症内在联系的阐述，并在临床实践中对糖尿病并发心脏病变的防治取得了一定的疗效[3]，故在糖尿病心肌病变的现代防治中充分利用治未病理论对糖尿病心肌病变有深远的临床及理论意义。

1 中医“治未病”理论的基本内涵

“治未病”理论是中医学防治疾病的重要思想之一，《素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。张仲景在《金匮要略·脏腑病脉证》：“上工治未病，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。其包括未病先防和既病防变两个方面，未病先防即在未病之前，采取措施，作好预防，防止疾病发生，既病防变即在疾病发生后早期诊断，早期治疗，明确疾病的发展变化规律，防止疾病的进一步发展和传变，保护好未受影响的脏器。

2 糖尿病心肌病变中医发病机制

糖尿病心肌病变归属中医学心悸、怔忡、胸痹心痛等范畴，主要病机认为是由于糖尿病阶段肺胃肾阴虚燥热，不断耗气伤阴，进而涉及于心，致心气阴耗伤，心气阴两虚；阴虚燥热，营阴被灼，炼液为痰，痰浊闭阻心脉；血脉瘀滞，痹阻心脉；阴损及阳，心阳不足，心阳不振，甚至水气凌心，出现心悸、怔忡、胸痛等形成消渴病心病即糖尿病心肌病[4]。消渴病心衰则由于消渴病心病进一步发展，心阳衰微，心脉痹阻，进而导致其他脏腑经脉痹阻，脏用失常而成。肾阴阳虚衰，心气衰微，进一步发展而致阴竭阳绝，阴阳离绝，出现消渴病脱症，厥症等。从糖尿病心肌病变的发病机制来看，主要根源是消渴肺脾胃肾阴虚燥热，日久消耗气阴而形成心气阴两虚、阳虚、阴阳两虚等虚证及痰浊、瘀血、水气等病理产物，本虚标实，甚至阴阳离绝的表现，因此，能早期对糖尿病患者进行相应中医辨证论治理论指导下进行中药干预，阻断从气阴两虚的虚证向本虚标实阶段及阴阳离绝阶段发展，就能有效防止糖尿病向糖尿病心肌病变传变，达到目的治未病的目的。

3 糖尿病心肌病变西医发病机制

糖尿病心肌病西医的变发病机制主要为：高糖环境下，糖基化终末产物可直接引起细胞外基质的分子结构和功能改变，致糖尿病心肌病变[5]；促进葡萄糖转运蛋白4的表达，加速糖尿病心肌病变[6]；长期高血糖直接引起了线粒体氧自由基过量产生，以及氧自由基清除能力的下降，导致线粒体膜结构破坏，使心肌细胞凋亡或者坏死[7]；血管紧张素Ⅱ活性增强，可促进成纤维细胞DNA的合成和细胞数目的增加，促进心肌成纤维细胞分泌基质蛋白，促进胶原合成导致心肌纤维化[8]；高糖环境下，心肌细胞失去正常的调控，使得凋亡加速，间质纤维化，最终导致在糖尿病心肌纤维化[9]；高糖条件下心肌生长因子β1表达增加[10]，成纤维细胞合成胶原纤维，以及抑制水解酶和间质金属蛋白酶的表达，促进细胞外基质形成，使得心肌纤维化和心肌肥厚；因此，能早期对糖尿病患者进行相应的药物干预，即通过抑制蛋白非酶糖基化，降低糖基化终末产物；增加葡萄糖转运蛋白4的表达；增加抗氧化系统活性；抑制血管紧张素Ⅱ活性；减少心肌细胞凋亡；降低心肌细胞心肌生长因子β1表达等机制，就能达到减少心肌纤维化，保护心肌细胞的作用，防止或延缓甚至逆转糖尿病心肌病变，达到未病先防和既病防变。

【摘要】目的调查江西镇村镇糖尿病患者医疗保健服务质量，为决策者制定糖尿病医疗保健政策提供参考。方法采用问卷调查或询问的方式，对296例村镇糖尿病患者接受HbA1c、血脂、血压、测量体重、足部检查、眼底检查、尿白蛋白医疗保健服务的情况进行调查。结果296例患者中，接受至少4次糖尿病检查、至少一次HbA1、血脂、血压、测量体重、足部、眼底、尿白蛋白的比例分别为32.09%、7.77%、2.36%、54.05%、3.72%、2.03%、1.35%、8.45%；且均表现出男性>女性，汉族>壮族，大于60岁>小于或等于60岁，公务员>离退休>个体户>农民，已婚（未婚）>丧偶，大专以上>中学>小学人口学特征。结论村镇糖尿病患者接受医疗保健服务情况不容乐观，应引起各级政府足够的重视。

【关键词】村镇；糖尿病；医疗保健服务

随着我国经济的不断发展，人们的生活方式也不断发生改变，村镇居民老龄化进程逐步加快，糖尿病（Diabetesmellitus，简称DM）发病率呈逐年上升的趋势。由于糖尿病疾病常累及肾、足、眼等多个部位和器官，加上村镇糖尿病患者经济条件和文化水平的差异，村镇糖尿病医疗保健质量已成为全社会关注的焦点。为此，我们于2011年7月到10月对广西自治区江西镇296例糖尿病患者展开调查，探讨村镇糖尿病患者医疗保健质量存在的缺限，从而为决策者制定村镇糖尿病患者医疗保健政策提供依据。

1对象与方法

1.1对象选取广西自治区江西镇296例糖尿病患者为研究对象，所有患者均符合以下标准：年龄≥20岁，均为江西镇居民；糖尿病发病时间在1年以上；均为江西镇中心卫生院、村卫生室、个体诊所糖尿病患者；所有患者均神志正常，能够自觉接受问卷调查并能独立表达自己的意见。

1.2方法参见Fleming等[1]、Kelly等[2]糖尿病保健质量评价作质量改进指标体系，结合中国糖尿病防治指南[3]及Suwattee等糖尿病保健质量标准，采用调查问卷或调查询问的方式，对江西镇糖尿病患者人口学特征、糖尿病患者病程及并发症情况、一年来接受医疗保健服务（包括每年因糖尿病就诊次数、每年检测HbA1c、血脂、血压、测量体重、足部检查、眼底检查、尿白蛋白检查次数）开展调查。

3讨论

近年来，随着糖尿病患者数量的增加，各国政府对于糖尿病患者医疗保健质量的关注程度越来越高，国外发达国家都建立了完善的评价指标体系，且大都以HbA1c、血脂、尿白蛋白、眼底、足部五项预防性保健服务检查作为评价依据。基本上都是通过回顾性调查研究的方法。美国2007年一项调查研究发现，美国糖尿病患者参加HbA1c、血脂、尿白蛋白、眼底、足部检查比例分别为50%、52%、11.6%、75%、75%。

[摘要] 糖尿病视网膜病变是导致糖尿病患者失明的主要病因之一，早期防治是关键。糖尿病是藏医药的特色优势病种，藏药小檗皮是藏医治疗糖尿病及眼病的重要药物之一。该研究从藏医药对糖尿病及其视网膜病变（京尼萨库病及其眼病）的理论认识、用药经验中，发掘藏药小檗皮对糖尿病视网膜病变的用途，提出了藏药小檗皮防治糖尿病视网膜病变的研究思路。

[关键词] 藏药；小檗皮；糖尿病视网膜病变；研究思路

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）05（a）-0192-03

糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）并发症中最严重的微血管病变之一。世界卫生组织（www.who.int）2013 年3 月第312 号《实况报道・糖尿病》指出：“全世界逾3.47亿人患有糖尿病，糖尿病视网膜病变是失明的一种主要病因，它是视网膜小血管长期累积受损的结果，全球1%的盲症可归咎于糖尿病”。

视网膜微血管损伤是糖尿病视网膜病变典型的标志性病变[1]。因此，减少新生血管的生成是目前治疗糖尿病视网膜病变最有效疗法。但是，糖尿病视网膜病变的治疗较为困难，尚无一种有效的化学药物能早期预防和控制其发生、发展，这也是导致后期视功能丧失的重要原因，因此，着眼于早期有效阻断或缓解其发展进程，有助于防盲治盲、提高患者生存质量。现报道如下。

1 藏医药理论对糖尿病视网膜病变的认识

藏医药作世界传统医药宝库的重要组成部分，医学实践源远流长、特色鲜明、疗效独特。早在公元750多年前，藏医药学就对糖尿病及其并发症的发生、发展有着深刻认识，并从饮食起居到药物治疗提出了较为完善的预防和治疗措施，糖尿病作为藏医药综合防治的特色优势病种，已被列入国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）建设项目。

藏医药理论对糖尿病视网膜病变没有具体的论述，但糖尿病视网膜病变等糖尿病并发症，属于藏医学的“京尼萨库”病（汉译：尿消症、糖尿病）的范畴，是由于饮食、起居等外缘因素使体内“隆”、“赤巴”和“培根”三者失去平衡[2]。藏医药典籍《四部医典》“论说医典”中专门阐述了“能视赤巴”的功能：“视觉住眼能将诸物见”[3]，糖尿病将导致视觉模糊[4]等“能视赤巴”病的症状。这些生动详实的描述与现代医学中糖尿病及其并发症，尤其糖尿病视网膜病变等疾病的发生、转化不谋而合。

【中图分类号】R711　【文献标识码】A　【文章编号】1672－3783（2013）01－0063－01

【摘要】　：随着糖尿病发病率的增加，糖尿病肾病已成为肾衰竭的主要原因之一。糖尿病肾病根据症状、体征和舌象脉象，属于中医“肾消”、“下消”范畴。西医治疗糖尿病肾病，中医以滋肾益肺建脾化瘀为法；西药首选胰岛素，其次口服降糖药物（如糖适平、美吡哒），合并高血压的配合降压药物，另外结合抗凝药物，伴浮肿的加用利尿剂；注意饮食控制。西医治疗糖尿病肾病20例，显效9例，占45%；有效8例；占40%；无效3例，占15%；总有效率85%。西医治疗糖尿病肾病不但治疗效果显著，而且从理论上也为也为现代的遗传学、免疫学、药理学、分子酶学、分子生物学所阐明，因此西医治疗模式，开辟了糖尿病肾病治疗的新途径，显著地提高了疗效，改变了传统的治疗的治疗观念，极大地提高了糖尿病肾病患者的生活质量，延长了患者寿命，充分体现了西医治疗糖尿病肾病的优势。

【关键词】　：糖尿病肾病西医治疗方法结果

一、　西医对糖尿病肾病的认识

糖尿病肾病，又名糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见的微血管并发症及主要死之一。I型糖尿病的3%—4%在5—10年出现肾脏病变，II型患者中的15%在10—20年出现肾脏病变。随着糖尿病发病率的增加，糖尿病肾病已成为肾衰竭的主要原因之一。糖尿病肾病根据症状、体征和舌脉，属于中医“肾消”、“下消”范畴，祖国医学早就有“消渴”并发水肿的记载。《圣济总录》即有“消渴病多转变……此病久不愈，能为水肿……”。《杂病源流犀烛·三消源流》亦有“有消渴后身肿者，有消渴面目足肿小便少者”等记载。

二、　西医治疗糖尿病肾病

笔者近3年临床工作中，运用西医治疗糖尿病肾病20例，取得了满意疗效，并深深体会到了西医治疗糖尿病的优势所在。

（一）临床资料

糖尿病患者心理问题的中西医研究认识

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【摘要】 中西医研究认识糖尿病患者的心理问题，包括主要心理问题、发病原因机制以及治疗研究。糖尿病患者的心理健康问题十分严重，需要我们予以重视，糖尿病患者的长期治疗中应该注重心理行为干预治疗，注意中西医结合，加强中医药研究。

【关键词】 糖尿病 心理问题 中西医研究认识

与一般人群相比，糖尿病患者精神心理疾病的发生率较高，现将近年来糖尿病心理问题中西医研究认识综述如下。

糖尿病患者的主要心理问题

糖尿病患者主要的心理问题是抑郁和焦虑。陈成华等[1]研究12～18岁糖尿病患者抑郁症患病率为32.7%，而美国普通人群抑郁症患病率为8.3%，同时认为抑郁症在青少年和2型糖尿病中发生率更高。邓顺友[2]对160例2型糖尿病患者进行调查，发现2型糖尿病患者伴有焦虑情绪障碍占35.6%。高华等[3]对158例老年2型糖尿病患者进行调查，结果38.5%老年2型糖尿病患者发生抑郁。杨爱萍[4]调查112例糖尿病患者，其中66.1%并发焦虑、抑郁情绪。刘玉英等[5]调查老年人2型糖尿病患者抑郁症患病率为31.3%。说明糖尿病患者的心理健康问题十分严重。

心理问题产生原因及发病机制

1EBN在内分泌及代谢性疾病中的应用

我们处在科学技术快速发展的时代，内分泌及代谢性疾病与其他临床学科相比起步晚，但发展迅速，随着人们对内分泌及代谢性疾病的病因、发病机制等认识加深，不断提出新的诊断标准、诊疗措施和治疗原则，要求医学生及临床医生必须不断学习，及时更新知识，交流医疗经验，掌握最新的诊疗技术，为病人提供优质服务。而EBM重在学习能力的培养，注重学生积极性与主动性的调动，在教学中营造出教、学互动的气氛，改变学生在学习中的被动地位，由被动地获取知识转变为对知识的主动探索，使学生养成不断学习的习惯，接受知识更新的挑战。为确保在内分泌及代谢疾病教学中建立循证医学教学模式，我们首先加强带教教师循证医学培训，提高师资素质，不但要求教师有扎实的医学理论基础和专业技能，丰富的临床经验，而且要掌握一定的流行病学和统计学知识，文献检索能力，提高归纳、分析和总结的能力；其次进入临床实习阶段的医学生，要独立进行病史的采集、体格检查、医疗处理等日常医疗活动，带教教师行使指导、协助及监督职责；第三由实习医生提出在日常医疗中发现的问题，并通过文献检索方式先自行寻找解决方法或答案；第四由带教教师进行点评和小结，提出最佳解决方案，具体方式采取病例讨论、教学查房和讲座。例如为掌握2型糖尿病患者治疗方案的选择，要求学生根据病人的病史、体格检查及辅助检查结果提出临床诊断，在诊断明确后思考以下问题：

（1）如何治疗糖尿病，使学生了解糖尿病治疗总的原则；

（2）明确糖尿病对人体的危害及治疗糖尿病的治疗目标；

（3）确定临床治疗方案。为解决这些问题，通过检索相关文献，如英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病控制和并发症研究（DCCT）等表明：降低血糖可减少糖尿病相关微血管并发症；再通过查阅有关糖尿病防治指南结合病人的临床特征（如年龄、体重、病程、血糖增高的程度、是否合并急、慢性并发症及以往治疗的情况等）提出降糖治疗方案，并由带教教师组织学生讨论，以循证为依据，以获得最大临床益处为目标，达成共识并实施。

2EBM在内分泌及代谢疾病教学实施中存在的问题

在理论学习阶段，医学本科生并没有系统地接受循证医学训练。以常见病糖尿病为例，目前糖尿病治疗方案的选择以糖尿病防治指南为依据，而各种临床指南，如国际糖尿病联盟（IDF）、美国糖尿病协会（ADA），以及中国糖尿病防治指南都是建立在循证医学证据的基础之上，其内容依靠新证据不断完善、修正。在教科书每4年再版1次，系统地阐述了糖尿病的病因、发病机制、诊断及治疗，但内容往往滞后于临床指南，学生未接过触糖尿病防治指南，进入临床实习后，对新环境的不适应，实习时间有限，实习任务繁重，学生往往走捷径，直接接受教师的经验和意见，缺乏主动获取知识的兴趣。针对上述问题，带教教师可选择一具体糖尿病病人，以思考题的形式，引导学生通过查找文献，制定治疗方案，并对其解决方案予以讲评和肯定，培养学生进行循证医学实践的思维与意识。临床医学是实践性学科，临床经验在临床实践中还是非常重要的，高年资医生临床技能扎实、经验丰富，有迅速判断患者的病情和建立诊断的能力，以及判断患者干预措施可能获得的效益和风险比的能力。在教学查房中，学生可能会发现当不同的医生对同一个患者的诊断或治疗策略有不同的看法时，常以高年资医生的意见为主，学生往往习惯接受教师的意见，缺乏独立思考、解决问题的意识。其实不管是哪一级别的医生都是以循证医学做为临床决策的依据，要做出正确的临床决策，要求临床医生及时更新知识，获得现有最好的证据。当对临床诊断或治疗存在分歧的时候，可让学生综合分析临床资料，查找文献，寻找证据，参与讨论。

患者的愿望是循证医学的要素之一，医生在做出诊断和治疗决策时应考虑患者的意愿。例如，2型糖尿病合并糖尿病微血管并发症的患者，血糖增高明显，按照以循证医学为基础制定的糖尿病防治指南，应选择胰岛素降糖，但病人不接受胰岛素治疗，与患者的愿望发生冲突，若予口服降糖药降糖治疗满足患者的愿望却没有循证依据。教师要让学生了解临床工作的复查性，在尊重患者意愿的基础上，与患者进行沟通，宣教有关医学知识，使病人相信科学，相信医生，自觉接受合理的治疗决策，提高其依从性。在内分泌及代谢疾病临床教学中渗透循证医学的概念及方法，引导学生主动处理医疗实践和医学研究中遇到的实际问题，建立良好的临床思维模式，提高学生发现问题，解决问题的能力，为医学生成长为称职的临床医生打下坚实的基础。循证医学虽以科学证据为核心，但与个体医学经验并不冲突，临床经验的积累医疗实践有重要作用，如何将二者有机结合，提高诊疗效果，需临床医学教师与医学生共同努力和不断探讨。