腔静脉范文精选

摘 要 肾细胞癌具有侵入血管的特别生物学特性。评价患者预后的因素不是瘤栓的静脉壁浸润,而是肿瘤的分期和分级。因此下腔静脉壁受侵的肾癌患者应积极接受手术治疗,必要时行腔静脉重建。目前下腔静脉重建的主要方法是聚四氟乙烯(PTFE)假体替代和自体组织的重建。

关键词 肾癌 下腔静脉 瘤栓 重建

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.046

肾癌(RCC)是泌尿外科范畴内常见的恶性肿瘤之一,位居泌尿生殖系肿瘤的第二位,并且近10年来其发病率呈上升趋势。肾癌的生物学行为复杂多变,其预后差别极大[1]。肾癌具有侵犯血管的生物学特性,侵犯肾静脉后可继续发展生长累及下腔静脉、肝静脉直到右心房。关系到静脉壁瘤栓浸润患者预后的临界因素是手术的成功,其中主要是腔静脉的处理。

瘤栓浸润静脉壁的预后

肾肿瘤中,4%～10%的病人表现出腔静脉肿瘤的扩展,而在这些病人中,10%～25%的肿瘤血栓会扩展到肝静脉以上、直到右心房或右心室[2]。对于肾肿瘤瘤栓的预后意义有许多争论。有学者通过对多组肾癌瘤栓患者的研究,发现远处转移和腔静脉壁的瘤栓浸润是最差的预后因素[3]。而现在多数学者普遍认为,如果肿瘤能成功切除,肿瘤瘤栓本身没有特别的预后意义。尽管如此,但两者研究结论的共同点是,肿瘤的分期和分级是患者总体生存率的主要预后因素,腔静脉或肾静脉壁内浸润对生存率没有重大的影响。

影像学诊断

过去,下腔静脉造影术在诊断下腔静脉瘤栓方面具有公认的确诊价值,在造影剂的对比下能准确发现瘤栓在静脉腔内延伸的范围和腔静脉壁的侵犯。随着超声、CT和MRI的广泛应用,这种有创性的诊断手段已很少使用。超声是目前临床上应用最广泛的肾癌和静脉瘤栓的诊断手段。不仅能判断肾肿瘤的大小、局部累及的范围和淋巴结的转移,而且能对肾静脉、下腔静脉内的瘤栓作出诊断[1]。经食道超声心动图显像能提供从腔静脉到右心房瘤栓的存在和范围的准确信息,特别适用于Ⅳ级瘤栓在术前和术中应用。如果瘤栓扩展到右心房,或怀疑存在肺栓子,必须考虑进一步的术前评估,包括经食道超声心动图显像或肺脉管系统的CT成像。

下肢静脉曲张是一种常见病。下肢静脉曲张的传统手术方法是高位结扎剥脱术。该手术创伤较大，术后恢复时间长，且手术瘢痕影响美观。1999年开始报道静脉腔内激光(EVLT)治疗静脉曲张。微创外科是当今外科发展的趋势，激光治疗下肢静脉曲张是近年来开展的一种微创治疗方法。EVLT治疗的原理是激光光纤与静脉壁紧密接触，将激光能量传送到静脉壁，引起静脉壁破坏，导致静脉壁增厚、收缩、纤维化，最终静脉腔闭合。我们自2007年9月～2011年3月。本科应用EVLT大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张450例，近期疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组450例，480条肢体，其中男300例，女150例，年龄18～74岁(平均52.3岁)，病史1.5～35年(平均15.6年)；右下肢195条，左下肢285条，其中9条下肢有浅静脉手术史。经彩超及深静脉顺行造影，诊断为单纯性大隐静脉曲张350条，原发性深静脉瓣膜功能不全80条，大隐静脉曲张伴交通支功能不全50条。

1.2 手术方法

(1)单纯激光治疗：共210条肢体，采用半导体激光仪，功率15W，硬膜外麻醉或局部麻醉，于内踝上方2cm处用18号套管针穿刺(穿刺失败者可行静脉切开)，置入直径0.35mm超滑导丝，顺行导入5F直头导管至腹股沟韧带下方2～3cm，退出导丝，打开激光仪为准备状态，功率15W，持续时间及间隔时间均为1s，然后取患肢抬高位，从导管中插入激光光纤，在红光指引下到达大隐静脉根部约1.0cm处，使激光仪进入工作状态，以0.3～0.5cm/s的速度由近端向远端缓慢拔出导管与光纤，用手沿大隐静脉压迫，使静脉壁闭合，完成对大隐静脉主干的激光治疗；对大隐静脉属支引起的曲张静脉和小腿的曲张静脉团，可直接穿刺曲张静脉，导入光纤进行治疗，大的团块及交通支可应用小切口切除和结扎，以减少复发。术毕患肢以弹力绷带加压包扎或穿弹力袜，即可下床活动，术后第3天出院，避免重体力劳动及久立，口服肠溶阿斯匹林100mg/d，1～2个月，术后穿弹力袜3个月。(2)激光结合大隐静脉高位结扎术：共270条肢体，于腹股沟韧带下方2～3cm处作一斜切口，长约2cm，找到大隐静脉主干，于隐股静脉瓣上方切断结扎大隐静脉，近心端结扎，远心端置入激光光纤至内踝上方处，行激光治疗完毕后结扎远心端，缝合切口。

2 结果

单纯激光治疗病例无手术创口外。术后早期大部分患者可见沿大隐静脉走向的条索状硬块和曲张静脉团处硬结，一般于术后2～4周消退，术后复查彩超，患肢大隐静脉主干均完全闭塞，功能不全的交通支静脉无血流信号。术后局部瘀癍(2～3周后可消褪)，本组发生12例，在静脉穿刺点或局麻的穿刺点周围；皮肤烧灼伤，本组4例；下肢轻度不适(一般在术后24～48h症状消失)，本组32例。多数患者在大隐静脉走行段上出现牵拉感，特别是远侧段，一般术后一周内出现，术后7d达到高峰，2～3周恢复正常，这种迟发的牵拉性疼痛与瘀癍的出现或程度不相称，可能与静脉的纵轴和横轴在急性炎症转变或瘢痕形成过程中的反应有关，本组43例。随访1～25个月(平均7.8个月)，4例术后6个月出现小腿部曲张静脉复发；无深静脉血栓发生。

[摘要] 目的:探讨腹腔镜下精索静脉高位结扎手术治疗精索静脉曲张的方法和治疗效果。方法:采用两孔法腹腔镜下丝线结扎精索内静脉23例。结果:23例手术均成功,手术时间10～30 min,平均住院2 d。随访6～14个月,无萎缩,密度、活率、畸形率及A+B级别在术前、后比较均有显著性差异(P

[关键词] 精索静脉曲张;精索静脉高位结扎术;腹腔镜

[中图分类号] R697.24[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)04(b)-030-02

精索静脉曲张(varicocele)是精索内蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或因静脉瓣膜损坏引起血液倒流,而形成局部静脉扩张、迁曲、伸长的病理现象。研究表明,精索静脉曲张与不育密切相关。原发性不育患者中,精索静脉曲张的发病率约为35%(15%～40%)[1],继发性不育患者中可达80%。精索静脉曲张可根据曲张程度分为三度:Ⅰ度:仅当患者增加腹压(Valsalva试验)时才能发现;Ⅱ度:阴囊内曲张的静脉可扪及,但不可见;Ⅲ度:可见扩张的静脉丛凸出于精囊皮肤,且很容易扪及[2]。精索静脉高位结扎术是目前治疗精索静脉曲张应用最广泛、最有效的术式。但在临床上该术式又存在一定的复发率,术后精索静脉曲张持续存在或复发,其发生率为9%～16%,主要原因与精索内动脉伴行的静脉被漏扎有关[3]。传统手术主要经腹股沟和腹膜外途径行精索静脉高位结扎术,损伤较大,随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜手术治疗精索静脉曲张已被广泛应用。2008年8月～2009年6月笔者采用双孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张23例,效果满意,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者23例,其中,年龄18～32岁,平均20岁;病程1～12月;左侧21例,右侧1例,双侧1例;坠胀不适者10例,无症状体检发现者13例,不育者1例;Ⅱ度8例,Ⅲ度15例,伴有右鞘状突未闭2例;术前均经多普勒超声诊断为精索静脉曲张,并排除血栓、肿瘤等继发性精索静脉曲张。术前行质量检查。

1.2 方法

文章编号：1009-5519（2007）05-0746-01中图分类号：R47 文献标识码：B

下肢静脉曲张是血管外科最为常见的疾病。下肢静脉曲张的治疗正由传统手术逐渐向微创手术过渡，在所有的微创手术中最具有代表性的是腔内激光手术，其治疗的主要目的是减轻症状，改善肢体外观和下肢静脉曲张淤血情况，传统式手术一直将大隐静脉高位结扎及分段剥脱术作为经典术式，但手术创伤大，疤痕多，欠美观，住院时间长。而腔内激光治疗（EVLT）下肢静脉曲张在局部浸润麻醉或在连续硬膜外阻滞麻醉下进行，它优于传统式手术，其损伤轻，不留疤痕，手术时间短，并发症少，下肢美观，缩短住院日，恢复快等，目前已得到患者认可，技术先进，有良好的应用前景。2002年6月～2006年3月，我科采用该方法治疗下肢静脉曲张20例，取得满意效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：2002年6月～2006年3月，我科收治下肢静脉曲张44例，有24例选择了传统式手术，有20例选择了静脉腔内治疗下肢静脉曲张，年龄34～75岁，平均54.5岁，2组患者均进行了不同选择的手术。

1.2 结果：44例选择了不同方式的手术均一次成功，24例选择了传统式手术，观察记录2组患者疼痛程度，切口渗血，平均住院日，术后下床活动时间，差异有统计学意义，随访3～12个月，都恢复正常的生理自理或工作，也无复发的临床表现，传统式手术有明显手术疤痕，欠美观，静脉腔内激光组术后下肢皮肤完好、美观。见表1。

2 护理

2.1 术前心理护理：静脉激光腔内治疗下肢静脉曲张是一种新的手术治疗方法，多数患者较陌生，往往产生恐惧、紧张心理，术前为了稳定患者的情绪向患者及家属介绍主管医生及病区环境等，护士必须用通俗易懂的语言对患者讲解治疗的方法、原理、效果或可能出现的并发症及处理以取得其理解与合作，消除患者的恐惧、紧张心理，以利手术顺利进行。

2.2 术前准备：术前1天嘱患者洗澡，男患者剃去患肢脚毛，剃毛时动作要轻稳，注意防止皮肤受伤。查血常规、凝血图、血糖、肝、肾功能检查，多普勒超声血管显现检查，了解静脉有无反流或闭塞，并在体表绘出静脉图以明确需要治疗的范围。

[摘要] 目的 评价静脉腔内激光治疗静脉性溃疡的近期疗效。方法 选取我院2015年3月～2016年3月治疗的80例静脉性溃疡患者为研究对象，将其随机分为对照组与观察组，对照组40例采用传统手术治疗，观察组40例采用静脉腔内激光治疗，观察两组患者近期效。结果 治疗后，观察组近期治疗总有效率（97.50%）明显高于对照组的75.00%；观察组手术时间、术后疼痛时间、住院时间均明显短于对照组，且观察组患者对治疗的满意度（95.00%）明显高于对照组的80.00%；观察组患者出现发热、皮肤感觉障碍、皮下血肿、切口感染等并发症发生率（7.5%）明显低于对照组的35.0%；观察组患者近期疾病复发率为5.00%，对照组患者近期疾病复发率为30.00%，观察组明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

[关键词] 静脉腔内激光；静脉性溃疡；近期疗效；生活质量

[中图分类号] R654 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）04-0047-03

Evaluation of short-term efficacy of endovenous laser treatment for venous ulcer

WANG Chen SUN Heping XU Xiaosheng

Department of Surgery， Wenling Hospital of TCM in Zhejiang Province， Wenling 317500， China

[Abstract] Objective To evaluate the short-term curative effect of endovenous laser treatment for venous ulcer. Methods A total of 80 patients with venous ulcer who were treated in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected as study subjects. They were randomly divided into the control group and the observation group. 40 patients in the control group were treated with traditional surgery， and 40 patients in the observation group were given endovenous laser treatment. The short-term efficacy of the two groups was observed. Results After the treatment， the total effective rate of short-term treatment in the observation group （97.50%） was significantly higher than that of 75.00% in the control group. The operation time， postoperative pain time and length of stay were significantly shorter in the observation group than those in the control group. The satisfaction rate of the patients in the observation group was 95.00%， which was significantly higher than that of 80.00% in the control group； the incidence rate of complications such as fever， skin sensory disturbance， subcutaneous hematoma and incision infection was 7.5% in the observation group， which was significantly lower than that of 35.0% in the control group. The recurrence rate of recent diseases was 5.00% in the observation group and 30.00% in the control group. The observation group was significantly less than the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P

[Key words] Endovenous laser； Venous ulcer； Short-term efficacy； Quality of life

【关键词】浅静脉曲张;腔内激光;康复护理

目前静脉腔内激光疗法广泛应用于临床，其微创、操作安全、术后无疤痕、并发症少、住院时间短、能满足美容要求等优点而被患者接受。现将术前术后的康复护理体会报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组26例，男21例，女5例，年龄25~58岁。单侧下肢浅静脉曲张7例，双侧下肢浅静脉曲张19例。26例均经彩超检查显示深静脉通畅，12例行下肢静脉顺行造影。采用硬膜外麻醉，术中常规监测生命体征。

1．2 手术方法 取腹股沟韧带下方切口，找到大隐静脉后，远端暂不结扎。踝上扎止血带，18 g套管针穿刺大隐静脉，必要时切开寻找。经套管插入超滑导丝，在导丝指引下将5F导管插入大隐静脉，将光纤插入导管，启动激光，在腹股沟大隐静脉处可见红色亮点，退出导管少许，使光纤头端暴露在大隐静脉中，用每个脉冲后撒0．3~0．5 cm的速度边退边发射激光，助手同时按压治疗部位，直至导管退出大隐静脉。对大隐静脉属支可直接用18 g套管针穿刺后，插入光纤烧灼。手术结束后用弹力绷带加压包扎。

1．3 结果 本组26例，手术平均30~80 min，住院4~10 d。术后静脉曲张消失，色素沉着变浅。无皮肤坏死，切口感染等并发症。随访1年无复发。

2 康复护理

2．1 心理护理 患者入院后，接诊护士应热情接待患者及家属，介绍医院生活制度，科室医护人员，及时了解患者的需求，应根据患者不同的情绪反应(如对手术有恐惧感，担心手术失败，老年人往往有退缩行为等)，个体化的细心观察和分析，准确识别患者独特的心理变化，进行适当的引导，并予以关心和帮助，建立良好的护患关系。护士与患者接触最密切，是患者最愿意交谈和最依赖的人，因此，护士应根据患者个体特征，制定和实施有针对性的护理计划，以利于康复护理。

作者：叶华安 封加涛 彭峰 苏艳玲 简劲峰 林家旺

患者，女，36岁，因反复活动后气促1月入院。3年前曾在本院因子宫肿瘤施行子宫次全切除术，当时病理结果示静脉平滑肌瘤。查体：t 36. 8℃,p 96 次/分,r 21次/分,bp 125/ 82 mmhg ,wt 47. 5 kg ,周围淋巴结无肿大 ,胸骨左缘第4肋间可闻及ⅱ- ⅲ/ⅵ级收缩期杂音。入院后检查：心脏彩超：右心肿物随心动周期摆动，大小约6.8×4.0cm，舒张期经三尖瓣口进入右室，阻塞三尖瓣瓣口及右室流入道，收缩期返回右房，肿物累及下腔静脉，大小约10.7×1.1cm，下腔静脉（24mm）增宽。盆腔超声：盆腔内可见一大小约115mm×82mm×96mm不均质光团，形态不规则，无包膜。ct检查：右心室、右心房、下腔静脉、左侧卵巢静脉，左侧髂外静脉及双侧髂内静脉均见低密度形态不规则充盈缺损阴影，以右心内较大，无强化效应。盆腔及腹腔内见多个结节状或不规则实质性占位病灶，部分病灶密度较低，ct值约30hu，增强扫描部分明显强化，

2009年1月在全麻体外循环下手术。术中见右心明显扩大,下腔静脉阻塞。主动脉及上腔静脉插管建立体外循环,转流降温至20℃，灌停心脏后切开右心房，见下腔静脉开口扩张至直径 3.5～4cm ,其内实质性肿物突入右房，肿物与下腔静脉开口粘连。降温至20℃时低流量体外循环，切开下腔静脉，以剥离器插入下腔静脉内剥离肿瘤与静脉壁粘连处,平下腔静脉入口处切断肿瘤。腹部探查，盆腔、腹腔、腹膜后多发占位病变，暗红色，果冻样，分叶状，呈弥漫性，无法完全切除，术中冰冻报告为血管平滑肌瘤。 同时肿瘤充满左卵巢静脉、左肾内静脉至下腔静脉全段。游离下腔静脉、左肾内静脉、左卵巢静脉，先结扎左卵巢静脉，然后在下腔静脉、左肾内静脉远端套阻断带阻断血管远端，切开下腔静脉、左肾静脉，发现肿瘤与血管壁粘连较紧密，用剥离器仔细分离，分段切除肿瘤，缝合静脉切口。最后由妇产科医生对患者施行双侧附件切除术。肿瘤长约30cm，状如蛇形，头大尾小。盆腔、腹腔肿物形态学与血管内肿物相同。术后病理均为：静脉平滑肌瘤。

术中病人顺利脱离体外循环机,无并发症。术后在ccu监护，术后第一天顺利拔除气管插管，第二天便转回普通病房。术后引流不多，心包胸骨后引流管术后第三天拔除，腹腔引流管则停留时间较久，于术后第十天拔除。术后第16天出院，仍随访观察。

讨论 胸腹联合手术成功摘除下腔静脉内平滑肌瘤蔓延至右心国内少有报道。该病多见于女性，病变特点是平滑肌组织生长在子宫肌静脉内，有时可扩展至子宫静脉、盆腔静脉甚至下腔静脉，最后到达右心。本病的发生在大多数情况下与子宫的平滑肌瘤有关，是一个或更多的子宫平滑肌瘤广泛血管侵袭所致，少数情况下肿瘤直接来源于静脉壁的平滑肌。女性静脉内平滑肌瘤的发生率较高。本例既往“子宫血管平滑肌瘤病”史,与报道相符。术前超声及ct可准确诊断。下腔静脉内平滑肌瘤病累及右心房,在临床上可发生心慌、气短、下肢水肿、肝大、腹水、心脏杂音等类似右心功能不全的一系列症状。但本病有时只表现为心脏受累,易被误诊为心脏原发肿瘤[1]。

手术经验：（1）肿瘤可能与下腔静脉粘连 ,瘤体为肌束组织,具有韧性,应避免过度牵拉肿瘤,造成腹膜后血管丛破裂大出血。(2)术中心脏切口应予充分暴露,轻柔操作,防止肿瘤碎片脱落。避免术后复发、栓塞。(3)该类手术多需采用深低温停循环,以创造良好无血术野及避免大出血,有效回收失血。停循环可能带来脑部并发症,本例术后早期出现意识障碍,经脱水、神经营养后恢复。(4)肿瘤可与盆、腹脏器广泛粘连,加之体外循环抗凝,术后出血风险加大。本例术毕给予足量鱼精蛋白中和肝素，并适当应用止血药物，有效避免出血[2]。（5）若患者及其家属同意，可同期施行双侧附件切除手术。

静脉内平滑肌瘤是可以沿着静脉途径生长的良性肿瘤，详尽的术前检查和准备是根治该病的关键。经过多学科的密切合作，我们成功治愈患者。

本病组织细胞学上属良性病变，核分裂像极少，肿瘤沿血流方生长，表面覆以血管内皮或内膜也随之生长，外科手术治疗效果良好[3]，手术切除大多数可痊愈，但有30%术后复发，可能与腹部原发肿瘤未能根治有关。有近年研究发现, 静脉内平滑肌瘤是激素依赖型肿瘤若保留卵巢或瘤组织残留极易复发，治疗方法主张全子宫及双附件切除术并将宫外肌瘤组织切除干净且不能行激素替代治疗。术后有无复发仍需严密随访。必要时可服用他莫西芬及gnrh2 a 治疗[4]。

文章编号：1009-5519（2007）10-1521-01 中图分类号：R6 文献标识码：B

1 病例介绍

患者，男，60岁，因“反复右腰胀痛8年”于2006年4月10日入住泌尿外科。院外行了KUB+IVU、逆性尿路造影，入院后行泌尿系磁共振水成像检查提示：右肾积水伴上段输尿管扩张。诊断：右肾积水，下腔静脉后输尿管？积极术前准备后于2006年4月19日在全麻下行右侧输尿管离断、肾盂成形、右输尿管吻合术。术中探查见右肾积水，右输尿管重度扩张、扭曲，于第三腰椎水平经下腔静脉的右侧穿至后面，沿下腔静脉内侧下降。术后给予抗炎、止血、对症支持治疗，术后第八天伤口间断拆线，愈合良好出院。

2 讨论

下腔静脉后输尿管亦称输尿管前下腔静脉或环绕腔静脉输尿管，是由下腔静脉胚胎发育异常引起的一种少见的泌尿系先天性畸形疾病。发生率为1∶5 000 ，男女之比为3～4∶1。下腔静脉后输尿管并非输尿管发育异常,而是在胚胎时期下腔静脉发育异常所致。主要病理改变因输尿管在下腔静脉后方易受压制，同时，由于该处输尿管往往存在发育缺陷，管腔因纤维组织增生而出现狭窄、僵硬、蠕动慢，处于半梗阻或不全梗阻的病理状态。引起输尿管上段扩张和肾积水，继发感染、结石，严重者可致肾功能丧失。

临床症状无特异性,主要表现为输尿管梗阻症状。若因长时间的肾积水并发感染时，可有腰部不适、疼痛、脓尿、发热等，少数患者可因并发结石出现肾绞痛及血尿，部分患者也可无任何症状[1]。

下腔静脉后输尿管的诊断以往主要依靠多种影像学的协同检查，B 超检查可发现肾积水和输尿管上段扩张，可作为下腔静脉后输尿管的初步筛选检查。静脉肾重造形（IVP）和逆行性肾重造形术（RP）是诊断下腔静脉后输尿管的主要方法，IVP 可显示肾功能损害，输尿管上段常显影不清楚，梗阻以下输尿管不显影，肾功能损害严重者甚至肾不显影，必要时应摄延时片，故单凭IVP 诊断本病有时比较困难，但在IVP检查中如见输尿管上段呈倒J 形应高度警惕下腔静脉后输尿管的诊断，RP 可使肾盂输尿管全程显影，显示右输尿管上段向中线移位，覆盖在第3～4腰椎上，然后又回到脊柱外侧，下行而形成镰刀状或S形弯曲，多数病例可因此而确诊，是诊断该病的主要方法。

磁共振尿路成像（MRU）被认为是目前诊断下腔静脉后输尿管较好的无创性检查方法。MRU可见肾输尿管扩张积水，输尿管走行椎体前下腔静脉后，下腔静脉与腹主动脉间可见圆点状输尿管影。特别是逆行输尿管插管失败时，MRU 更具使用价值。

【中图分类号】R654.3【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0242-01

1 临床资料

例1 病人,男,45岁。“右中腹部刀刺伤半小时”,于2007年8月14日入院。查体:痛苦面容,右脐旁可见一长约3cm整齐伤口,深至腹腔。全腹有压痛、反跳痛及肌紧张。B超提示腹腔游离性暗区。急诊行剖腹探查术。术中见腹腔不凝血约1000ml,小肠有两处破裂口,肠内容物漏出腹腔,小肠系膜部有一约1cm裂口。出血不止。给予结扎出血部位,缝合小肠破裂口。探查后腹膜有一约6×5cm大小血肿,后腹膜有一1.0cm裂口。切开后腹膜,突然出血汹涌,立即纱布压迫止血,考虑下腔静脉破裂,给予输血输液,血压提起后,压迫出血部位,延长后腹膜,显露上下两端下腔静脉,无法安置无损伤血管钳,徒手压迫下腔静脉裂口上下端,临时阻断出血。见下腔静脉破裂口长约1cm,用无创缝合线连续外翻缝合裂口。放开压迫两侧的手指。见下腔静脉充盈良好,无渗血,放置引流。术后给予低分子右旋糖酐,治疗七天,二周后拔管。术后抗凝3个月。随访2年,无不适。

例2 病人男,20岁,骑摩托车摔伤右上腹部1.5小时,于2008年4月7日急诊入院。入院彩超提示肝破裂,腹腔大量积液。查体:神志模糊,面色苍白,血压60/40mmHg,腹腔穿刺抽出不凝血,给予三路输液。急诊行剖腹探查术。术中见腹腔约2500ml不凝血。左右半肝肝实质完全裂开,大量血液流出。阻滞第一肝门,纱布压迫止血。剪开左、右三角韧带及冠状韧带,游离肝脏。上方用纱布压迫,逐次结扎肝脏下方的出血点及管状系统。见右肝动脉、右肝管断裂,给予结扎。下方止血后,取出上方纱布,仍有大量血液流出,吸引器吸出血液,见出血来自第二肝门,肝中静脉及肝右静脉与下腔静脉汇合部断裂,下腔静脉裂口可纳一食指,试图缝合下腔静脉裂口,但术野不清,止血不成功。立即改行胸膜联合切口,切开膈机,拟阻断下腔静脉右心房入口处。病人心律失常,已失血3000多ml,虽加压输液输血及应用血管活性药终因未能纠正休克而死于术中。尸检报告:肝后段下腔静脉损伤,肝右静脉及肝中静脉下腔静脉汇合部断裂,右肝动脉右肝管断裂。

2 讨论

下腔静脉破裂是一种非常危重且处理相当困难的创伤,死亡率较高,甚至未到医院就死于失血性休克。处理下腔静脉破裂时,应先用指腹压迫裂口,暂时止血,然后显露破裂口的上下端,血管钳钳夹上下端,进行缝合修补。缺损较大可自体静脉补片修复。无法修复者,肾静脉平面以下腔静脉可以结扎;肾静脉平面以上下腔静脉主干损伤必须修复,不可结扎,否则可致病人死亡。阻断第一肝门仍有大量出血,要考虑肝后下腔静脉裂伤。对于肝叶损伤较轻者,切断肝周所有韧带,使肝处于游离状态,向中线翻转即可看到肝下端破裂也可直接修补。中段的裂伤处理最难,只有切除肝右叶将其显露修补。肝后下腔静脉伤可引起致命出血,解剖复杂,难以显露,止血修复困难,病人多因止血难以控制或空气栓塞而死亡。术中应用激素及抗凝剂防治休克引起心脑肺胃损伤。

作者单位:115100 辽宁省营口市大石桥中心医院

关键词:单腔深静脉导管;早产儿;护理操作

中图分类号:R473文献标识:A 文章编号:1671-4954(2010)04-261-01

doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.04.012

目前,因美国 B-D公司生产的1.9Fr外周中心静脉导管在国内缺货,且无其他替代品,在很大程度上给低体质量儿的静脉营养造成一定影响。我科于2005年12月采用22G单腔深静脉导管成功为1例极低体质量儿进行了外周静脉置管术,成功留置至出院,未发生并发症。现将操作方法及护理体会报道如下。

1 病例介绍

患儿,男,1h,胎龄31+5周,剖腹产娩出,体质量1.13kg,为双胎之大,双胎之小生后即死亡。孕母患慢性高血压并子痫前期(重度),胎盘早剥。生后1min Apgar 评分3分,经吸痰、气管插管、气囊加压给氧、静注肾上腺素1mg 等抢救,5min评分5分,30min评分6分,反应差,哭声弱,呼吸浅不规则,口周及四肢末梢发绀。入院后即禁食,给予全静脉营养。

2 方法及护理

2.1 用物准备 因贝朗公司的单腔深静脉导管包内无穿刺用物,为减少术中污染及方便操作,我科将穿刺用物备齐送至供应室打包再次消毒。穿刺包1个(22G套管针1付,一次性注射器5ml,治疗巾4块,大小纱布各3块,肝素帽,3M透明贴膜,皮肤消毒剂,止血带,小镊子,剪刀),22G 单腔深静脉导管,无菌手套3副,生理盐水。