慢性病健康管理范文精选

摘 要 通过健康基线调查,发现社区主要慢性非传染性疾病及其危险人群目前生活方式、行为习惯、疾病预防等方面存在的问题,提出通过社区卫生服务,加强慢性病及其危险人群健康管理的重要性和紧迫性;围绕健康管理,强调健全管理机制、注重团队服务能力、体现服务人文温馨、严格质量控制与效果评价等;通过健康管理,逐步改变慢性病居民及慢性病危险人群不良生活方式与行为习惯,促进健康行为形成。

关键词 社区 慢性非传染性疾病 健康管理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.242

社区慢性病健康管理措施

建立组织机构,制定管理制度与岗位职责:根据《四川省社区基本公共卫生服务项目绩效考核标准》及《成都市关于加强城市社区卫生服务工作的实施意见》精神,结合中心工作实际,组建以中心主任为组长、副主任为副组长、职能科室主任为成员的社区卫生服务工作领导小组;制定符合社区卫生服务“六位一体”功能的管理制度与各级各类人员岗位职责,为确保工作有序、有效开展奠定组织基础。

建立慢性病“金字塔”式管理结构:我中心辖12个社区,服务人口5.8万,服务半径约3.6km,属于城郊结合区域。截止目前,已完成对3.4万居民的健康基线调查。结果显示,高血压病、糖尿病是我辖社区最主要的两大慢性非传染性疾病;其中患高血压病者3200人,占已调查居民人数的9.4%;糖尿病1200人,占已调查居民人数的3.5%。针对这一具体情况,中心以一个社区为一服务单元,组建了由全科医生、社区护士、信息管理人员组成的服务小组12个,每一服务小组负责一个社区;小组分工协作,职责明确,全科医生为服务小组责任人。再将12个服务小组划归3个片区组,分别由职能科室主任任组长;中心主任对片区组、服务小组实施全面管理,由此形成“金字塔”式的管理结构。

加强团队内涵建设,提升整体服务能力。①参加全科医学统一培训,要求培训1次合格率100%。②“请进来,走出去”,多种方式促进学习:邀请疾病预防控制专家来中心授课,分批组织管理人员及业务骨干到社区卫生服务开展较成熟的地区参观学习。③借助科研项目,诚邀专家授课培训:通过与成都市第三人民医院合作,开展成都市“十一、五”重大科技攻关项目――慢性心功能不全防治科研活动,多次邀请专家对医护人员进行高血压病防治知识培训,并走进社区,为高血压病居民及高血压病危险人群开展义诊、健康教育等活动,为慢性病健康管理起到了积极的推动作用。④开展慢性病信息管理培训,要求培训参与率及合格率100%。⑤开展沟通技巧与服务礼仪培训,充分体现以人为本、真诚、温馨、和谐的服务氛围。

统一着装,温馨服务:在入户时,为体现服务的温馨与人性化,弃掉传统的白大褂,统一制作服装、胸卡、服务包,塑造社区工作者新形象。

[摘要] 目的 了解国内外社区慢性病防治现状，探讨社区慢性病防治可持续发展的工作机制和管理模式，为社区卫生服务发展提供依据。 方法 利用文献法收集资料，在分析部分国内慢性病资料的基础上，结合国内外慢性病防治现状进行探讨。 结果 慢性病病死率呈不断上升趋势，慢性病危害和危险因素普遍存在。 结论 开展全民健康教育，促进慢性病管理，加强健康引导，强化健康管理，开展健康危险因素干预是控制和降低居民慢性病发病率的有效途径。全社会参与，政府政策扶持，推动健康保险发展，提高健康保险的盈利能力等综合防治是慢性病预防与控制的有力保障。

[关键词] 慢性病；非传染性疾病；健康管理

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（c）-0005-03

Domestic and foreign health management of chronic non-communicable diseases

YU Ping SUN Aiguo LIU Xinrong

Weihai Center for Diseases Control and Prevention, Shandong Province, Weihai 264200, China

[Abstract] Objective By understanding the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities and investigating the work system and management mode for the sustainable development of chronic diseases prevention and control in the communities, to provide basis for community health services development. Methods The literature method was used to collect data. The investigation was undertaken by combing the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities to the analysis of part of domestic chronic diseases data. Results The mortality rates of chronic diseases showed a continuously rising trend; hazard and risk factors of chronic diseases were prevalent. Conclusion The development of nationwide health education and promotion of chronic disease management, enhancement of health guide, strengthening of health management, and implementation of health risk factors intervention are effective ways to control and reduce the incidence of chronic diseases for the residents. Full social participation and government policy support, promotion of health insurance development, improvement of health insurance profitability and other comprehensive prevention and control are effective in preventing and controlling chronic diseases.

[Key words] Chronic disease; Non-communicable diseases; Health management

在医院康复的患者，除了进行PT、OT、ST、中医传统医学治疗、理疗、水疗、心理睡眠、文体等康复治疗外，还需要科学的健康管理。

何为健康？健康是每天生活的资源，并非生活的目的；健康是社会和个人的资源，是个人能力的体现。

冠心病康复患者的健康管理方案

冠心病是现在发病率比较高的一种慢性病，患者需选择适合自己、易于坚持的有氧耐力运动，如散步、慢跑、打太极拳等。坚持每周3～5次的运动频率，每次持续时间20～60分钟或间歇运动，不宜进行剧烈运动和体育竞技比赛。临床症状和自我感受是判断运动是否适宜的重要指标，若感到身体不适，则应立即停止或调整。

除了运动干预外，还可通过营养干预的方式进行自我的健康管理。

1.冠心病病人患“三高”的情况比较多，因此应减少和控制食物中热量和脂肪的摄入。

2.保证碳水化合物的摄入，以保证人体所需的能量。

3.摄入优质蛋白质，即高密度脂蛋白，能够防止动脉硬化和堵塞。

1加强慢病防治专业人才培养，促进健康管理干预

为扩大农村慢病患者提供科学化、专业化、人性化、个性化的健康管理服务，加强慢病管理各类专业人才、技术人才、管理人才、服务人才体系的培养。建立各级专业人员培训考核机制，提高专业队伍素质，技能是农村慢病患病健康管理干预的前提，将科学的饮食，适度的运动，合理用餐等基本的自我管理方法，配合定期检查，家庭亲人监护，基层疾控专业人员人性化的健康教育。形成一套农村慢性病健康管理干预的完整体系。

2加大政府经费投入，降低管理成本

对于慢性非传染疾病，普遍存在“重医治，轻预防”的现象，这就需要政府相关部门加大对慢性非传染疾病的投入，扭转“重医治，轻预防”的局势。在农村，慢性非传染疾病对居民的影响越来越大，像高血压、糖尿病等，需要长期服药，治疗过程较长，且具有较高的致残率和死亡率，绝大部分患者需要终生治疗，加上农村经济水平不够繁荣，农民的收入较低，很多患者因为经济原因而放弃治疗。所以，农村地区的政府需要根据本地的实际情况，对慢性非传染疾病重点投入，加强农村基层卫生组织建设、落实各项预防措施及其费用，组织好乡村一体化建设，强化基层疾控组织功能，降低管理成本。

3完善慢病防治相关的制度，保障慢病患者有效治疗

在农村，慢性非传染性疾病的威胁甚大，会使患者的经济负担越来越重，狠多患者会因此而萌生放弃治疗的想法，因此，完善慢性非传染性疾病的相关制度很有必要。结合当前农村合作医疗体系，在农村建立慢性非传染性疾病基金，主要用于慢性非传染性疾病患者的治疗，作为对农村患者的又一次补偿，减轻患者的经济负担。此外，做好相关人才的储备，组织相关人员到农村宣传相关疾病知识，提高农村居民对慢性非传染性疾病的掌握程度，提高居民的自觉性；经常性开展健康知识讲座，针对居民的疑问积极解答，尽可能使每一位农村居民都能重视对慢性非传染性疾病的预防工作。

4结束语

慢性非传染性疾病健康管理干预是疾病预防工作的不可忽视的一部分，各地政府需要引起高度重视，在延长人类寿命的过程中，减少农村居民对疾病的支出，积极加大对慢性非传染性疾病的相关预防工作，保障农村居民的健康。

【摘要】慢性非传染性疾病(non－infecdous chronic disease，NCD)已成为危害人们健康的主要疾病。该文简单介绍了慢性病的健康管理，通过分析运动对慢性病的影响，为慢性病的健康管理提供参考。

【关键词】运动；慢性病；健康管理

1　引言

慢性非传染性疾病(NCD)是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)、慢性牙病(龋齿、牙周病)、骨质疏松症等疾病的总称。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万。美国从1972年以后的20年间，通过健康管理，生活方式疾病已大幅度下降，心血管病发生率下降了55％，脑卒中下降了75％。由此可见，使用科学的管理方法对慢性疾病进行健康管理、干预和指导人们的生活方式，可以使心脑血管等慢性疾病的发病率明显下降。运动是心脑血管病等慢性病的重要影响因素，国外研究表明，人群中不同强度体力活动与心脑血管病的发生率及病死率有关，中等强度的体力活动最有益于健康，而静坐生活方式则是心脑血管病等慢性病的重要危险因素。因此，运动在慢性病的健康管理中有重要作用。

2　慢性病健康管理的概念及流程

2.1慢性病健康管理的概念健康管理(health manage-ment)是对个人或人群的健康危险因素进行全面检测、分析、评估以及预测和预防的全过程。慢性病健康管理(health management for the chronic disease)是指组织慢性病专业医生及护理人员，为慢性病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。

2.2慢性病健康管理的流程慢性病健康管理的流程如下。第一步：收集健康信息(发现健康危险因素)，患者体检后填写健康信息调查表。第二步：评估健康状况(认识健康危险因素)，用评价系统分析患者存在的危险因素。第三步：改善健康状况(通过行为干预解决健康问题)，根据评估结果，制定个性化的健康计划，并督促实施，这是整个健康管理过程的核心。上述3个步骤周而复始，循环往复，每一个周期都有针对性地解决患者的某些生活方式问题，从而达到逐步改善患者健康状况的目的。

2.3慢性病健康管理的方法措施主要分为四步：一是建立健康档案，收集信息，早发现，早控制。二是改变慢性病患者已经存在的不良生活方式。目前主要采取以下措施控制病因：①加强环境保护。②加强健康教育。③控制高血压。④降低吸烟率。⑤改变不良的饮食习惯。合理营养。⑥控制体重。⑦加强体育锻炼。⑧加强监测。三是加强慢性病患者的自我管理。四是对慢性病患者进行健康教育。慢性病是终身疾病，治疗需要持之以恒。对于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”外，还包含了对所患慢性病的解释教育。

摘 要：近年来，我国人口老龄化日益严重，老年慢性疾病发生率及病死率逐年上升，成为威胁人民生命的主要疾病之一。慢性病发病诱因多且复杂，包括年龄、家族遗传史、性别、生活方式等，其中以不良生活方式（如吸烟、酗酒、暴饮暴食、缺乏运动）为主，是导致慢性疾病发生、发展的重要诱因。因此，对于慢性疾病患者除了常规的治疗手段之外，科学合理的管理对于降低慢性疾病的致残率和致死率有着非常重要的意义。本文旨在研究健康教育对促进社区慢性病管理提升的意义。

关键词：慢性病;管理;健康教育;社区

选择某社区医院2014年6月～2015年6月就诊的220名慢性病人作为研究对象，根据检查结果及问卷调查结果深入社区，通过开展讲座和家庭随访的方式对研究对象进行健康教育。一年后，对研究对象干预前后检查指标、生化指标进行比较，结果显示：干预后，研究对象的健康意识有了明显的进步，研究对象的体质指数（BMI）、腰围、收缩压与舒张压、空腹血糖、TC、TG、HDL等指标改善，明显优于干预前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。因此，加强健康教育可以有效改善其不良的生活方式，控制慢性病危险因子，在社区慢性病管理中具有非常重要的意义，值得进一步探究利用。

一、资料与方法

1.一般资料

本次研究对象选择2014年6月～2015年6月期间在本社区医院登记的220例老年慢性病患者。其中男性122例，女性98例，本次研究对象的年龄均在65岁～85岁之间，平均年龄为75.2±3.2岁。

2.方法

积极组织健康宣教以及防控活动，耐心介绍慢性病相关知识以及疾病防控方法，密切观察患者的病情进展。同时，定期对患者进行家访，了解患者生活状况，分析疾病相关危险因素，制定个体化的病情防控方案。

【摘要】目的分析健康管理在社区老年慢性病患者护理中的应用效果。方法按随机数字表法，将2015年3月—2016年3月我院收治112例社区老年慢性病患者均分成常规组与健康组，常规组采取常规日常护理，健康组在常规组基础上予以健康管理，比较2组患者的护理效果。结果健康组患者的疾病知识知晓率、用药依从性以及膳食结构优良率均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论对社区老年慢性病患者予以健康管理效果显著，值得大力推广。

【关键词】社区老年慢性病;健康管理;常规护理;效果

近些年来，老年慢性疾病的发病率呈现逐年增长的态势，由于此类疾病具有较高的发病率、致残率、病死率，且需终身接受治疗，因而严重影响患者的正常生活及身体健康[1]。因此，注重老年慢性病患者的治疗与护理，意义重大。现为了解健康管理对社区老年慢性病患者的应用效果，本研究对56例社区老年慢性病患者实施健康管理，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2015年3月—2016年3月某社区的112例老年慢性病患者作为研究对象，按随机数字表法分成常规组与健康组。常规组56例，男31例，女25例；年龄66岁~78岁，平均年龄（66.8±6.9）岁；病程2年~12年，平均（8.9±1.3）年。健康组56例，男31例，女25例；年龄66岁~78岁，平均年龄（66.8±6.9）岁；病程2年~12年，平均（8.9±1.3）年。2组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。1.2方法常规组患者采取常规日常护理，即日常护理、用药护理，且对患者的各项生命体征进行监测。在此基础上，健康组患者实施健康管理，具体内容为：①健康随访：对老年慢性病患者进行随访，确定随访的主要目的、内容、形式及次数。随访时了解患者的病情，掌握其对疾病的知识掌握程度，并为其制定个体化的健康教育计划。②饮食指导：慢性病患者应多吃新鲜的蔬果，尤其是维生素含量高的食物；动物内脏、肥肉、油炸食物等应尽量少吃；控制脂肪与盐的摄入量，戒烟限酒。③运动指导：引导患者参与体育运动，比如快走、慢跑、打太极拳、健身操等。依据自身情况制定合理的运动项目、时间及频率等。④心理干预：向患者及其家属说明保持良好心理状态对疾病控制的重要性，从而使其保持积极、乐观的心理，避免负性情绪的刺激。1.3观察指标对2组患者干预后的疾病知识知晓率、用药依从性（遵医嘱定时定量服用药物，定期回院复查）、膳食结构优良率（合理饮食）等[2]。1.4统计学方法计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

健康组患者的疾病知识知晓率、用药依从性、膳食结构优良率均高于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。由于慢性疾病无法彻底治愈，需接受终身治疗，因而，患者在病情稳定之后，即可回家休养。但是一些慢性病患者回家后往往会懈怠，不遵医嘱用药，饮食方面过于随意，如此一来则无法达到疾病控制的效果，甚至可能会导致病情加剧[3]。因此，强化对社区老年慢性病的护理，显得尤为关键。而健康管理是一种比较科学的护理模式，其通过对社区老年慢性病患者展开健康宣教，如饮食、用药、运动等，以提高其对治疗的配合度与依从性，最终达到治疗疾病的效果[4]。在本研究中，实施健康管理的健康组患者，护理后的疾病知识知晓率、用药依从性以及膳食结构优良率均高于采用常规日常护理的常规组，差异明显（P<0.05）。由此可见，对社区老年慢性病患者予以健康管理，可提高患者的健康知识知晓率和治疗依从性，值得大力推广。

参考文献

为进一步做实做细基本公共卫生服务项目中的慢性病患者健康管理工作，县卫计委决定在全县推广使用居民基本公共卫生服务项目重点人群免费服务手册，对部分“两个慢病”人群实施“五个一”管理模式，现就加强慢性病管理工作提出如下实施意见。

一、总体要求

以提高基本公共卫生服务项目实施效果为导向，以增强居民对项目的“获得感”为重点，落实健康管理团队制度，突出医防结合，强化全科医生的项目服务主体责任，大力推进签约服务，促进项目开展向健康管理转型，提高居民对镇村医务人员的依从度。大力推进高血压、糖尿病患者的筛查、随访管理工作，签约服务完成在管人群30%以上的工作目标。

二、主要任务

增加两个慢病的规范管理率，实施“五个一”管理模式，即对确诊重点患者提供一份动态健康档案、一份签约服务协议、一本免费服务手册、一名责任乡村医生、一个包挂服务团队。

（一）一份动态电子健康档案。为每位确诊患者建立一份动态电子健康档案，记载其就诊记录、辅助检查结果，录入每年至少四次的随访记录，记载内容与免费服务手册和慢病管理随访手册一致。

（二）一份签约服务协议。本着居民知情同意、自愿的原则，与重点管理对象签订一份签约服务协议，签约内容是为其提供基本医疗服务、免费基本公共卫生项目服务、健康综合服务、为需要的患者提供转诊服务并履行转诊手续。签约协议一式两份，居民一份，村卫生室存档一份。

（三）一本免费服务手册。在签约服务的基础上为患者免费发放一本服务手册，特别是对住所固定、流动性小、主动参与程度高的60岁以上老年患者，作为本次活动管理的主要人群。每签一份服务协议、发放一本服务手册，首页基本信息要填写完整、真实。在随访服务时，患者携带服务手册，村医要按随访要求提供免费测血压、测血糖服务，对其症状、用药情况、治疗建议予以准确记录，随访后村医需在手册上签字，并将本次服务内容记入慢病管理手册、输入个人健康档案。通过开展健康管理提升患者的用药依从性，提高居民对村医的依从度，确保项目的实施效果。

1临床资料

主要从2008年4院，对我院所管辖的社区中的200例老年慢性疾病患者所进行的护理干预。本组的200例患者中，有100例男患者，100例女患者；患者的年龄在58～82岁之间，其平均年龄为69±8.2岁；通过有关调查，本组患者的文化程度主要是分为：有20例患者是大专以上的文化，有110例患者为高中文化，有80患者为初中以下的文化；在本组患者中，有120例患者为高血压患者，有35例患者为糖尿病，有45例患者为其他的慢性疾病。

2护理干预的方法

2.1健康教育

护理人员对本管辖社区的居民分发有关慢性疾病知识的健康教育小册子、五颜六色的宣传纸张，并且还要在社区内的宣传栏上、黑板上、小讲座、大讲堂、社区的咨询处等为患者、居民宣传有关的慢性疾病的知识、保健意识、健康教育知识等。通过这样广泛性的宣传教育，不仅能纠正患者的“三低”（知晓率低、用药率低、控制率低），还能逐渐改变患者“三不”（不规律的用药、不难受不服药、不爱吃药）的不良习惯。

2.2端正患者的治疗态度以及信念

社区的护理人员在平日要加强与患者之间的沟通与交流，便于及时的了解患者以及居民对于慢性疾病相关的知识的了解、掌握的情况，还能清楚的知道患者的需求以及对坚持治疗有可能获得益处的认识；同时，还能及时的掌握对患者治疗引起影响的有关障碍。在日常生活中还要加强对患者不良的行为、习惯的纠正、处理，通过改变患者对治疗认识的态度以及理解的能力，促使其行为从根本上发生变化，除此之外，还能加强对患者的遵医行为以及接受治疗的顺从性。

2.3指导患者合理、科学的饮食习惯

【摘要】为提高居民的健康水平和防治慢性疾病的发生,减轻因医药费过高所造成的看病难、看病贵的难题,我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策,全科医护人员对社区居民的慢性病通过健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等方式进行管理,对防治高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等病的发生、发展及减缓病程的进展,起到了一定的积极作用。

【关键词】社区 慢性病 健康管理

中图分类号:R193 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)03-102-02

为提高居民的健康水平和防治慢性疾病的发生,减轻因医药费过高所造成的看病难、看病贵这一世界性难题,我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策,使社区卫生服务工作得到了较快的发展,而慢性病的社区综合防治和管理是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务就是强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。慢性病健康管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的,照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面,还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务机构具有得天独厚的优势。 从开展慢性病健康管理工作的实际情况看,对防治高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等病的发生、发展及减缓病程的进展,起到了一定的积极作用。

1 慢性病健康管理的定义

是根据个人的健康状况来进行评价和为个人提供有针对性的健康指导和有针对性的健康教育,促使他们采取行动来促进健康,即根据个人的疾病危险因素,由医生进行个体指导,并动态追踪危险因素干预效果。

2 社区慢性病的健康管理范围

就是以社区为单位,以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标,采取有计划的指导干预,从而降低该病的致伤、致残率,提高治愈率的一种健康工作方法,慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实,即疾病前的病因预防,疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理,预防残疾和死亡,综合康复和护理。