慢性病工作计划范文精选

摘要：本文就城市社区慢病管理资料收集的方法进行了研究探讨，并做如下报告。

关键词：城市社区 慢病管理 资料 收集方法

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0380-01

慢性病是一类发病率、病死率、致残率极高的疾病，也是一类消耗巨大医疗费用和社会资源的疾病，开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径[1]，但由于社区卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻[2]。在具体实践中我们发现，社区慢病管理效果普遍难以保证，相关工作往往到最后流于形式，难以为继，慢病管理资料的收集方法选择是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社区卫生服务慢病管理资料的收集方法进行总结，希望对其慢病管理工作有所帮助。

1 结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立慢病档案

在社区门诊工作中，对35岁以上就诊患者首诊测血压，45岁以上就诊患者首诊检测血糖，发现高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立慢病档案，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理。60岁以上的就诊患者全部建立健康档案，随时掌握他们病情的动态变化。对于普通就诊患者，对其家庭成员的健康状况进行了解，如有确诊为慢病者，为其建立慢病档案，进行系统管理。该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色，档案可以及时更新，提高利用率。

2 结合健康体检，建立慢病管理档案

建立和完善慢病档案是一个长期持续的过程，确定辖区内的妇女，儿童，残疾人，60岁以上老人等人群为重点服务对象，有计划的对其进行免费健康体检，从中筛选慢病管理人群是建立慢病档案最行之有效的方法之一。该方法开展慢病管理，对政府或管理单位适当补助后减免体检费用的情况下较为适宜。

摘要：慢性病是21世纪危害人类健康的主要问题，还给社会、家庭和个人带来沉重的经济负担，以社区为基础开展的慢性病防治工作已得到全世界的认可和推广。我国尽管在慢性病防控方面投入了大量的资源，但防治效果并不理想。鉴于此，本文列举了社区慢性病防治过程中遇到的一系列问题，并从不同的角度阐述了我国各级社区卫生机构解决以上问题的措施和经验。

关键词：慢性病； 社区； 防治； 策略

【中图分类号】R181.3+7【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）10-0088-02

慢性病全称慢性非传染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD），指长期的不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等一组疾病[1]。近年来，随着社会老龄化和经济的发展，人民生活水平的提高、膳食结构的变化、生活节奏的加快等多种因素的影响，致使我国居民慢性慢性病的患病率迅速上升，不健康的行为和生活方式是其最主要的原因[2]。由于慢性病死亡的人数占总人数的60% -80%，慢性病发生在低、中收入国家中，约1/2慢性病死亡发生在70岁以下人群，约1700万慢性病患者不到期望年龄就过早死亡。社区作为进行慢性病防治的平台，是促进健康的主要场所，以社区为基础的项目目的就是帮助个体和社区建立克服这些障碍的桥梁。

1社区慢性病防治中存在的主要问题

1.1社区卫生服务中用于慢性病防治的经费不足，社区医生待遇偏低：目前对慢性病的防治建设方面，资金来源主要靠国家、省、市政府投入为主，每年拨出的经费有限，主要用在社区开展几种主要慢性病和危险因素的管理和干预项目。除了基本医疗，社区卫生服务机构还没有找到更多的补偿渠道。此外，社区医生普遍报酬偏低，再加上晋升空间有限，导致其工作积极性不高，很难留住高素质人才。

1.2社区卫生服务中心对慢性病管理不到位：在全国多数地区，社区卫生服务站点普遍进行了居民慢性病情况摸底调查，涉及社区中居民详细的既往病史和身体健康情况资料，并以户为单位建立了健康档案，这些资料对居民的身体健康情况具有重要的参考价值。但是这些档案在建立之后疏于管理，一段时间之后几乎均成为死档，并没有跟踪居民的健康问题，因此，也不能通过健康档案体现慢性病病人的病情进展和防治情况，产生动态资料不足，管理资料不齐的现状。

1.3社区卫生服务中心医疗设施有限人员素质偏低：社区卫生服务站作为基层卫生机构，其相应的医疗配置落后，在社区规模和人口结构不断变化的今天已有些不相适应。其次，全科医生缺乏必要的慢性病治疗知识技能的培训，不具备制定健康教育和健康促进计划、慢性病危险因素干预和对工作开展评估的能力。

论文关键词：社区卫生服务 慢性病 疾病控制

论文摘要：姜山镇社区卫生服务中心为鄞州区慢病社区综合防治(Ⅲ级)试点单位，在区疾控中心的指导下，通过制订总体规划，搭建工作平台，争取政府支持，鼓励社区参与；开展社区诊断，多种渠道发现慢病患者，采取多种健康教育，促进了防治工作的顺利开展，管理取得初步成效。慢性病报告率达到85以上，建档率为l00，随访管理率达到80％o以上，健康教育覆盖率达到90以上。

慢性病社区综合防治工作关系到民众身体健康，是社会安定的民心工程。姜山镇社区卫生服务中心为鄞州区慢病社区综合防治(Ⅲ级)试点单位，在区疾控中心指导下开展工作，取得初步成效，慢病报告率达85以上，建档率l00％，随访管理率达80以上，健康教育覆盖率达90以上．现介绍如下。

1制订规划，明确目标，争取政府支持

为科学、规范地指导慢病综合防治工作，结合实际情况我们制定了《姜山镇慢病社区综合防治规划方案》及年度实施计划。通过对患者的早期发现、随访管理和规范化治疗，控制其病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量；对高危人群进行干预和筛选；对普通人群实施以健康促进为主的干预，降低人群中慢病发生的危险因素，降低慢病患病率和死亡率，达到慢病社区综合防治的总体目标。

我们在做好规划和资金预算后向镇政府进行专题汇报，资金投入和部门协调上得到政府的大力支持。

2搭建工作平台。健全管理组织

2．1建立管理队伍我们成立了“慢病社区综合防治管理领导小组”，建立了一支训练有素的专业管理队伍。

健康为何需管理

7成人群处于亚健康状态

“生活中,有很多人认为自己什么毛病没有,挺‘健康’,不需要什么健康管理。大都是在患病之后才感到‘真正需要注意休息’、‘身体健康才是一切的基础’。”市卫生局副局长、公共卫生营养学授衔专家田惠光博士指出,其实这是人们对健康认识的一大误区。所谓健康不是指没有疾病,世界卫生组织公布的健康标准包括身体健康、心理健康和社会适应良好三个方面。我国调查显示,真正符合这一健康标准的人不到15%,患病人群占15%,而70%的人都处于健康与患病之间的亚健康状态。这些人若通过长期努力纠正不良生活方式,可转化为健康状态;但若不管不问将在不知不觉中加入病态行列。

近年来,随着经济的发展,生活水平的提高,人们的生活方式发生了改变,致使我国疾病谱和死因构成发生了明显变化。当前以心脑血管病、肿瘤、糖尿病等为代表的慢性疾病已成为严重威胁人类健康的主要公共卫生问题,并成为医疗费用过度增长的重要原因。我国无论在城市还是农村,慢性病发病率均呈现上升趋势,2002年我国部分城市前10位死因的病种均为慢性病,其构成在所有病死中占了近90%,而这些慢性病造成的“早死”占全国潜在寿命损失的63%。

田惠光介绍说,综观当前主要健康问题的慢性病发生发展的全过程,包括了无危险阶段,出现危险因素,致病因素出现,症状出现,严重并发症出现,劳动力丧失。这一过程的形成往往需经历几年甚至十几年的时间。而防治实践已经证明,期间只要有效干预,控制危险因素,慢性病可以预防。健康管理的根本目的就是通过积极有效的预防服务,阻止疾病的发生,让广大群众不生病、少生病,从而减少医疗费用开支。据美国疾病预防控制中心评估显示,通过实施有效的健康管理,每年可预防近100万人死于慢性疾病;而接受健康管理的单位或个人,医疗费用支出减少了90%,反之增加90%。

迈向健康三步曲

健康评价健康计划采取行动

李先生是一家民营企业的老板,虽然才30岁出头,但由于工作压力大,事务繁忙、应酬不断,生活无规律,不知不觉患上了高血压,忙起来总忘记吃药,治了半年效果不佳,后经人介绍加入本市首家专业从事健康管理服务的机构————市九月九康保中心实施健康管理。该中心先对李先生的工作特点、生活习惯、个人及家族病史等情况进行了详细了解,并对其进行健康体检,作出个人健康评价。随后,中心根据收集到的他的各项健康信息,为其量身定做了从饮食、运动到治疗的一整套健康计划,并为其建立了个人电子健康档案,督促其采取行动,实施健康计划,按时服药、休息和运动。两个月后,李先生感觉身体状况比以前有了明显改善,复查发现各项指标基本恢复正常。

疾病管理计划（Disease Management Programme 简称 DMP）起源于美国。最初它是保险公司用来检测医生对病人治疗质量的一种监控手段。随着疾病管理计划在保健领域中的快速发展，其演变成为由健康顾问公司提供给各大企业的一种健康服务。健康顾问公司通过为员工中的常见的慢性疾病养护、治疗提供建议或方案，从而达到帮助各大企业降低日益飙升的健康医疗费用的目的。

自1997年以来，美国的健康成本平均每年上升12.5%，达到了国内生产总值(GDP)的15%，比其它任何国家都高出近三分之一。这个负担有很大一部分落在那些为员工提供健康保障的大公司头上。单是美国通用汽车公司去年在保健方面的支出就达到了52亿美元，所以各大企业降低医疗费用的需求迫在眉睫。

在总体的医疗费用支出中，有近三分之二是由慢性疾病所致。许多慢性疾病患者不能严格遵循医生的治疗，或者不能坚持疾病治疗从而造成不必要的病假和住院，致使医疗费用大肆膨胀。疾病管理计划一般是从花费最高的慢性疾病入手，例如：糖尿病、冠心病、风湿病、慢性呼吸系统疾病，以及癌症等等。

疾病管理并不是直接为患者提供治疗建议或诊断，而是提供和疾病有关的推荐疗法和生活方式的实际信息。

首先，健康顾问公司旗下的医疗专业人员将对这些具有慢性疾病的员工进行系统的自我管理培训；然后按照推荐的疗方，定期观察和监督患者的执行情况，检查这些患者是否按时正确服药，是否真正地按照医生的建议改变了原来的生活方式；最后通过这些医疗专业人员的正确引导，帮助那些慢性疾病患者，做出有利于健康的正确选择。这样做一方面减轻了这些慢性疾病患者的痛苦，另一方面直接降低了企业医疗费用的支出。

虽然疾病管理计划的发展在美国仍处在早期阶段，但是已经取得了令人瞩目的成效。先后已经有60多家的企业通过雇佣健康顾问公司对员工进行疾病管理，其中包括可口可乐公司、大陆航空公司、IBM公司等等。单是IBM公司的医疗费用在一年内就降低了百分之四，节约了2520万美元。所以疾病管理计划在未来的发展中，越来越被看好，它将在更加宽广的领域中拓展。例如疾病预防领域，通过对不健康饮食、吸烟和滥用药品等致病原因的控制，来降低慢性疾病的发病率。

疾病管理计划引起了欧洲各国的广泛兴趣，在德国，政府及相关部门更是相当重视。早在1996年，德国的医疗费用支出就超出了国民生产总值的11%，而法国、荷兰、英国等其他欧洲国家的医疗费用支出都控制在国民生产总值的10%以内。具体到2002年德国的医疗费用支出已经上升到2300亿欧元。

面对如此庞大的医疗费用，德国进行了一系列的医疗改革。自2002年起开始引进了疾病管理计划。与美国截然不同的是，德国是个社会民主国家，90%的德国公民拥有由国家提供的法定健康保险。所以采用疾病管理计划的并不是各大企业，而是联邦保险机构，即法定健康保险公司。

摘要：目的 探讨出院计划对慢性肾衰竭患者自我效能的影响。方法 将符合纳入标准的64例慢性肾衰竭患者，随机分为干预组和对照组，每组32例。对照组进行常规出院宣教及出院后的电话回访，干预组应用出院计划模式进行护理。比较两组患者出院时及出院后6个月自我效能方面的差异。结果 出院6个月后，干预组患者自我效能得分高于对照组，差异有统计学意义（P

关键词：出院计划；慢性肾衰竭；自我效能

慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症[1]。慢性肾衰竭中晚期患者病情复杂，容易出现各种并发症，尤其是老年患者的各脏器功能逐渐老化衰退，更容易引起并发症，且老年患者自理能力低，在出院后有较高的护理需求。出院计划是保证患者从一个健康机构顺利转到另一个机构或家庭的一系列活动，它是包括医生、护士、社会工作者和其他专业人员在内的多学科合作过程，其目的是改善连续性照护服务。包括评估、计划、实施、评价4个阶段[2]。实施出院计划已被认为是连续护理的基础[3]。自我效能是指个体进行某项活动的“自信心”[4]，该概念涉及的不是技能本身，而是个体对能否利用所拥有的技能去完成工作行为的自信程度[5]。本研究采用出院计划模式对慢性肾衰竭患者进行延续护理，并评价其对CRF患者自我效能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取便利抽样方法选取2014年1月～2015年4月，在我院肾内科住院慢性肾衰竭患者64例作为研究对象，采取随机分组将其分为干预组和对照组各32例。

1.1.1纳入标准 ①慢性肾衰竭中晚期患者（Ccr 443 umol/L）；②能正确理解问卷内容并作出回答的患者；③居住在油田矿区；④病情许可，自愿参与本研究的患者。

1.1.2排除标准 ①既往精神病史的患者；②听力、认知障碍患者；③不能接受出院后随访的患者。

两组患者性别、年龄、ADL评分、居住方式等比较差异未见统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

编者按：本文主要从：具体做法、体会两个方面进行对档案管理模式应用于公共卫生体系中的慢性病预防与控制项目论述。其中，包括：健全网络,加强档案管理硬件建设；领导重视,保证项目档案的建立和使用；导入项目管理经验,促进项目档案规范化；加强培训；通过全市网络通报慢性病防治信息；始终坚持“预防为主、防治结合,防在先,治在后”的原则；项目管理作为一种新型的管理发展趋势等，具体材料请详见如下。

关键词：项目工作首先项目管理HIV感染者

项目管理在我国发展较晚,虽然项目管理的思想渗透到各行各业,成为政府和企业提高效率的手段。但迄今为止,只有为数不多的医药企业、少数公共卫生项目在采用项目管理,且管理水平不高,很多项目仍然在运用传统的管理模式。

项目档案是项目执行过程中所形成的信息资料,贯穿整个项目管理的过程,从项目的执行、计划、执行、控制到结束,包括项目综合管理档案、范围管理档案、进度管理档案、成本管理档案、质量管理档案、人力资源管理档案、风险管理档案和采购管理档案等。我们尝试将档案管理的模式应用于公共卫生体系中的慢性病预防与控制项目,现将体会介绍如下。

1具体做法

1.1健全网络,加强档案管理硬件建设

要做好慢性病防治工作,首先必须有一个健全、强有力的档案管理网络。载止2003年,全市6个区均成立慢性病防治机构,各镇成立了防保所,综合医院成立了防保科,全市共建289个社区健康服务中心。

在慢性病防治工作中,现已形成以市慢性病防治院为龙头,各区慢性病防治机构为枢纽,社区健康服务中心和防保所(科)为依托的慢性病防治工作网。各慢性病防治机构都有自己的档案室和档案管理人员。

[摘要] 目的:分析城乡社区居民慢性病流行现状,探讨适合城乡居民慢性非传染性疾病(简称慢性病)的防治策略。方法:建立健全慢性病社区综合防治政策和法规,创新管理模式,确立“大卫生”观念,建立职责明确、运转协调的慢性病综合防治工作网络和高质量、高素质的慢性病综合防治工作队伍,充分发挥基层医疗机构在社区慢性病防治的作用,保障慢性病防治措施的落实,加大健康教育和健康促进投资力度。结果:社区居民慢性病患病危险因素普遍存在;慢性疾病的发生与不良的行为和不健康的生活方式,紧张而繁忙的工作等因素密不可分;无论在城市地区还是在农村地区女性群体慢性病患病率均高于男性。结论:普及健康相关知识,完善社区慢性病服务内容,积极开展社区综合防治是有效途径。

[关键词] 慢性病;流行现状;管理对策

[中图分类号] R195 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)06(a)-242-02

近年来,随着社会经济的快速发展,人民生活水平的提高,生活方式和人口老龄化进程的加快以及人们生活模式的现代化,慢性非传染性疾病已经成为严重威胁我国人民健康的重要公共卫生问题,并呈现发病率高、致残率高、死亡率高、卫生费用支出高和控制率低的“四高一低”现象, 据有关资料报道,全球范围内大约60%的死亡是由慢性病引起的。因此,掌握城乡社区居民慢性病的流行情况,加强对慢性病的防治,日益引起全社会的共同关注。本文结合2006年公众健康调查资料对居民慢性病患病情况进行分析,提出慢性病防治对策。

1慢性病患病现状

1.1慢性病患病情况

调查结果显示,城乡社区居民慢性病现患率较高,生命质量较低,全市慢性病患病率为125.0‰,其中城市居民为119.9‰,农村居民为127.1‰。社区居民慢性病患病率合计值和城市居民慢性病患病率均低于全国第三次卫生服务调查结果,农村居民慢性病患病率则高于全国第三次卫生服务调查结果。

1.2性别与患病情况

[摘要] 目的 探讨同伴支持计划在2型糖尿病患者中的应用效果。 方法 93例2型糖尿病患者分为两组，对照组接受“医生-患者”模式的常规治疗；治疗组采用“医生-同伴帮扶组-患者”模式实施同伴支持计划治疗。于治疗前及治疗3个月后，比较两组患者的糖尿病综合控制指标达标率，并应用HOPE糖尿病知识问卷调查两组患者的糖尿病知识得分。 结果 治疗后，治疗组的SBP、FPG、2 h PG、TG、HDL-C、HbA1c、BMI达标率显著高于对照组（P

[关键词] 糖尿病；同伴支持计划；达标率

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（b）-0016-04

目前，糖尿病患病率在全球呈快速增长趋势，我国成人患病率为9.7%，总患病人数为9240万人，糖尿病前期患病率为15.5%，患病人数为1.48亿人[1]，其已被确定为我国优先防治的五种重点防治慢性病之一[2]。如何遏制糖尿病过快增加，并使每一个患者都能得到有效的治疗与管理已成为目前亟待解决的问题。

在现行传统糖尿病诊疗模式中，患者的多重医疗需求长期以来只是依靠医疗机构来解决，医生不仅承担着大量患者的日常诊疗需求，还担负着糖尿病患者的健康教育以及自我管理的指导工作。在这种模式下，医疗机构难以为患者提供及时持续的行为指导、健康教育、追踪治疗和慢性病管理等医疗支持，导致一些患者行为放任自流或从其他途径获取援助，不利于疾病的有效控制[3]。

糖尿病是一种慢性终身疾病，如何长期有效地为糖尿病患者提供行为指导、社交和情感支持，帮助患者实行自我管理，是控制疾病的重要内容之一。同伴支持计划是WHO提出的一种教育模式，是指具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式。在欧洲同伴支持计划已被证实在乳腺癌、前列腺癌、产后抑郁、艾滋病和慢性心力衰竭等疾病的治疗中发挥重要作用[4]。近年来，国内外已有学者尝试将同伴支持计划应用于糖尿病患者，并取得了一定的效果[5-6]。

本文依托本社区医院糖尿病科长期实行糖尿病患者俱乐部会员形式进行慢性病管理的优势以及社区卫生服务相对容易选择同伴帮扶成员的特点，以糖尿病综合控制目标达标率和患者对糖尿病相关知识掌握程度为评价指标，评价以社区为基础的同伴支持计划在2型糖尿病患者中的应用效果，探讨同伴支持计划在社区2型糖尿病患者中应用的可行性。

1 对象与方法

随着社会和经济的发展，城市化和老龄化进程的加快，以及人们生活方式的改变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已经成为威胁人群生命健康的重要的公共卫生问题，脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等发病呈上升趋势，并成为致死、致残的主要原因。慢性病监测是持续、系统地收集、分析主要慢性病相关资料，了解人群慢性病的发病趋势、流行特点以及影响因素。对制定我市慢性病防治规划、干预措施，探讨慢性病流行规律和病因、评价卫生规划以及为我市各级政府制定公共卫生政策提供科学依据等方面都具有重要意义。

一、组织建设

1、成立监测领导小组。由各县（市、区）卫生局和疾病预防控制中心、县级以上医院、妇保所（院）等单位的分管领导组成，县（市、区）卫生局领导任组长。领导小组下设办公室，县（市、区）卫生局防保科科长任主任。

2、成立监测业务指导小组。由各县（市）疾病预防控制中心、妇保所（院）、医院防保科、慢病科等监测业务人员组成，县（市）疾病预防控制中心分管主任任组长，业务科长任副组长。

3、建立三级慢性病监测报告网络。由疾病预防控制中心、妇保所（院）、县级以上医院、乡镇卫生院、街道（居委）等相关业务人员、村会计组成。

二、职责分工

卫生行政部门：慢性病监测工作在卫生行政部门统一领导下开展工作，卫生行政部门要组织部署项目实施方案，要协调公安、统计等相关部门配合做好项目实施，负责该项工作的协调、支持及人员经费落实保障，并组织有关专家对项目进行督查、评估工作。

疾控中心：各级疾病预防控制中心是慢性病监测工作的技术指导机构。要设置专门岗位，负责慢性病监测工作的组织实施、业务指导、技术培训、质量控制和日常管理。