临床药学论文范文精选

1中药临床药学相关概念、定义始终未有定论，在文献报道中各有其说，但未见中医药权威学术部门给出准确定义。流行2种说法：

（1）中医药与现代科学结合，在中医药理论指导下，研究中药临床治疗安全性、有效性、合理性的科学。（2）在中医药理论指导下，以患者为对象，研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的科学。笔者认为中医药理论指导是核心，是灵魂；脱离中医药理论指导一切都无从谈起。安全有效、经济合理使中药在体内发挥最大效用，以确保临床合理、有效与安全用药，减少不良反应的发生都是合理用药的内容，所以定义中合理用药4字足够了，如果要强调这部分内容，可以作为中药临床药学的作用或工作内容。合理用药是中药临床药学的根本目的和目标。为避免内容重复可以这样定义：中药临床药学是指在中医药理论指导下，以患者为对象，研究中药及其制剂合理使用及应用规律的一门综合性的科学。有人认为中药临床药学是临床药学的一个分支学科，有的称是中药学的一个分支学科。本人倾向于后者，既名为中药临床药学，则应重视中医药理论指导，具有独立的研究框架，讲究理、法、方、药，辨证施治，主要研究中药的合理用药问题；中药与西药虽同属疾病预防、治疗的武器，均存在安全、有效、经济、合理使用的问题，但其应用指导的理论体系不同，如果把中药临床药学作为临床药学的一个分支，沿用西医药理论或诊疗要求来求证中药临床应用的合理性，在逻辑上说不通；容易给人误导，导致研究走入死胡同。

2中药临床药学的特点：

从古至今，几千年的中医药发展史都是人们不断探索中药临床药学的过程，人们从事中药活动究其根本都是为了中药的合理使用，广义讲都归为中药临床药学的范畴。由于中药本身的特殊性导致其研究工作较为复杂，难度较大，目前真正开展中药临床药学工作的广度与深度均与实际工作的要求和人们的期望有很大的差距。2.1中药临床药学，是在中医药理论指导下进行的，如果不遵守此原则，就会犯大错误。以历史悠久，使用广泛的人参为例。各高校《中药学》教材都把人参归入补虚药中的补气药。要正确认识和使用人参就应读懂《神农本草经》，就应参悟仲景立方之法。本经记载，人参主补五脏，明目，开心，益智，久服轻身延年。人参主补五脏，以五脏属阴也。仲景《伤寒论》中，用人参的小柴胡汤、炙甘草汤等15个方中，皆因汗、吐、下之后，亡其津液，取其甘寒以救阴也。而一切回阳方中绝不用人参。人参生上党山谷，背阳向阴，其质柔润多液，置于日中一晒便变色，证明其为阴药无疑。栽培者也用北坡之地用棚遮阴方能成功。人参应为补阴药，并非补虚药中的补气药，应用人参产生的很多不良反应多数是由使用不当造成的，造成这种现象的根本原因是脱离了中医药理论的指导，反以人参为害。应该在中医药理论指导下合理使用人参，中药临床药学就是在中医药理论指导下合理使用中药，如果脱离中医药理论指导使用人参就会导致很多不良反应发生。2.2中药临床药学的发展，明确提出“以患者为中心，以合理用药为核心”的临床药学发展方向。中医院的临床药学工作，由于认识不统一，方向不明确，行业和医院领导重视程度不够，人才缺乏，经费投入少，发展极为缓慢。解决问题的根本途径就是广大中医药工作者刻苦钻研中医药理论，使用每味中药得心应手，所有问题迎刃而解。2.3在质量保证、辨证立法准确、选药得当、组方合理的前提下，用量的适当与否决定疗效。古代医家对于药物用量十分谨慎，并根据在临床用药中的成功或失败的经验教训，提出了常用中药的起始剂量和最大用药量，在现行药典、地方标准和教科书中也规定了常用中药的一日用量。但部分医家总有自己的看法，认为规定用量限制了中医用药的灵活化裁，许多病症不用重剂不能疗重病，有用200g黄芪治重症肌无力，用黄连100g治糖尿病者；有的认为当代人耐药性强，强调现在药品质量不好；认为现行的中药常用剂量，仅从保障用药的安全性考虑，且受传统思想影响及条件所限，大多数中药及处方量的量效关系，未经过严谨的试验研究与大样本的验证，多以个人经验或个案经过归纳而载于文献中，对指导临床用药有局限性，故对典籍、教科书提出质疑。解决问题的根本办法就是在没有科学依据的前提下遵循药典。2.4患者个体差异与用药依从性：患者个体禀赋不同，对药物的敏感程度和耐受性也不同。且人有男、女、老、幼不同。故用药后的疗效或副反应则不完全一样。加之，有的患者不按医嘱用药，或随意加大、减少剂量，或不按疗程用药，或不按规定服用方法使用等时有发生。解决问题的根本办法就是以处方为准。

3中药临床药学研究内容：

有人提出了8个方面的内容，具体为：（1）合理用药；（2）复方配伍研究；（3）剂量研究；（4）中药品质研究；（5）中药不良反应监测；（6）中药生物利用度研究；（7）服药时间和服药方法的研究；（8）处方分析研究。有人提出的研究内容为5个方面，即：（1)信息情报研究；(2)中药复方配伍相互作用研究；(3）中药处方应用的合理性研究；（4）中成药合理用药研究；（5）中成药不良反应监测。笔者认为，所有这些都是围绕合理用药展开的，所以中药临床药学研究内容就是中药的合理使用问题，没有必要具体细化和规范多少方面，各个医院可以从实际出发，根据具体情况开展工作，为患者实施药学服务，担当起识别潜在的或实际存在的用药问题，解决并防止潜在用药问题的发生，与医生一道实现改善和提高人类生活质量的理想目标，体现中药临床药学的价值和魅力。

作者:张保权齐志勇任广兰单位:大庆市中医院

1.药学资源方面障碍

由于我国西药起步相对较晚，在西药的研制、生产相对落后，使我国西药的种类偏少、质量相对较差，这就制约了西药临床药学的发展，另外，我国药师要花大量时间在常规的药物供应上，即使是与临床接触最多的药房药师，也难把主要精力放在查房、参加会议、查阅病历、提供药物咨询、开展药物监测、建议调整和监察药物不良反应等工作上，使得药师没有足够的时间，保证在给药后24h内看完所有病人的病历及时发现用药方面的问题。

2.促进西药临床药学发展的具体措施

2.1完善的关于临床药学的培养体系目前，我国在临床医学上的发展就很好，临床药学的发展也应该借鉴。要发展临床药学，高校的培养是首要的。在美国，临床药师的产生于高等学校临床药师专业的设置几乎是同步的。我国也应该借鉴美国的做法，在加强对临床药师系统性培养的同时一定要注重，学校与医院的对口。同时，我国的临床药学专业不应该定位在一个辅助临床医学的位置上，也应该与化学药剂研究区分。临床药学应该作为一个独立的学科，制定自己的培养计划和教学大纲。由于临床药学研究上需要连续性，我国在设立临床药学专业时，应增加学习年限，也可以设置本硕连读或者本硕博连读。且由于它具有很强的实践特性，学校应该积极的于医院合作，联合研究，给学生更多的时间机会。理论联系实际才能更好地学以致用。

2.2建立西药临床药学管理系统目前，广泛使用的很多西药在临床正确选择使用下治疗疾病的有效性是众所周知的，这就为西药临床药学的发展提供了条件。建立完善的西药临床药学管理系统，应该是在合理使用西药的基础上，通过中国传统文化功底深厚、中医理论和临床经验丰富的中医医师密切观察其使用后相关中医特征所发生的变化(既要认识到该药物发挥的治疗作用，也要认识到该药物所产生的副反应)，进行逐一的归纳，并再次进行临床验证以进行理论确认。同时，还要加大对西药的药理药性的研究，从理论上掌握系腰带额各种功效，加之，经过培养的西药临床药师，配合高效的医药管理系统，另外，还需要政府有关部门建立相应的管理机制，保证药品的质量和价格，以及药品的流动性，从而建立出西药临床药学管理系统。当然，在建立西药临床药学的过程中，还应关注西药之间的联合应用现象，借鉴中药临床药学的文献资料和经验，并选择合理有效的统计学方法开展临床对比研究。从而使西药临床药学得到广泛推广，使其形成体系，更好的为广大患者解除病痛。

2.3增加研究资金增强药剂师的自信心西医学以物理、化学等自然科学为基础认识人体生理、病理等现象，着眼于微观病症，西药在治疗疾病时,在对局部微观病变发生作用的同时会影响整个机体,在对某一理化指标发生作用的同时会使全身发生一些变化。在该理论指导下形成和使用的西药多注重于对局部微观病变和理化指标的改善。所以，西药的作用机理十分复杂且科技含量很高，必须通过大量的试验来了解验证。所以政府有关部门应加大对西药的研究投入，研制行之有效新药物、西药作用机理研究、西药临床应用等各大环节都学要资金的支持，所以充足的资金，是西药临床应用的重要保障。另外，西药临床药学的复杂性，就对西药药剂师提出了更高的要求，一方面不仅要掌握各种西药的药理，还要克服中国人西药的排斥心理。但是，西药临床药学已经初步形成体系，也就是有理可循，只要使药剂师有自信心，合理的选用药品搭配和规范的使用说明，就能轻松的治疗患者的病痛，从而促进西药临床药学的发展。

2.4健全医药监管机制由于西药临床药学在我国起步比较晚，我国的相关法律法规还不是很完善，所以为了更好的促进西药床药学工作，需要加强药学的法律、法规建设，出台针对临床药学服务的法律、法规，针对药患关系，需要明确彼此的责任、权利、利益，使药患关系的解决有法可依。建议医药监管部门，在己有的医疗事故鉴定委员会等仲裁机构中设立临床药学专业小组，本着公平、公正、公开、合理的原则，在监督督促临床药师工作的同时，依法保护临床药师和患者的合法权益。相关行业协会要对国家有关部门提出建议，建立临床药学的准入制度和临床药师的核认证制度，严格把握临床药学的教育程度和考核标准，并对考核认证标准等的制定提供详细的方法与措施。

3.结语

1临床药学与临床药学服务质量评价

临床药学是研究药物防治疾病合理性和有效性的药学学科，侧重于以患者为中心研究药物与人的关系。自20世纪50～60年代出现后，通过长期的药学实践和不断创新，使得临床药学服务获得突破进展，形成了较为完整的临床药学服务模式。随着其深入发展，药学服务质量评价成为重要议题。1993年美国临床药学协会（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）设计了用于临床药师日常工作评估的经典模板，从9个方面规定了临床药师的服务质量评价标准，几乎覆盖了临床药师的全部工作内容。其中，前4部分概括了从选择合适药物到制订合理方案，再到监测治疗效果的药物治疗全过程；后5部分则规定了临床药师在药物评价、用药教育、药学信息收集和药学交流方面的工作内容。美国临床药学会认为，此模板不仅能够促进临床药学服务质量的普遍提高，而且能够用来引导临床药学研究项目的发展方向，还能够以简单、灵活且统一的评价工具促进临床药学服务评价的效率。

2中药临床药学的现状与特殊内容

中药临床药学是指在中医药理论指导下，以患者为中心，研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的学科。自20世纪90年代始，伴随着临床药学的蓬勃发展，中药临床药学也逐渐起步。随后，国家中医药管理局在北京中医药大学等一些高等院校设立了临床中药学重点学科，明确人才培养方向。发展至今，无论是医院处方点评、药学查房、用药教育，还是人才培养、学术研究等方面，中药临床药学均占有一席之地。然而，由于中药的疗效评价及质量控制较为复杂，指导其合理应用的中医药理论体系也未完全阐明，使得中药临床药学难以沿着西药临床药学的路径深入发展，并且缺乏规范化和标准化的相关内容。因此，中药临床药学工作必须根植于中医药学理论和实践，在理清中药治疗学特点的基础上寻找适合自己的发展道路。结合国内医院中药临床药学发展现状，中药临床药学工作面临以下特殊情况：

2．1合理治疗方案的多样性

由于中药的多功效、复方配伍、药材选用及剂型选择方面的原因，对于特定患者的疾病，具有多种合理的备选治疗方案。其一，相同性效或相似性效特征的中药很多，中医师的处方选药具有一定的随机性和灵活性，并随着复方配伍进一步增强。其二，中医讲究师承和学术流派，不同中医师很可能对同样的病症开出不同的合理处方，均可获效。其三，配伍组方的过程还会受到医师对于药材质量、药材安全性、药物喜好等方面的影响。其四，各种民间验方的存在。综上，中医药治疗方案的灵活性较为突出，“同病异治”特色突出。如此之广的治疗思维，为临床合理用药评价的规范化带来难度。

2．2临床用法用量的多变性

中药是多种功效并具的复杂药物，根据不同治疗目的可选择相应的用法和用量。例如，桂枝在桂枝汤中用于调和营卫，而在苓桂术甘汤中则用于温阳散寒；0．9～1．5g的红花在补益剂中用于调养气血，而12～15g则常用于冠心病、心绞痛的治疗；1～5g大黄具有常规的致泻作用，而0．3g口服则表现出止泻作用。此外，还有先煎、后下、单煎，以及近年的配方颗粒等，均体现了中药用法用量的多变性。理论上讲，任何药物在不同复方或不同医生使用时均无恒定用量，根据患者机体状态和当下病情需要的来加减，也是中药治疗的特色之一。所以，与西药用法用量的精确化趋势相比较，中药用法用量的统一规定有些困难。

摘要：目的探讨我国临床药学事业发展的现状,寻求我国临床药学事业快速发展的途径。方法通过比较国内外临床药学工作在业务开展程度及工作人员专业素质中所存在的差距,借鉴国外先进经脸,结合我国现阶段国情,提出相应的改进措施。结果与结论临床药学将成为国内医院药学工作的重要任务,大力开展临床药学工作是我国医院药学工作者的当务之急。

关键词：临床药学药学监护医院药学

临床药学是医药结合、探讨药物临床应用规律、实施合理用药的一门药学分支学科。它主要通过药师进人临床,运用药学专业知识,协助医师提出个体化给药方案,并监测患者的整个用药过程,从而提高药物治疗水平,最大限度地发挥药物的临床疗效。传统的医院工作模式使药学专业人员的职能停留在药品采购、供应等技术含量较低的事务性工作上,忽略了药学工作的技术内涵,“以药养医”、“重医轻药”的陈旧观念使医院领导对医院药学重视不够,药师获得继续教育机会不多,在知识结构和层次上尚有欠缺,不能适应开展临床药学工作的要求,这为临床药学在医院的发展造成了一定困难。

随着我国城镇医药卫生体制改革的发展和职工医疗保险制度改革进一步深化,广大群众对药品使用的安全性、有效性、合理性的呼声将日益高涨,如何让患者享有价格合理、质量优良的医疗服务,是医疗体制改革的目标之一。药师要积极参与药物经济学研究,利用医院丰富的临床数据,运用最低费用分析、效益分析、效果分析、生命质量分析等多种方法,分析药物治疗模式对整个医疗系统及社会成本和效益的影响,在相同疗效的情况下,选择最经济的给药方案,优化卫生资源的利用,积极制定和推荐各种疾病药物治疗的最佳方案,扭转医师处方无法监督的局面,促进合理经济用药。

世纪年代以来,发达国家医院药学实践已开始由“以产品为中心”的模式转变为“以保证患者药物治疗的安全、有效、经济、合理为核心”的即“以患者为中心’的模式,此模式在国内被广泛称为药学监护。美国的大部分医院都有一批各专业的临床药师,直接参与临床用药,参加查房会诊及疑难患者药物治疗方案的讨论。但他们并不直接从事常规血药浓度的监测,由检验科来承担。这样,临床药师就可以把精力集中在药物的选择、合理使用和监测结果的分析上。美国临床药学经过多年的发展,药学服务深人人心,工作水平也达到很高水准,临床药师在临床用药中的决策指导地位,已得到了充分肯定,据一份调查显示,临床药师在住院病房参与治疗工作中,药师提出的用药方案和建议以上被采纳或经过修改后被采纳,药师面向患者参与治疗,发挥了良好的医疗效果。由于临床药师全天候面向患者进行监护,不但发挥了良好的医疗效果,也使患者在病房的花费大大降低。[论文网]

我国卫生行政管理部门要求三级以上医院必须开展临床药学,且许多省、市有关部门所定的《综合医院分级评审标准》也都对此做出相应的规定,然而无论是治疗药物监测、药品不良反应

监测或药学情报功的开展还都十分不完全。目前,我国的药物治疗监测品种与美国几乎没有差异,凡是治疗窗狭窄,血药浓度与临床反应关系明确的药物国内都可以做。然而的品种,各医院实际监测还十分有限。

国家卫生部和国家中医药管理局联合的《贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定》中已明确指出,未来医院药学的重点是以合理用药为核心的临床药学工作,并将逐步建立起临床药师制度在医药卫生体制三大改革的推进和深化过程中,“以药养医”的现象将会渐渐被消除在医疗机构自制制剂不断萎缩、门诊药房剥离等“医药分业,措施的影响下,医院药剂科求生存、求发展,就必须摆脱传统的辅助科室局面,向直接服务于患者、涉足临床区域的主流科室发展,就必须努力实现从单一供应型向科技服务型的转变。

1临床药学教育的特点

临床药学是药学学科发展和临床实践的客观需要，是在药学与临床医学的相互渗透中产生的。传统药学主要对药物的分子结构、理化性质、来源、生产加工、药理作用、使用、分析鉴定以及应用管理等方面进行研究，是一门以“药物”为中心的学科。而临床药学对药学学科进行了新的阐释，首先，重点关注药物临床应用，引入了“以人为本”的概念，提出关爱患者、提高患者药物治疗质量、减轻患者痛苦和经济负担的理念。其次，伴随着临床药学的产生和发展，临床药理学、临床药动学、临床药物治疗学、药物流行病学、循证药学等新学科也产生和发展起来，不仅拓展了药学学科教育体系，而且这些新学科的研究方法、研究思路与研究结果对药学学科基础理论的完善也将起到积极的推动作用。第三，对药物临床应用结果的关注，产生了药学研究的新课题和新方法，促进了药学学科整体研究水平的提高。临床药学具有综合性、实践性及社会性3个特征:

①临床药学是医学与药学相结合的产物，还涉及社会学、法学、经济学、心理学、管理学等多个学科，是一门综合性很强的应用技术学科，是沟通药学与临床医学的桥梁，其发展也取决于药学与医学等相关学科融合的深度与广度。

②临床实践内容构成临床药学的核心部分，提高临床药物应用质量，唯有在临床实践过程中才能得到实践和检验。因此，除了熟练掌握药学和临床理论知识，临床实践也是临床药学教育中重要的环节之一。掌握丰富临床药学知识的临床药师，活跃在药物治疗一线，在药物治疗疾病过程中发挥着关键不可替代的作用。

③临床药学的产生和发展，体现了丰富的人性关怀，学科内涵具有丰富的人文思想和社会性。社会因素是影响临床药学学科发展和临床药学实践的重要因素。临床药学的研究工作与临床实践不仅是以人的生物属性为基础，更要考虑人的社会性，关注心理、环境及社会等因素对用药结果的影响。临床药师在实践工作中需要建立与患者、医师、护士及医疗管理人员间的良好关系，具有丰富的社会学理论知识和交流沟通技能是成为优秀临床药学人才的基本条件之一。所以，法学、伦理学、心理学、管理学、经济学等也就成为临床药学教育体系中的重要组成部分。

2我国临床药学教育发展中的主要问题

我国临床药学起源于上世纪60年代，与美国、日本和欧洲各国相比，起步较晚。受传统药学重生产、重科研，轻临床应用的影响，发展缓慢，甚至一度停滞。直到上世纪80年代，我国的医院药学都停留在药品调剂的范畴，进入90年代后，药物的血药浓度监测、药物使用咨询、药物不良反应(ADR)的监测与报告等内容才逐渐被纳入医院药学的工作范畴并引起重视。2000年以来，临床药学教育取得了长足的发展，然而仍面临着许多矛盾和问题，在就业前景不明确和师资力量薄弱等问题的困扰下，临床药学的学科设立长期受阻，更遑论建立合理规范的临床药学教育体系。

2.1就业问题虽然我国医院药学在逐渐转型，然而进程迟缓。尤其国内医院“重医轻药”的观念由来已久，短期内临床药学并不能在医院受到足够的重视;另一方面，由于经济效益等原因，部分医院对投资较高但经济回报较小的临床药学服务望而却步;同时，医院药学从业人员所受过的教育多为传统药学教育，缺乏临床医学知识，主要从事调剂等工作，很难带动医院临床药学事业的发展。全国医院临床药学重点专科仅有北医三院、哈医大二院、中南大学湘雅二院、上海交大新华医院、郑州大学附属一院5家医院，数量较少，相关人才不能受到应有的重视，这一情况无疑限制了临床药学专业的就业前景，成为临床药学教育发展的阻力因素。

1多种教学方法整合

教学过程中应用单一的教学方法难以尽如人意，而不利于教学工作的开展。因此笔者认为有机整合多元化的教学方法，是提高课堂效率、提高学生学习积极性的有效方法。

1.1传统讲授法发蒙解惑传统讲授法具有较好的教学可控性，课堂传授信息量大，系统性强等特点，有其他教学法无法替代的优势。学生在临床中药学开课时，对许多中医术语尚不熟悉，专业背景较为薄弱，对中医理论和临床之间的联系尚处于蒙昧状态，因此对于临床中药学的教学过程中应以教师为主导，充分利用其多年积累的专业知识和实践经验，较为直接地传递给学生；同时学生作为获得教学效果的主体，对传统教学法的接受度较高，而且能在较短时间内接受教师的专业熏陶，达到中医专业的启蒙效果。

1.2多媒体教学和饮片辨识教学法激发兴趣教师利用多媒体技术可以把教学内容制作成课件，恰当地融合文字、图像、动画及声音等相关素材，给学生以形象的认识，在一定程度上激发了学生的学习兴趣，以助提高教学效率及质量。教师在讲授过程中可以很好地将多媒体课程的灵活性、交互性、全方位性等优势体现到教学过程中。在对一系列药物有理论上的认识前提上，配合饮片实物教学，认药的同时，提示药物形、质、色、味特点与其功效主治之间的联系。有研究亦指出学生普遍对中药实训教学反馈情况良好，满意度较高。

1.3PBL病例教学法践行真知PBL（problem-basedlearning）是一种以问题为基础的学习模式，其主张以学生为主体，将学生置于问题中去，培养其主动分析问题、解决问题能力的教学理念。在医学教育中，PBL病例教学可以围绕具体病例的诊治等问题，在教师的整体把握和引导下，通过小组讨论等形式，完成完整的临床实践过程，是理论联系实际的一种有效途径。PBL病例教学法与临床中药学的学科特点相契合，是符合教学需要、优化教学效果的重要教学方法之一。

2教学过程中的反思

整合多种教学方法，根据教学内容分阶段、分层次的应用不同教学方法，是提高教学质量的有力保障。但在实施过程中，也存在不同程度的困难和问题，值得我们反思和修正。首先，多种教学法的综合运用，需要教师不断提高自身能力和专业水平。在运用传统讲授法教学中，要求教师对理论知识的掌握既要有深度，也要有广度，教学中才能娓娓道来。对多媒体技术的娴熟运用、对多媒体教育资源的综合利用能力也是当代教师需要具备的基本素质。PBL病例教学，更是对教师的综合素质有较高要求，除对本专业理论能熟练掌握外，对有交叉知识点的其他学科也当熟悉于心；除能讲授理论知识外，对辨证施治、临证思维方面也应有心得和理解。因此全面提高教师素质，不断充实完善知识体系，并坚持临床，积累经验，才能更好地为教学服务，获得理想的教学效果。其次，PBL病例教学对学生而言也有较大的挑战性，特别是刚刚接触中医的低年级学生，对知识掌握尚不熟练，且建立学科间联系的能力较弱，因此，如果病例选择不当，或对学生理论熟练程度的感知不够，很容易打击学生学习的积极性和信心，滋生畏难情绪，反而不利于其日后的学习。因此，在选择病例时，教师应仔细斟酌，充分考虑其是否有代表性、是否能反应某些药物临床应用的特点等。同时也要与学生保持良好的沟通和交流，了解他们理论知识的掌握程度，以使该教学方法更好地发挥其优势。

作者：赵文静张淼旺建伟隋方宇曲苗常惟智单位：黑龙江中医药大学基础医学院

本文作者：刘晓岚工作单位：贵州省肿瘤医院

药历应包括以下内容：(1)一般资料；(2)既往疾病史与用药史；(3)查体记录；(4)建议药物治疗计划，是药历最重要的组成部分；(5)药程录；(6)疗效分析与药历小结。对于治疗窗较窄而毒副作用较大的药物,动态监测患者的血药浓度尤为重要,以便及时调整药物剂量,避免和减少不良反应的发生。如在检测中发现某些患者在环孢素A(CsA)用量不变的情况下,CsA血药浓度较前次有大幅度的升高,出现双手颤抖、全身燥热、头晕、乏力等临床不适症状,血肌酐转氨酶也有所上升。仔细询问病史,得知患者为省药费,未经医生许可将两种提升CsA浓度的药物(黄连素、恬尔心)同时加量服用,且不按时监测血浓度。可见TDM可以正确调整用药方案,减少ADR的发生。(ADR)监测国外文献资料显示，住院患者中有1.5%～35%的患者发生ADR,高达11%的患者因此面临延长住院天数,增加医疗费用的情况[3]。但临床用药不良反应监测的信息主要来源于患者向医生或护士的反馈,通过每日查房,临床药师可协助医师早期发现ADR,并做适当的处理(停止使用该用药,更改其他适当的替代药物)。临床药师对ADR表进行收集、统计、整理、分类并储存入电脑。在所收集到的ADR中,对一些严重、罕见的病例上报省药物不良反应监测中心，做进一步的评价。

在门诊设药物咨询窗口,由高职称或高学历药师轮流值班,建立药师与患者面对面的直接联系,及时解答患者在用药方面的疑问及相关的药物信息,用药后出现的一些副反应等。对于前来咨询者，随时记录在案,用于统计患者咨询情况,了解患者用药方面存在的问题。通过开展药物咨询服务,及时而准确地发现门诊患者的药物不良反应情况。护理服务是医疗卫生服务的重要组成部分之一,护士是医嘱的直接执行者。包括药疗方案在内的许多诊疗措施都由护理工作者执行,其效果也直接由护士首先观察得到。要达到理想的药物治疗效果,不仅依靠临床药师与临床医师制订理想的给药方案,更依靠于护士科学严格地执行给药方案。笔者在临床实践中,通过与他们的沟通与交流,结合实际,根据药代动力学的原理,按照个体化给药和时辰药理学的理论,针对每个患者的具体情况,对其给药间隔、给药时间进行个体化调整。虽然目前尚做不到完全执行,但加强护士这方面的知识和意识,无疑会给药物治疗的效果带来益处。在治疗药物监测中,取样是由护士负责完成的,取样过程虽然简单,但颇有讲究,根据所测药物及其采用的测定方法,对样品的种类、取样的多少、是否抗凝、取样时间、取样部位都有一定的要求,而很多护士对此不甚了解。如心功能不全患者的地高辛浓度检测报告为4.5mg•mL-1,而该患者临床表现尚可,肾功能良好。经调查,因护士取血并不是在服药后8～18h,而刚好在服药后2h的峰浓度时间。经重新检测,浓度为1.3mg•mL-1。在药品不良反应监察方面,取得护理工作者的协作是很有意义的。

要实施药学服务,药师可授权参与用药决策,负责监控给药过程,观察患者用药反应并实行必要调整,追踪药物使用的最后结果,进行必要的评价。临床药师素质不高，没有进行正规的临床药学专业训练高年资药师知识老化,需要更新；青年药师受以化学为主线的高等药学教育,缺乏临床医学知识,与医生共同语言较少。临床药师知识尚缺乏广度和深度，不够专、精。医院领导重视不够临床药学工作短期无经济效益,但长远来看，可改善医院的服务质量和治疗水平。临床药学工作必须得到医院领导的支持,医院应在人力、物力、财力方面予以保障。

1临床药学发展环境、工作内容与任务

我院为综合性三级甲等医疗机构，由1000张床位的新院区、800张床位的老院区、150张床位的眼科医院、300张床位的区域性医疗急救中心和有300张床位并实行二级标准收费、药房托管药品零利润销售的综合性分院组成。医院将临床药学室单独建科，现有2名主任药师和15名具有硕士学历的年轻药师承担全院5个院区临床药学工作。工作内容为原卫生部三级医院评审标准中要求药学部门开展的临床药师工作试点、临床药学服务、临床药物利用监测评价、处方点评和药品不良反应（ADR）监测报告等除了药品采购、保管和药房调配以外的药学服务工作。

2临床药学实践模式与探索

2.1药师培养专科化，临床实践专业化

临床药师在选定的内科范围中先对专科药物治疗进行专业知识学习，定向培养。主要包括每天由固定专科副高职称医师带教，参与查房、会诊和疑难病例讨论，针对专科常见病和多发病，重点学习掌握临床专科疾病诊疗指南及进展，结合典型病例进行药历书写，及时了解临床医护人员在药物治疗中存在的问题。通过医药专业人员互相学习交流，药师的专科临床用药知识与技能迅速成长。经1年的学习，除继续在该专科深入学习实践外，另对所负责各院区的与其专业相近的外科系统进行临床用药监测、评价和干预。例如：神经内科临床药师负责联系神经外科，负责处方点评监测网日常工作；呼吸内科临床药师负责联系胸外科、重症加强护理病房（ICU）、麻醉科等，并负责麻醉临床应用监测及处方专项点评工作；血液肿瘤内科临床药师负责联系骨科、微创外科，并负责抗癌药、糖皮质激素和血液蛋白类辅助治疗药物临床应用监测和专项处方点评；内分泌科临床药师负责联系心血管内科、老年病科、皮肤科、中医科、康复科，并负责全院ADR监测报告以及中药注射液等其他高风险药物临床应用监测和专项处方点评；消化科临床药师负责联系胃肠血管外科、肝胆外科，并负责抗菌药物监测网日常工作；肾内科临床药师负责联系泌尿外科并协助ADR监测报告工作。临床药师参与国家处方点评监测网、抗菌药物临床应用监测网工作，及时掌握全国及我院临床合理用药各项评价指标，实现医院合理用药评价的高标准。通过负责相关监测工作，工作领域由专科向专业扩展，工作范围由总院向分院扩展，并覆盖全院5个院区，实现了全院合理用药评价标准统一，药学服务从专科走向专业化，促进了医务人员合理用药意识的提高。

2.2临床药师日常工作量化管理

临床药师日常工作包括：（1）每周在病房与医护人员访谈、访视患者，并对所负责科室出入院患者进行用药安全教育和咨询服务。特别是重点慢性病患者出院后的药学追踪服务、门诊处方和住院处方点评、典型教学药历与专项处方点评、药品使用动态分析报告等工作，上述工作均规定了量化考核指标。（2）每周1次参与所在科室的科主任大查房，掌握新入院和需要提供药学服务的重点患者的情况。每周至少药学查房2次。对新入院患者针对用药风险和依从性进行合理用药知识宣教。（3）每周需主动与所负责科室的不同级别医护人员访谈不少于5人次，重点收集对药品供应、质量和疗效的意见与建议，针对性地提供药物信息咨询服务。（4）与医护人员讨论药物治疗方案，协助报告药品不良反应。（5）对使用化疗药物、胰岛素、中药注射液等高危药品和使用麻醉、遇光热不稳定、易变色变质的特殊药品以及每日联合用药品种＞5种的患者进行重点访视，积极干预不合理用药现象。（6）每月至少完成3篇针对专科疾病药物治疗的典型药历的书写，分析临床治疗过程，总结药物治疗效果，评价用药合理性，积累专科药物治疗经验。

2.3临床药学服务与参与医疗质量综合目标管理一体化

摘要：目的探讨我国临床药学事业发展的现状,寻求我国临床药学事业快速发展的途径。方法通过比较国内外临床药学工作在业务开展程度及工作人员专业素质中所存在的差距,借鉴国外先进经脸,结合我国现阶段国情,提出相应的改进措施。结果与结论临床药学将成为国内医院药学工作的重要任务,大力开展临床药学工作是我国医院药学工作者的当务之急。

关键词：临床药学药学监护医院药学

临床药学是医药结合、探讨药物临床应用规律、实施合理用药的一门药学分支学科。它主要通过药师进人临床,运用药学专业知识,协助医师提出个体化给药方案,并监测患者的整个用药过程,从而提高药物治疗水平,最大限度地发挥药物的临床疗效。传统的医院工作模式使药学专业人员的职能停留在药品采购、供应等技术含量较低的事务性工作上,忽略了药学工作的技术内涵,“以药养医”、“重医轻药”的陈旧观念使医院领导对医院药学重视不够,药师获得继续教育机会不多,在知识结构和层次上尚有欠缺,不能适应开展临床药学工作的要求,这为临床药学在医院的发展造成了一定困难。

随着我国城镇医药卫生体制改革的发展和职工医疗保险制度改革进一步深化,广大群众对药品使用的安全性、有效性、合理性的呼声将日益高涨,如何让患者享有价格合理、质量优良的医疗服务,是医疗体制改革的目标之一。药师要积极参与药物经济学研究,利用医院丰富的临床数据,运用最低费用分析、效益分析、效果分析、生命质量分析等多种方法,分析药物治疗模式对整个医疗系统及社会成本和效益的影响,在相同疗效的情况下,选择最经济的给药方案,优化卫生资源的利用,积极制定和推荐各种疾病药物治疗的最佳方案,扭转医师处方无法监督的局面,促进合理经济用药。

世纪年代以来,发达国家医院药学实践已开始由“以产品为中心”的模式转变为“以保证患者药物治疗的安全、有效、经济、合理为核心”的即“以患者为中心’的模式,此模式在国内被广泛称为药学监护。美国的大部分医院都有一批各专业的临床药师,直接参与临床用药,参加查房会诊及疑难患者药物治疗方案的讨论。但他们并不直接从事常规血药浓度的监测,由检验科来承担。这样,临床药师就可以把精力集中在药物的选择、合理使用和监测结果的分析上。美国临床药学经过多年的发展,药学服务深人人心,工作水平也达到很高水准,临床药师在临床用药中的决策指导地位,已得到了充分肯定,据一份调查显示,临床药师在住院病房参与治疗工作中,药师提出的用药方案和建议以上被采纳或经过修改后被采纳,药师面向患者参与治疗,发挥了良好的医疗效果。由于临床药师全天候面向患者进行监护,不但发挥了良好的医疗效果,也使患者在病房的花费大大降低。[论文网]

我国卫生行政管理部门要求三级以上医院必须开展临床药学,且许多省、市有关部门所定的《综合医院分级评审标准》也都对此做出相应的规定,然而无论是治疗药物监测、药品不良反应

监测或药学情报功的开展还都十分不完全。目前,我国的药物治疗监测品种与美国几乎没有差异,凡是治疗窗狭窄,血药浓度与临床反应关系明确的药物国内都可以做。然而的品种,各医院实际监测还十分有限。

国家卫生部和国家中医药管理局联合的《贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定》中已明确指出,未来医院药学的重点是以合理用药为核心的临床药学工作,并将逐步建立起临床药师制度在医药卫生体制三大改革的推进和深化过程中,“以药养医”的现象将会渐渐被消除在医疗机构自制制剂不断萎缩、门诊药房剥离等“医药分业,措施的影响下,医院药剂科求生存、求发展,就必须摆脱传统的辅助科室局面,向直接服务于患者、涉足临床区域的主流科室发展,就必须努力实现从单一供应型向科技服务型的转变。

一、采用PBL和LBL相结合的教学方法

对2011级临床医学专业的《药理学》理论教学实行改革,力图充分发挥学生在学习中的积极主动性,体现其在教学中的主体地位。我们事先将学生分成若干学习小组(5~6人/组),在LBL教学法的基础上,根据教材内容,结合大纲要求,选择重点章节,安排讨论课。课前先将相关问题发给大家,每组同学课后利用学校的图书馆、网络等资源检索资料,以小组为单位进行自由讨论,并将讨论结果制成多媒体,每小组选一位同学在讨论课上进行中心发言,并接受其他组同学的提问并辩论。教师适时引导学生围绕教学内容的重点、难点展开点评,并利用课堂的后半部分时间对每组同学的发言做出点评,根据学生的课堂总体表现对该小组成员进行评分,最后进行小结。这样的讨论课学生的参与度高,体现了以学生为主体的学习景象。为了顺利完成课堂讨论,教师根据教学大纲要求,结合教材内容集体备课,确定以LBL教学法为主的教学内容以及以PBL教学法为主的教学内容。课外时间收集、编辑有价值的病例,所提的问题围绕课堂教学内容编辑,要求学生获得的是药物的临床应用信息及不合理用药的情况。病例资料提前10天左右发给学生。设计问题的类型多种多样,以抗心绞痛药为例:什么是心绞痛、心绞痛有哪些临床类型、心绞痛的发病机制是怎样的;冠脉循环有哪些解剖生理特点、影响心肌供氧和耗氧的因素有哪些;治疗心绞痛的药物有哪些类型、抗心绞痛药物作用的分子机制;硝酸甘油的作用有哪些、有何临床用途、有哪些注意事项;β-受体阻断药抗心绞痛的作用特点是什么、其临床应用有哪些;钙通道拮抗药的作用特点是什么、其临床应用有哪些;硝酸甘油、β-受体阻断药、钙通道拮抗药三种药物两两联合治疗心绞痛的药理学依据是什么,有哪些注意事项。这些问题涵盖了抗心绞痛药的关键知识点,并通过以下病例讨论以加深印象。60岁女性患者,突发右侧肢体麻木,言语不清,于9月4日晚7时入院。入院时体温36.5℃,脉搏105次/分,呼吸22次/分钟,血压120/75mmHg,神清乏力。检查头部及肢体无伤痕,右侧肢体麻木,心律整齐,二尖瓣区有III度收缩期杂音;双肺底轻度湿啰音;CT提示右基底出血。诊断为风心病及脑栓塞。入院后给西地兰0.4mg,速尿20mg。5小时后又重复上述液体一组,病人情况稳定。9月5日凌晨2点,又增加硝酸甘油10mg,用药半小时后,病人不停地翻身。3点30分,患者出现恶心、呕吐,心悸,血压60/30mmHg,心率33次/分钟,病情危重,立即停止静脉滴注硝酸剂甘油,用多巴胺40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。30分钟后患者恶心呕吐停止,心悸减轻,血压110/65mmHg,呼吸20/分,心率70次/分钟,休克得到纠正。请学生对硝酸甘油在该病例中的应用做出分析。针对该病例,结合理论课上的相关教学内容,授课教师对讨论课教案做了精心的准备。

二、教案设计如下

首先由学生自愿上台做中心发言,待发言的同学病例汇报完毕后,邀请其他同学归纳病例特点,然后中心发言的同学继续介绍他们小组的讨论内容。发言完毕后,教师以患者用硝酸甘油前后病情变化为切入点,引导学生思考出现这种现象的原因,从用药剂量、频度等方面分析用药是否得当,并请学生换位思考:如果是你遇到这样的病例将如何处置。鼓励各小组踊跃发言,授课教师掌控讨论节奏。待所有小组发言结束后,授课教师做最后的点评。有了前期理论课的铺垫,学生掌握了硝酸甘油的药理作用特点及使用注意事项。经学生自己归纳、总结,指出硝酸甘油起效快捷,停药作用即刻消失。静滴时应根据心电图和血压监测情况来调整点滴速度,一般15~30分钟测量1次,停药应逐渐减量以免引起症状反跳。患者有恶心、呕吐、心悸,血压60/30mmHg,且不停翻身,这就是预兆。通过该病例的分析,学生对硝酸甘油的药理作用特点及临床使用注意事项有了更加深入的理解,可以在他们今后的临床治疗中避免犯类似的错误,达到了学好《药理学》有助于提高临床医生合理用药水平的教学预期。经过一个学期PBL与LBL相结合的教学方法的实践,期末的问卷调查显示,90%的学生认为PBL与LBL相结合的教学方法改变了以往死记硬背的学习方法,病例中贴近“临床实战”的内容颇具吸引力,极大地激发了学习热情。在病例讨论准备过程中,学生从被动接受知识变为主动参与进来,理论联系实际,既提高了自主学习能力、文献检索能力、独立思考能力、综合分析能力,也锻炼了他们的表达能力,对药物临床应用问题的理解和认识更加深刻和全面,整体能力明显提高了。在对药理学PBL与LBL相结合的教学方法进行教学评价过程中,我们教研组全体教师从发言情况、辩论程度、内容阐述及资料收集、报告制作等主客观两方面对评价标准及内容进行了综合考虑。

三、总结

此外,中心发言者将得到一定的加分奖励,以激励学生在课堂进行主体发言,同时对提问的同学给予现场鼓励及表彰,以激发他们积极参加课堂讨论的热情。综上,我们的教学实践证明,PBL与LBL相结合的教学方法对提高《药理学》教学质量、促进学生学习积极性、推进医学素质教育有着重要意义,这将是今后我校《药理学》教学的改革方向之一。