抗菌药物范文精选

【关键词】抗真菌药；,,多烯类；,,三唑类；,,棘白菌素类

摘要：近20多年来，随着大量广谱抗生素的应用、骨髓和脏器的移植、皮质激素及免疫抑制剂的应用、艾滋病发病率的增加、各种导管的介入和真菌检测技术的提高，念珠菌血症和系统性曲霉感染逐渐增多。北京协和医院报道在四个不同年代败血症血培养的结果显示，1994～1995年真菌发生率为81%；2000年为67%。20年149例真菌感染的分析显示，真菌感染呈逐年上升的趋势。临床上已有耐氟康唑的念珠菌和耐两性霉素B的曲霉存在。因此需要新的抗真菌药物。目前即将推出和已上市的新药有：多烯类的制霉菌素脂质体、两性霉素B脂质体剂型AmBisome、两性霉素B脂质体复合物Abelect、两性霉素B胶样分散体Amphotec、伊曲康唑口服液和注射剂、伏立康唑注射剂和口服片剂以及卡泊芬净注射剂。各种新药均有其特点与不良反应，但总的是新药的开发和临床应用，将会对侵性真菌感染提供有力的治疗措施，真菌感染的治疗前景将会有进一步的改观。

关键词：抗真菌药；多烯类；三唑类；棘白菌素类

在过去的二十年里，随着大量广谱抗生素的应用、骨髓器官移植的开展、糖皮质激素及免疫抑制剂的应用，导管介入治疗，特别是艾滋病的流行，念珠菌血症和系统性曲霉病等系统性真菌感染逐渐增多。资料显示，上述人群中深部真菌感染发生率约为11%～40%，病死率为40%［1～3］。北京协和医院四个不同年代败血症培养的结果显示，1994～1995年真菌败血症的发生率高达81%［4］；2000年真菌败血症的发生率达67%。20年149例真菌感染的分析显示，真菌感染呈逐年上升趋势［5］。去氧胆酸两性霉素B(AMB)作为治疗系统性真菌感染的广谱抗真菌药已成为治疗真菌感染的金标准，但由于不良反应限制了其广泛应用。临床上已经发现有耐氟康唑的念珠菌和耐两性霉素B的曲霉存在，因此近年来一些新的抗真菌药物包括三唑类、棘白菌素类以及毒性较小的两性霉素B衍生制剂不断出现，应用于临床取得显著疗效［6］。治疗系统性真菌感染的药物现共有多烯类(两性霉素B及其衍生物)、三唑类(如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等)、嘧啶类(如氟胞嘧啶)、棘白菌素类(如卡泊芬净)、复方磺胺甲口恶唑等。第一个治疗系统性真菌感染的抗真菌药物制霉菌素由于毒性大而逐渐被停用；1959年两性霉素B产生，在20世纪70年代早期和80年代分别研究出氟胞嘧啶和酮康唑，随着氟胞嘧啶的临床应用很快出现对氟胞嘧啶耐药现象，而酮康唑的毒性也使其临床应用受到很大的限制。20世纪90年代三唑类如氟康唑、伊曲康唑由于疗效确定且不良反应较少，迅速广泛用于临床治疗系统性真菌感染。自1990年至今的14年中，先后上市并应用于临床的药物有氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B的不同剂型［包括两性霉素B脂质体(LAMB)、两性霉素B胶体分散体(ABCD)、两性霉素B脂质复合物(ABLC)］，卡泊芬净(caspofungin)及伏立康唑等。不久还有其它更多的药物将应用于临床如普沙康唑(posaconazole)、拉夫康唑(ravuconazole)、制霉菌素脂质体(liposomalnystatin,nystatinLF,商品名：Nyotran)以及micafungin(FK463)这些药物不但毒副作用少，而且在某种程度上比两性霉素B效果还好［6］。

1多烯类药物

(1)制霉菌素脂质体制霉菌素属多烯类抗真菌药，具有广谱抗真菌作用，对新型隐球菌、念珠菌属、曲霉等均有良好作用，经皮肤黏膜用药不吸收，口服几乎全部自粪便排出对深部真菌感染无治疗作用，注射用药肾毒性大。临床上仅限于局部治疗口咽部、胃肠道及阴道真菌感染。Aronex公司将游离制霉菌素包裹在多层脂质中，研制出注射用制霉菌素脂质体(liposomalnystatin,NystatinLF，现进入注册阶段)。其抗菌活性和抗菌谱与制霉菌素相仿，对念珠菌属、新型隐球菌、曲霉、根霉、镰孢霉、毛霉、梨头霉和球孢子菌属等均有抗菌活性。本品体外不但对白念珠菌有效包括对部分耐两性霉素B的白念珠菌亦具有良好活性，而且对非白念珠菌如克柔念珠菌、光滑念珠菌、滑念珠菌和热带念珠菌均具有活性，但不及对白念珠菌。能有效抑制全部受试曲霉株包括伊曲康唑耐药株；对黄曲霉的抗菌活性略优于两性霉素含脂复合制剂，但不及两性霉素B和伊曲康唑［7］。本品对临床常见真菌分离株的最小杀菌浓度(MFC)和最小抑菌浓度(MIC)相差不大，在人体内呈非线性药动学，药物终末半衰期随给药剂量增加相应延长，给药剂量范围在025～075mg/kg时，AUC呈线性增长；剂量增加至075～10mg/kg，AUC不再改变，代谢达饱和状态［8］。本品易于和网状内皮系统结合，在肺、肝、脾组织中达到较高浓度，由于本品主要经肾脏排泄，因此肾组织中也有较高的浓度。本品表现出良好的安全性，主要的不良反应有低钾血症(约占25%)、肾功能损害(每日剂量6mg/kg以上时可能发生)；快速静脉点滴可能出现寒战、发热、呼吸困难，偶有皮疹、肝功能损害，但不影响治疗，无需停药。(2)两性霉素B及其不同剂型为多烯类抗真菌药，与真菌细胞膜麦角固醇结合，膜渗透性改变导致真菌死亡。该药抗菌谱广，几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用，对某些严重的深部真菌病如新生隐球菌脑膜炎、侵袭性曲霉病，特别是对免疫缺陷或严重粒细胞缺乏的患者的治疗以及某些地方性真菌病如球孢子菌病、组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病等仍需应用两性霉素B，因此迄今仍是许多危重深部真菌感染治疗的首选药物。现已有三种不同的脂质体剂型问世，它们由两性霉素B用脂质或脂质体包裹或交织而成，使之能迅速被网状内皮系统所摄取，减少与蛋白质的结合，从而改善两性霉素B的体内过程和毒理学特性，具有与两性霉素B相等的临床疗效，且发生的与输注相关的毒性反应和肾毒性明显减少。①两性霉素B脂质体剂型(AMBisome)，是用脂质体将两性霉素B包裹而成；②两性霉素B脂质体复合物(ABLC)，商品名Abelect，是脂质体与两性霉素B交织而成；③两性霉素胶样分散体(ABCD)，商品名Amphocil和Amphotec是用胆固醇硫酸酯与等量的两性霉素B混合包裹而成。

2三唑类

(1)伊曲康唑具有较酮康唑和氟康唑更广的抗菌谱，是第一个对曲霉有良好作用的唑类药，它对念珠菌、隐球菌、曲霉、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等引起的感染均有良好疗效，有效率可达80%以上，是近数十年来抗真菌感染治疗的一个很大进展。伊曲康唑与蛋白高度结合(998%)；能在大多数组织和体液中达到有效治疗浓度；水性体液中药物浓度很低；几乎不能渗透到脑脊液中；在肝脏中被较广泛地代谢；排泄到粪便和尿液中；片剂稳态半衰期大约为64h，口服液和注射剂的半衰期分别为37～40h和35h［7］；与两性霉素B对照研究证实，两药的有效率相等。但当曲霉病急性发作时，还需先用两性霉素B，然后改用伊曲康唑维持治疗，非急性曲霉病可开始即用伊曲康唑。它为不危及生命的组织胞浆菌病和芽生菌病等的首选药，对轻、中度的组织胞浆菌病可作为长期支持疗法的辅助治疗。对中性粒细胞缺乏患者曲霉病的预防和治疗有效，可用于艾滋病患者隐球菌病的初治和长期维持治疗。由于它不易通过血脑脊屏障，因此治疗脑曲霉引起的感染必须使用大剂量才能取得良好的效果。伊曲康唑为三唑类化合物，因此不良反应明显较酮康唑低，患者易耐受，不良反应为厌食、恶心、腹痛、便秘等消化道反应和头痛、头晕、瘙痒等。长期治疗的患者中有70%发生血清转酶升高，但停药后多能恢复。(2)伏立康唑具有广谱抗真菌活性，其作用机理是通过抑制真菌细胞色素P450介导的14a固醇去甲基作用，阻断麦角固醇生物合成这一关键步骤发挥药效。其抗菌活性10～500倍于氟康唑，对所有曲霉、隐球菌、念珠菌属包括对氟康唑耐药的克柔念珠菌和光滑念珠菌均有杀菌活性。对氟康唑、伊曲康唑和两性霉素B不敏感的皮炎芽生菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌及荚膜组织胞浆菌亦具抗菌活性。伏立康唑还对一些少见的真菌如足分支霉属和链孢霉属亦有杀菌活性，而这些菌对现有的抗真菌药敏感性差。体外试验还观察到对临床标本中分离出的包括顶孢霉、链格孢菌属、双极霉属、Cladophialophoraspp.、荚膜组织胞浆菌，其中大部分菌株在伏立康唑血浓度为005～2μg/ml时即可被抑制。它对口咽念珠菌病及急性和慢袭性曲霉病的疗效满意。对耐氟康唑的念珠菌感染和艾滋病患者和急性曲霉感染的免疫功能低下的患者均有很好的疗效。口服后伏立康唑吸收良好迅速，约1～2h血药浓度达到高峰，伏立康唑表现为非线性的药代动力学。应用伏立康唑负荷剂量(6mg/kgiv,bid或口服400mgQ12h初试2次)在用药后d1就达到接近稳态血药浓度，在健康人群中的生物利用度为96%。伏立康唑在组织中的浓度高于血浓度，高于所有敏感菌的MIC(1000ng/ml)。主要在肝内代谢后被清除，从尿中排除<2%。临床治疗适应证：治疗曲霉感染；治疗对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感染，包括克柔念珠菌感染；治疗足分支霉属和链孢霉属导致的严重真菌感染；亦可用于免疫功能缺陷者有严重致命性真菌感染。无论是静脉滴注或口服给药，首次给药时d1均应给予首次负荷剂量，以使其血药浓度在给药d1即接近于稳态浓度。负荷剂量(第1个24h)：Q12h给药1次，每次6mg/kg(适用于第1个24h)，维持剂量(开始用药24h以后)bid，每次4mg/kg；静脉滴注和口服给药尚可以进行序贯治疗。疗程视患者用药后的临床和微生物学反应而定。静脉用药的疗程不宜超过6个月。不良反应最常见有视觉障碍、发热、皮疹、呕吐、恶心、腹泻、外周浮肿及腹痛。不良反应为轻到中度，及时停药可恢复，极少数出现严重肝肾损害、史蒂文斯约翰逊综合征、中毒性表皮溶解坏死［9，10］。

近年来，因使用抗菌药物引起严重不良反应的报道屡见不鲜。于是，人们对于使用抗菌药物渐渐有了抵触，尤其是老年人，他们担心抗菌药物会伤害肝肾功能，一些人便擅自减半使用抗菌药物。

通常，老年患者（一般指60周岁以上）组织器官呈生理性退行性变化，免疫功能逐渐减退。药物进入体内后，在血液内的积蓄往往比青年人多，血药浓度高，易引发毒性反应。因此，医生在给老年人开处方药物时，会根据其年龄适当减量。所以，老年人不可以常规减半使用抗菌药物。

剂量不足效果不佳

考虑到老年人的特殊生理和年龄因素，大多数医生在给老年人开处方抗菌药物时，一般会采用既可以杀灭致病菌，又不会导致不良反应或反应较小的剂量，这种剂量通常是正常治疗剂量的1/2-2/3。如果老年人在这个基础上，再减半使用抗菌药物，最终可能导致药物剂量不足，临床效果不佳，疾病反复，甚至引发细菌耐药。

一般来说，人体发生细菌感染后，细菌群体通过分裂进行繁殖，每分裂一次会有极少数的细菌发生变异，从第三菌株变为耐药变异菌株。

在自然状态下，耐药变异菌株所占的比例极小，与大量第三菌株在人体内共存。使用抗菌药物后，如果药物剂量充足，第三菌株与个别耐药变异菌株都可以被杀灭，感染得到控制，不会产生细菌耐药。如果老年人减半使用抗菌药物，就可能达不到杀死第三菌株和耐药变异菌株所需要的药物浓度水平，不仅得不到控制，还可能使耐药变异菌株在人体内聚集，诱导细菌耐药性产生。而那些被“低”浓度抗菌药物暂时抑制的第三菌株没有彻底“死亡”，一旦人体抵抗力下降，就可能“死灰复燃”。而再次接受治疗，则需要加大用药剂量，费时费力，还会增加老年人的经济负担，得不偿失。

两点注意牢记心间

除了不能简单地减半使用抗菌药物外，老年人在使用抗菌药物时，还需注意以下两点：

[摘要] 目的 了解本院抗菌药物分级管理的实施和效果。 方法 从医院的信息系统抗菌药物分级管理子系统中，采集干预前和干预后两组出院的患者对抗菌药物的使用信息，并对他们进行比较和分析。 结果 干预后相对于干预前来说，抗菌药物的使用率、人均抗菌药物的费用、人均抗菌药物使用的频率，限制使用和特殊抗菌药物使用的比例减少的比较显著。 结论 实施分级管理，对于抗菌药物的使用有明显的改善，但是仍然要加大管理的力度。

[关键词] 抗菌药物；分级管理；合理用药；影响

[中图分类号] R97 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）05（a）-0165-02

当前，抗菌药物在我国各医院的使用率较高，并且存在一定的滥用现象，从而导致细菌耐药速度过快。为了改变这种现状，国家和各地方卫生主管部门陆续出台了关于抗菌药物临床应用指导准则，并要求各级医院严格遵守。抗菌药物对治疗细菌性感染有很好的疗效，抗菌药物的种类特别多，在临床应用中非常广泛，也是在住院的费用中占比例较高的药品之一。临床中抗菌药物较高的使用率，使用级别高等现象，使抗菌药物的耐药性不断增加，从而出现抗菌药物不良反应以及药源性疾病的发生率不断增加，这将影响到患者的生命安全。在这种背景下，本院自2012年7月以后实施了抗菌药物分级管理制度，根据职称对医师的处方权限进行控制，从而使抗菌药物不合理使用的现象得到显著的改善。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从本院2012年出院的患者中，随机采集出院的患者2800例，男性1560例，女性1240例，患者年龄20～75岁；其中，败血症患者500例，细菌性心内膜炎患者900例，化脓性脑膜炎患者1400例。其中，干预前（2012年7月份前）1300例，称干预前组；干预后（2012年7月份后）1500例，称干预后组。结合本院使用的口服类抗菌药物和注射类抗菌药物，分析实行分级管理干预前和干预后的抗菌药物使用的情况。

1.2 调查方法

[摘 要] 抗菌药后效应（PAE）是新近提出的重要概念，它是细菌对抗微生药敏感性的结构性指标，且几乎是所有抗菌药物的特性，多种抗菌药物具有PAE。传统所用的药物方案是使血药浓度维持在稳定状态，且大于最低有效浓度的剂量。而PAE在减少给药次数、降低副反应、提高疗效、减少患者药物费用和提供方便等方面发挥着巨大的作用，目前PAE已作为审核新型抗菌药和药物方案是否合理的重要参照物。所以其对指导临床合理使用抗菌药物具有十分重要的意义，本文就PAE与临床合理使用抗菌药物作了详细的分析。

[关键词] 抗菌药物后效应；合理；抗菌药物；分析

抗菌素后效应（PAE）系指细菌与抗生素短暂接触后，在药物被清除的情况下，细菌生长仍受持续抑制的效应。PAE以时间长短来表示，它是细菌对抗微生物药敏感性的结构特征性指标。因现代医学不合理的使用抗菌药物，导致了细菌的耐药现象越来越严重，因此抗菌药的合理应用就显得至关重要。而PAE法在维持血药有效浓度方面具有比传统给药方式更优异的作用效果、更少的副作用和更低廉的价格，而且能够激发身体的免疫功能，因此广大的临床医师应对其提起足够的重视。

1 抗菌素后效应的机制

1.1PAE产生机制 各种药物均有PAE，但对其的产生机制还不是很明确，但是学术界认为其可能是因为药物作用持续存在于靶细胞的部位，而抗生素引起的非致死性损伤或者药物直接与靶细胞结合，影响了细胞正常功能的恢复，延长了其细胞恢复再生长的时间。另外研究还发现抗菌药物后促白细胞效应（PALE）也是引起体内PAE的机制之一。PALE是指应用高浓度的抗生素接触细菌后，菌体变形，更易为吞噬细胞识别，产生抗生素与白细胞的协同效应，延长了细菌恢复再生长的时间由此产生PAE。

1.2各类抗生素的PAE效应 大环内酯类PAE机制可能是可逆性的不断的与敏感菌的核糖体结合，抑制细菌蛋白合成和导致细菌非致死性损伤，其PAE效应与抗生素浓度和接触时间呈相关性[1]；β-内酰胺类紧密与合成细菌细胞壁的酶结合，破坏了细菌细胞壁的合成，使得细菌成为无细胞壁的球状体，其PAE效应与细菌再合成细胞壁所需时间呈相关性[2]；喹诺酮类通过与细菌的DNA回旋酶亚基A结合，抑制酶的切割与连结功能，阻止了DNA的复制，其PAE效应与药物清除后的酶功能的恢复时间相关；氨基甙类抗菌药PAE作用效果是因为其与细菌短暂接触后，可导致细菌持续性蛋白合成障碍。

2 PAE指导合理用药

2.1使用PAE合理用药的意义 合理用药是指根据患者的状况和疾病种类，在药理学理论指导下选择最佳的药物方案，以期能够有效、安全、经济的治愈疾病。传统药物方案是抗菌药物在治疗时控制抗菌药血药浓度在MIC（最小抑菌浓度）以上，设计给药方案时仅参考了血药浓度、消除速率及组织分布等一些药动学指标。虽然此方案能够成功治疗大多数细菌感染，但是抗菌素与细菌作用的过程不尽如人意，而且疗效、副作用和经济适用性都不是能符合大多数人。目前随着对PAE的进一步研究确立PAE指标可作为设计给药方案的参考依据，为临床调整用药剂量、用药间隔提供理论依据。例如对于PAE较长的药物，可适当延长给药间隔时间，减少给药次数，这样既保证疗效，又减少了耳毒性、肾毒性等不良反应的发生。

抗菌药物滥用已经成为全世界的焦点，早已引起世卫组织的高度关注。在我国，抗菌药物滥用现象极为严重，其原因既有医生不良用药的习惯，也有患者错误的服药理念。卫生部近年来连续颁布相关法规、政策，全面遏制抗菌药物滥用问题。

各级医院在进行抗菌药物管理的过程中大多经历两个阶段：一是，行政手段管理阶段；二是信息系统管理阶段。本刊针对抗菌药物管理手段调查了北京、上海、广州三地的50家三级甲等医院，其中有78%的医院都在用信息系统对抗菌药物进行监管。由此数据不难看出，大部分医院已经认识到，行政管理手段不再是抗菌药物管理的最佳方式，依托信息化手段，医院可以在医疗流程当中将监管措施渗透到各个环节，充分起到有效的监管作用。

与此同时，本次专题我们还尝试着讨论了哪种管理流程设计更能够帮助医院在抗菌药物管理方面更加合理、有效。

遏制抗菌药滥用

信息化发挥作用

全球抗菌药物使用泛滥

“控制抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”――这是世界卫生组织呼吁全球关注抗菌素耐药性问题并遏制这一问题蔓延的口号。

世界卫生组织总干事陈冯富珍曾发表讲话称，目前全球耐药病原体不断出现并蔓延，越来越多以往人们必需的药物正在失效，治疗手段日益减少，而人类失去这些药物的速度远远超过其替代药物的研发速度。

【摘要】目的:对住院病人抗菌药物的利用情况进行调查,发现存在的问题,以增强医师合理用药意识。方法:采用WHO建议的限定日剂量(DDD)和药物利用指数(DUI)分析评价6个科室住院病人抗菌药物的利用情况。结果:剂量过大9例,选药不当12例,疗程过长10例,疗程过短6例,频繁换药6例,剂量过小2例。结论:抗菌药物的利用存在一定的问题,应加强管理。

【关键词】抗菌药物;限定日剂量;药物利用指数;医院;用药分析

药物利用研究是临床药学工作者的主要任务之一,目的是通过对医院用药现状的调查分析,了解医院抗菌药物的合理利用情况,增强医师合理用药意识,提高医院合理用药水平。笔者采用WHO建议的限定日剂量(DDD)和药物利用指数(DUI)[1]对我院住院病人抗菌药物的利用情况进行调查分析和讨论。

1临床资料

本组观察病例为我院2006年3月1日~2006年9月1日住院病人,其中普外科21例,妇科15例,腔镜科11例;男29例,女18例;年龄19岁~73岁;平均住院日(13±5)d。记录病人以下情况:①病人一般情况,包括科别、性别、年龄、出入院时间、入院诊断;②用药情况,包括用药种类、药名、剂型、剂量、给药途径、用药目的、抗感染疗效、联合用药及用药合理性评价。

2方法

根据卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》分析用药是否合理。要求:有绝对适应症;药物选择正确;细菌对所选药物敏感;用法用量正确,用药途径正确;联合用药无拮抗、不增加毒性;围手术期用药时间合理;疗程为病人感染症状、体征消失后体温、白细胞计数正常后72h~96h。有规定疗程的疾病,执行规定疗程并达临床治愈标准。在剂量方面以DDD和DUI作为判断医生是否合理用药的标准,其中DDDs=药物总量/DDD,DUI=DDDs/用药总天数,DUI≤1为用药合理,DUI>1为不合理用药[2]。DDD值根据《新编药物学》(第15版)和《中国药典》(2000版)成人每日平均维持剂量确定。未收载的其他药品按药品说明书推荐剂量来确定。

3结果

1资料与方法

1.1调查方法采用回顾性调查方法，随机从第二周出院病历中抽取75份，按照全国抗菌药物临床应用监测网提供的监测方法和指标，填写使用情况调查表，从用药指征、用药目的、用药方法、用药时间、药品费用、抗感染治疗结果及用药合理性评价等方面进行分析。

1.2资料来源本院2008年10月—12月全部出院病历共2184份，其中手术病历1054例。

1.3评价标准参考国家卫生部的《抗菌药物临床应用指南》;以及2005版《中华人民共和国药典(二部)》;药品说明书及我院制定的《抗菌药物临床应用指南实施细则》。重点对围手术期抗菌药物的用药时间、用法用量、配伍、不良反应等方面进行评价。见表1。表1围手术期抗菌药物合理应用判断标准(Ⅲ类切口除外)

给药方案

合理基本合理不合理

用药时间术前<2h2h<术前≤1d术前>1d

术后≤2d3d≤术后≤7d术后≥7d

摘 要 抗菌药物后效应(PAE)的新理论对临床合理使用抗菌药物具有重要意义。在减少给药次数、提高疗效、降低不良反应以及减轻患者经济负担等方面具有实用价值。

关键词 抗菌药物后效应 合理用药

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.008

抗菌药物后效应的产生机制

抗菌药物产生抗菌药物后效应的机制目前有两种学说:①抗菌药物与细菌短暂接触后,与细菌靶位持续性结合,引起细菌的非致死性损伤,从而延缓细菌正常功能的恢复,使细菌恢复生长。②应用抗菌药物后,细菌对人体白细胞的敏感性提高,使之更易受到吞噬,由此产生抗菌药物与细胞的协同作用。

抗菌药物后效应在临床合理使用抗菌药物中的应用

氨基糖苷类的合理使用:氨基糖苷类的PAE为药物从结合部位解离后,细菌恢复核糖体合成蛋白能力所需的时间,具有浓度依赖性,即在一定范围内,PAE的时间与抗菌药物血药浓度呈平行关系。体外试验表明该类药品对G+球菌PAE效应较小,而对G-杆菌PAE较大,尤其对大肠埃希氏菌和铜绿假单胞菌的PAE更明显,氨基糖苷类药物对各种细菌常有1～3小时的后效应[1]。在体内对金葡菌、肺炎杆菌及铜绿假单胞菌的PAE长于体外,可延长至4～8小时。抗生素的种类、浓度与细菌接触时间均可影响PAE。其中浓度及接触时间对PAE影响较明显同。氨基糖苷类药物仅在高于其MIC浓度时才产生PAE,对大肠埃希氏菌和铜绿假单胞菌呈明显剂量依赖关系,即随着药物浓度增加,其PAE随之增大。

氟喹诺酮类抗菌药物的合理使用:氟喹诺酮类抗菌药物的PAE呈明显的浓度依赖性,在一定范围内PAE值与浓度呈线性关系,随浓度的增加PAE值增大。另外,抗菌药物与细菌接触时间延长,其PAE也可延长。获取较高的峰浓度(4倍Mm),其PAE明显延长,可以更为迅速彻底地杀灭病原菌,但当血药浓度>4MIC,则不再明显延长,反而使药物毒不良反应增加,给患者造成不必要的损伤[2]。目前,该类药物新的品种如第四代产品,多采用每日1次的给药方案。喹诺酮类药物不同药物品种或对不同的细菌种类产生PAE也不同,如环丙沙星(3mg/L)对粪链球菌无PAE,而对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌PAE分别达到1.9小时和4.1小时。在1倍MIC时,氧氟沙星、培氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星对金黄色葡萄球菌和大肠杆菌的PAE为1～2小时。PAE与杀菌活性有密切关系,在以上几种喹诺酮类药物中,环丙沙星杀菌活性最高,其PAE值亦最大,诺氟沙星的活性最低,其PAE值几乎为零。

摘要：目的：探讨我院临床使用抗菌药物的情况，并分析细菌的耐药性。方法：选取我院自2012年5月～2013年5月收治的300例感染住院患者作为研究对象，分析抗菌药的使用情况，病原菌种类，以及细菌的耐药性。结果：在300例患者中，使用抗菌药治疗的患者有289例（96.3%）；抗菌药物使用时间在2d～20d，平均（16.3±3.2）d；仅使用一种抗菌药物者66例（22.0%），二联抗菌药物使用149例（49.7%），三联抗菌药物55例（18.3%），（10.0%）。结论：引起细菌耐药性的原因主要为抗菌药物应用的不规范，临床医生应当深入学习《抗菌药物应用指南》，提高抗菌药物使用的规范化程度，减少细菌耐药性，以提高药物的临床效果。

关键词：抗菌药物；耐药性；细菌；合理用药

近年来，临床上对于抗菌药物的使用越来越广泛。抗菌药物的广泛应用，获得了良好治疗效果，同时也随之产生了较为严重的二重感染、不良反应、细菌耐药等问题[1]。为探讨我院临床使用抗菌药物的情况，为临床用药提供合理的依据，笔者对300例确诊感染患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2012年5月～2013年5月收治的300例感染住院患者作为研究对象，其中男169例，女131例，年龄在12～78岁，平均（36.5±3.6）岁。经细菌培养、实验室检验，所有患者均符合相关诊断标准。

1.2 方法

回顾性分析300例感染患者应用的抗菌药物种类、时间、药物联用情况、病原菌种类。并通过药物敏感试验，分析常用抗菌药物的细菌耐药性。

【关键词】 抗菌药物； 耐药菌； 合理应用

抗菌药物是我国临床应用最多的一类药物，占所有药物的30%左右，其中存在诸多应用不合理情况，由此导致的细菌耐药也十分明显与突出，卫生部全国细菌耐药监测网2006～2007年度监测结果发现，我国大多数住院患者耐药突出，这与抗菌药物长期过度或滥用加速细菌耐药的产生、促进耐药流行密切相关。对抗菌药物的使用应加强管理，减少非必须抗菌药物的应用，根据本地区和医院情况制定相应的控制措施。患者在用药前尽可能进行病原学检测及药物敏感试验，可作为临床用药时的参考。控制细菌耐药一方面要控制感染，另一方面要正确应用抗菌药物，两方面要相结合。

1 避免细菌耐药性的产生

抗菌药物的耐药率在不断增加，给患者健康乃至生命造成重大危害。减少药物不良反应发生、延缓细菌耐药产生、合理应用抗菌药物是全世界共同关注的问题。为此我国卫生行政部门和药品监督管理部门积极采取措施，为加强抗菌药物的使用管理，先后颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》、《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等相关文件，通过正确的诊断，判断有无使用抗菌药物的指征，确定正确的病原菌是合理选用抗菌药物的先决条件，因此必须尽早确立病原学诊断。在开始使用抗菌药物治疗前应采取各种有关标本（血常规、痰培养、尿常规、胆汁、脑脊液及各种体液）分离和鉴定病原菌，并作细菌药敏试验，同时保留细菌样本，以便需要时做联合药敏试验之用。

要了解本地区致病原菌的耐药性，革兰阴性菌、革兰阳性菌的流行趋势和易感性，以及考虑抗菌药物的作用机理、病原菌的最低抑菌浓度（MIC）、达到感染部位的渗透能力等。杀菌的抗菌药物分为时间依赖性和浓度依赖性，时间依赖性抗菌药物其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病原菌的MIC值得时间，大多数学者认为应超过剂量间隔时间的40%［1］，当细菌经常或长时间处于防细菌变异浓度（MPC）和MIC之间时（耐药变异选择窗）就容易产生耐药性，这就要求人们在应用抗菌药物时尽量选用细菌变异窗较短的药物。浓度依赖性抗菌药物每日给一次药，在血浆中有较高的峰浓度能发挥最大作用，如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B等。时间依赖性且抗菌作用时间较长（抗菌后效应PAE）的抗菌药物，每日给一次药，如阿奇霉素等大环内酯类、糖肽类、碳青霉烯类等。

2 抗感染治疗的降阶梯策略

越来越多的证据表明初始治疗失败导致罹患和病死增加。不恰当的初始治疗是指所用的抗菌药物没有覆盖目标病原体，或目标病原体对所用抗菌药物耐药。具有耐药菌感染高危因素者，初始治疗应采取广谱或联合治疗，尽可能覆盖感染病原体。在一旦病原学诊断明确后，应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药物。在改善预后同时，减小耐药菌产生，此为降阶梯治疗。

降阶梯策略是上述治疗感染与控制耐药的有机统一，是经验治疗与目标治疗的有机结合。目前认为，降阶梯治疗不失为一种平衡策略，既能对有耐药菌感染高危因素患者提供恰当初始治疗，又可避免不必要地使用过多抗菌药物。在实施降阶梯治疗策略的时候有几点值得注意［2］，第一，降阶梯治疗的对象应该是危及生命的严重感染。临床医生应该从宿主免疫状态、临床病状、病原体致病性和耐药性及获得感染场所等角度综合考虑，并根据器官功能状况等评价感染严重程度，从而决定是否实施降阶梯治疗。第二，降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越位”，要求个体化选择药物，做到“到位”易，做到“不越位”难，其关键在于对病原体耐药性的判断。临床上的重症感染并非皆为耐药菌感染，敏感细菌同样可以导致严重感染（如肺炎链球菌、嗜肺军团菌、肺孢子菌等）。判断是否耐药菌感染应从诸如年龄、基础疾病、近期住院、近期抗菌药物的使用、感染获得场所、所在地区耐药病原体的流行状况等全面分析，动辄碳青霉素类或万古霉素的做法实为不妥。第三，病原学诊断仍是临床医生应该关注的主要问题，在经验性治疗之前应尽可能留取病原菌培养标本进行培养和药敏试验，治疗开始后的细菌培养往往会出现其他非真正的致病菌。