社会医疗保险的优缺点
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社会医疗保险的优缺点范文第1篇
关键词：医疗保险制度；建议
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）08-0-01
一、目前我国医疗保险制度存在的主要问题
（一）尚无社会医疗保障法律，相关制度设计缺乏公平性
由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位，只有国务院以及职能部门的行政法规及其地方性法规，必然导致社会医疗保障制度在改革实施过程中存在许多漏洞。如：医疗服务费用无法控制和骗取医保基金的普遍现象等。此外，社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也随之产生。
（二）医疗保险制度的设计影响制度的公平性
三大社会医疗保险以人群的社会身份划定参保类型，独立运作，保障水平不一。从筹资方面看，城镇职工医疗保险人均筹资额最高，筹资以职工和用人单位共同缴费方式为主，国家财政补贴比重较小，退休人员不缴费。新型农村合作医疗制度，农民自愿参加，由中央财政、地方财政和农民共同筹资。目前由于现行医疗保险设定的统筹层次过低， 以至于无法在较大范围内实现风险共担。
（三）医院在很大程度上阻碍医保改革
医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足50%的需要，另外50%则主要靠卖药。另外，医疗资源结构不合理是另一个突出问题。90%的人生的是一般的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的基层医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。
（四）商业医疗保险深度低，缺乏高素质的复合型人才
由于医疗保险市场中的信息不对称，很容易导致投保人的逆向选择和道德风险的产生，而过度医疗服务也造成了医疗资源的浪费。这必然导致医疗费用的失控和保险公司经营风险的增加。同时引起医疗保险市场的有效供给严重不足。据统计，国内经营商业医疗保险的公司共开办了131 种医疗保险业务，但这些险种远不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险形式存在，业务量也较少。因此，目前商业医疗保险的覆盖面窄，保险深度低；另外，商业医疗保险的业务大量涉及医学专业与保险专业的知识和技能，这就需要既懂保险和法律，又具备一定临床医学经验的管理人才，但由于多种因素的制约，保险公司非常缺乏这类人才。
二、深化医疗保险制度改革的建议
（一）明确政府在医疗保障制度中的主导责任
政府应对居民健康负主要的、关键性的作用。政府的责任主要包括财政责任、监管责任、实施责任等。在财政责任方面：政府要强化投入责任，确保医疗卫生公益性；要建立基本卫生服务，以实现全民基本医疗保障；要规范政府间卫生事权分担体制与机制，并做好中央政府财政兜底工作。在监管责任方面：政府要加强对公立医疗机构和私立医疗机构的监管。在实施责任方面：要建设积极政府与强势政府，建立起医疗保障行政与监管的垂直体制，进一步理顺医疗保障的横向管理体制。同时，政府还要完善筹资、用人、绩效考评和监督等机制，以切实提高行政效率，全面提高全体社会成员的健康水平。
（二）加强医疗保障立法，创造健康稳定的制度运行环境
由于医疗保障权是“天赋人权”，保证这项权利的前提，就必须通过制定社会保险等方面的法律，来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关应加强医疗保障基金方面的法制建设，尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度，以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。
（三）深化医疗保险体制改革，完善社会医疗保险制度
首先，加强社会医疗保险制度间的衔接，以建立不同医疗保障制度间流动的通道，为最终打破身份制，实现城乡医疗保险制度一体化奠定良好基础。其次，进一步加快医疗卫生体制、药品流通体制改革，深入推动三项医疗保险制度的发展。再次，建立科学的公立医院补偿、激励机制。不断增加财政补助，健全财政补偿机制。同时，还要深入探索“以医养医”的补偿机制建设，确保医疗机构健康和可持续发展。通过适度提高技术劳务价格，确保医院在减少药品收入的同时，得到一定的合理补偿。
（四）加大医疗保险资金的征缴，建立社会医疗救助制度
随着经济的发展和对医疗需求层次的提高，应适当提高用人单位和员工缴纳医疗保险金的比例。另外，我国可借鉴欧美国家“双向”或“多向”并举的方式建立健全医疗救助制度，提倡慈善捐助和多种筹资方式。对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群进行社会医疗救助。要重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的基本原则。
（五）扶持各类商业医疗保险的发展
政府应加大商业保险宣传力度，以消除人们对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受全部付钱的意识，以利于有效控制费用为目标来开设险种，积极进行商业医疗保险试点。同时，还要划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险交给商业医疗保险经营，通过实施更加优惠的税收政策，大力完善和落实扶持商业医疗保险的发展。
（六）选择合适的医疗支付方式
医疗费用控制的关键在于医疗保险费用的支付方式。医疗保险的支付方式从总体上可以分为： 后付制和预付制。后付制主要指按服务项目付费；预付制有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。各种医疗支付方式各有优缺点，我们应从实际出发，采取几种方式相结合的付费制度，妥善处理医、保、患三方利益关系，并有效控制医疗费用支出。
参考文献：
[1]李博.浅谈商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用[J].现代商业，2008.
[2]宋晓梧.宏观背景下的医疗保险制度改革[J].医院领导决策参考，2008.
社会医疗保险的优缺点范文第2篇
【关键词】新型农村合作医疗；社会医疗保险；国家医疗保险；商业医疗保险；个人储蓄医疗保险
中国农村合作医疗的发展与完善离不开对世界各国医疗保险事业经验与教训的扬弃。尽管我国农村合作医疗制度具有自己的独创之处，但因在几十年来的运行中几度起落，因此为了使其持续发展，有必要借鉴国外医疗保险的经验教训。
一、国外医疗保险制度的模式
经济发达国家医疗保险制度历经一百余年的发展与演变，日趋成熟与规范，而发展中国家也都在努力发展符合本国实际情况的农村医疗保险制度，并取得了一定的成就。因此本文首先分别介绍发达国家与发展中国家实施医疗保险制度过程中的经验与教训。
（一）经济发达国家的医疗保险制度
经济发达国家的医疗保险制度主要包括国家医疗保险制度、社会医疗保险制度、商业医疗保险制度、个人储蓄医疗保险制度。
1.国家医疗保险制度
英国是最早实行国家医疗保险模式的国家，这种模式又叫国家卫生服务制度，主要通过国家预算来筹集医疗资金，支付医疗费用，为全体居民提供免费的医疗卫生服务。
由于这种医疗保险模式将福利与卫生结合起来，因此在提高医疗保险资源经济效率和加速实现卫生保健目标方面有许多好处，比如可以充分利用有限的卫生资源，避免医疗机构重复建设；有利于成本控制；有利于预防与治疗相结合；被保险人能够平等地享受医疗服务等。
但是，公有制和计划调节也造成缺少市场竞争的状况，这就导致不仅动作效率较低，而且影响医院与医生的服务积极性，医疗质量在排队时间等方面的指标相对而言不是很高。
2.社会医疗保险模式
社会医疗保险制度是指国家通过立法形式实施的强制性全面医疗保险。这种模式由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，并由非盈利性的保险机构管理，用于支付劳动者个人和家庭成员看病就医的医疗费用。德国、法国的法定医疗保险制度和日本的健康保险制度都属于这种模式。
在这种模式中，政府不参与法定医疗保险的具体操作，能较好地处理各方面的利益冲突，保险效率较高。但一个突出问题是医疗费用增长过快。医院和医生往往会延长病人住院时间，给予不必要的检查以增加收入，却导致了医疗费用大幅增长。如德国按住院日给医院付费，刺激医院延长病人住院时间，平均住院天数为12.3日，美国只有7日。由于医疗费用增长过快，政府和保险经办机构均采取措施抑制其增长，因此又会导致医疗服务水平的下降。
3.商业医疗保险模式
在商业医疗保险制度下，医疗保险的筹资和医疗服务的提供都是以市场运作为准则，私立的商业医疗保险机构根据不同的需求开展不同险种的医疗保险业务，供求关系主要由市场进行调节。美国是实施这种模式的典型代表。
该种模式下，商业医疗保险机构按市场规则自主经营，由市场不同需求产生不同险种，其供求关系受市场调节，因此效率较高。由于商业保险机构以盈利为目的，这就促使其合理使用医疗卫生资源，提高医疗机构的人员、设备结构的合理配置，提高医疗服务水平，从而使得投保者受到更好的医疗服务。但这种模式的医疗费用负担也比较重。由于政府干预少，企业化管理的医疗保险组织之间、医疗机构之间竞争激烈，在全国范围内难以实行统一有效的控制卫生费用的措施，从而导致整个国家的卫生费用迅猛增长。
4.储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险制度是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用。
这种模式以新加坡最为典型，其卫生服务提供体系是公立和私营相结合的。患者可以自由选择在公立或私营卫生机构就医，医院的医生可以到私人诊所看门诊，这样便在公立医院与私人医院之间形成竞争，医疗服务质量相对较好。这不仅可以保证每一个公民都能获得基本医疗服务而且可以很好地解决资费“代际转移”问题。此外，还能克服医疗保险的消费不公平等现象，管理效率较高。
（二）发展中国家的农村医疗保险制度
当前世界上发展中国家农村医疗保险制度大致有三种类型：免费医疗保险制度、全面医疗保险制度和城乡有别的社会医疗保险制度。
1.免费医疗保险制度
政府对乡村地区的成员提供免费基本医疗服务，贫困地区以及医疗条件差的地区的住院病人可以费用全免，除此之外的其他人员都要担负基本医疗服务费用。典型的国家包括马来西亚和南非。
2.全民医疗保险制度
巴西实行的是面向城乡居民的基本医疗免费制度。巴西的医疗保险事业由社会福利部管理，下设国家医疗保险协会，由该协会自办保险医疗机构。巴西着手建立遍及城乡的三级医疗服务体系，第一级以农村或城镇社区门诊部为基础，主要针对小病小祸，使大多数居民免费获得初级卫生保健服务；第二级以专科和普通综合医院为枢纽，主要针对常见病和多发病，解决大多数患者的住院诊治问题；第三级以大型综合医院为依托，主要从事疑难杂症诊治。居民患病后，必须首先在当地初级医疗机构就诊，经初级医疗医生同意，才能转到中级或高级医疗机构诊治。在经费投入方面，巴西的卫生事业经费坚持以政府投入为主，同时通过多种渠道筹集资金。农民以税收附加的形式缴纳保险金，再加22%左右的国家财政补贴。
3.城乡有别的社会医疗保险制度
墨西哥、智利、韩国及泰国等国家实行此种医疗保险模式。从总体上看，这些国家的医疗保险制度覆盖了城市居民，而乡村医疗保险制度则相对滞后。20世界90年代以来，这些国家逐步建立起面向城乡各个阶层的疾病保险制度，减少政府在社会保险方面的直接参与作用，加强政府对社会保险的法律保证以及制度规范和制度监督。
二、国外医疗保险制度对中国的启示
通过以上对包含农村合作医疗在内的国际社会医疗保险制度的具体比较分析，我们不难发现，国外实行农村合作医疗制度较先进的国家的一些做法对我国的农村合作医疗事业具有十分重要的现实意义。
（一）加强政府在农村合作医疗中的职能
作为一种典型的公共产品，要求政府给予新型农村合作医疗适当的投入和支持。一是财政投入，各级政府应把对农村合作医疗的补贴作为一项预算内财政支出，列入国民经济和社会发展计划，以保证资金的稳定性，并根据实际情况不断地增加投入。二是政府可以积极引导社会各界对农村合作医疗进行社会慈善捐赠，进一步提高农民的医疗保险水平。三是政策支持，国家或省级政府要出台相关的法律法规，使农村合作医疗得到法律的保障和监督，促进这一制度的规范、稳定运行和持续发展。
纵览国外合作医疗的历史与发展，各国政府都十分重视其在医疗保险系统中的管理监督职能，从“办”医到“管”医，从行政管理转为依法管理。在加强对全社会医疗资源监督管理力度的同时，扩大医疗机构的自，使医疗机构能够适应社会不断变化的需求，及时调整自己的运作。
（二）建立合作医疗的相关法律法规，做到有法可依
使农村合作医疗制度良性运转艰巨而复杂。从各国实践来看，必须加快社会保险立法，用法律这个手段来规范和统一卫生行政主管机构、医疗保险操作机构、医疗服务提供机构和患者的行为，并且制定基本医疗消费控制标准，对医药的使用实行必要的限制和管理。美国实行的商业医疗保险为主的医疗改革导致一批被各类保险所“遗忘的群体”，就是因为美国医疗保险依靠企业、个人自发性地加入商业保险，所以如果适当增加保险的强制性，才能保证筹集到更多资金，用于更大范围农民的医疗保险服务项目。比如1934年，日本颁布了《国民健康保险法》，要求所有国民必须加入国民健康保险。这项政府强制推行的国民健康保险制度成为日本农民的医疗保险底线。
（三）统筹城乡，模式多样化
中国传统的城乡二元社会结构导致了务农的农村人口、失去土地的农村人口和农民工医疗保险的曾经严重缺失。虽然现行新型农村合作医疗有了很大的进展，对他们起到很重要的作用，但是城乡差距依然很大，因此统筹城乡成为必然。但统筹不等于城乡统一一样，而是从宏观上把握城乡医疗保险的要求，逐步缩小城乡差别。在现有社会结构条件下，应该根据各地区的经济发展水平，采用灵活的保险方式与多样化的保险模式，除了合作医疗外，还可以逐步采用商业医疗保险、医疗救助等多种形式，以满足农民的多种医疗服务需求。
（四）鼓励农民互助，依靠自身解决医疗问题
如日本农村中实行的互助保险组合就是在国家对农民医疗保险投入不足，农民的医疗需求较大时产生的合作医疗模式。有专家认为，引导农民组成团体，互帮互助，共同面对医疗问题是国家医疗投入不足时的最好形式。其实我国上世纪60年代湖北省长阳县乐园公社的合作医疗制度在本质上与此种类型无异。
（五）严格控制、合理使用合作医疗基金
对于医疗机构，采用统一制度、分散管理、鼓励竞争的运行原则，使他们在降低医疗成本的基础上，把为投保者提供一流服务放在首位。对于投保农民，要防止“逆向选择”与“道德风险”的问题。
（六）运用现代化的手段监控合作医疗的运行过程
从包括英国在内的发达国家医疗保险制度改革来看，它们都建立了覆盖全国的社会保险电子技术支持系统，实现了现代化的管理，使各地社会保险资金的缴纳、记录、核算、支付、查询服务等，都能实行全国计算机联网管理。相比之下，我国合作医疗的管理手段还比较落后，有待加强和改进。
以上对国外发达国家和发展中国家医疗保险制度和农村合作医疗模式的比较分析为我国发展和完善自己独特的新型农村合作医疗制度提供了宝贵的经验和教训。在正确看待本地区实际情况、保持正确的政治立场前提下，我们无疑会从世界各国的农村合作医疗事业中汲取养料，为我国新型农村合作医疗的发展找到一条正确而便捷的道路，解除亿万农民兄弟的后顾之忧，稳定社会治安，造福一方。
参考文献：
[1]郭泽保,梁炜昊.新型农村合作医疗中的政府职能分析[J].福建行政学院学报,2011(02)．
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[3]丁少群,高海霞.国外农村医疗保障模式的比较研究[J].生产力研究,2006(12)．
[4]王庆安,易立峰,李国鸿.美国20世纪60年代医疗制度改革及困境[J].国外医学(卫生经济分册),2006(04)．
[5]高连克,杨淑琴.英国医疗保障制度变迁及其启示[J].北方论丛,2005(04)．
社会医疗保险的优缺点范文第3篇
关键词：商保；社保；融合；大病医疗
中图分类号：F840.61文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2011）12-0299-01
社会保险与商业保险融合发展是指在社会保障体系中充分发挥商业保险的补充作用。
社会保险是在传统商业保险的基础上，在近代特殊的历史和社会背景下在欧洲出台的。随着劳动者阶层的壮大，社会保险的规模、范围日益壮大，在各国都成为重要的保险保障组成部分，与商业保险形成竞争的局面。但是，社会保险和商业保险存在共性、竞争性同时还存在很多互补性。社会保险是政府举办的，由社会集中建立基金。社会保险为劳动者提供最基本的保障，这种保障具有低水平、广覆盖的性质，并且有一定的保障范围。商业保险可以提供客户多层次、特殊的保险需求，而且商业保险具有较成体系的保险原理和技术。社会保险与商业保险实现融合，便可吸取对方的长处，满足公民多方面的需求，充分发挥保险在经济、社会发展中的作用、为公民提供充分的经济保障。使保险保障不仅具有高覆盖、平民性的特色，还可提供全面的系统的保障，并运行机制、精算技术、投资渠道拓展社会保障空间。国际上，社会保险与商业保险已呈现出相互融合的趋势，且日益发展成为社会保障的重要形式。
在我国医疗保险社保商保融合尚未深入发展的时候，宜春市率先提出了大病补充医疗保险费业务，并据此推出了公开招标业务 。
一、宜春市城镇居民大病补充医疗保险费保险业务
我市城镇居民大病补充医疗保险委托商业保障公司承担的采购招标工作，基本情况如下：
投标报价为：
1.参保保费：城镇居民医保大病补充医疗保险；成人居民每人每年缴纳 20 元；大中小(含幼儿园)学生及未成年居民每人每年缴纳 15 元。
2.理赔限额：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围的费用，年度累计最高赔付限额 6 万。
3.理赔比例：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围费用赔付比例 75 % 。
参保基本情况：截止2009年12月底，已参保人数为48.33万人，其中成年人25.24万人；未成年人23.09万人，总保费约850万元，目标参保人数约76万人。
参保范围：大病补充医疗保险的参保对象为已参加宜春市城镇居民基本医疗保险的参保居民和大中小(含幼儿园)学生。参保居民和大中小(含幼儿园)学生在参加基本医疗保险的同时，必须参加大病医疗补充保险。大病补充医疗保险赔付范围按江西省劳动保障部门规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施支付标准》三大目录执行。
二、宜春市大病医疗保险的优越性
首先，商业保险公司能够通过优质低价的医疗服务和方便快捷的补偿支付方式参与大病补充医疗保险，既有利于解决广大群众看病难和看病贵的问题，维护公共医疗的公平性，又有利于将商业保险的风险管控技术运用到大病补充医疗保险，加强了效率性。保险公司与医疗服务机构通过签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果，有利于大病补充医疗保险的费用控制问题得到有效控制，同时保证其可持续健康发展。保险公司也可以专业化优势，为大病补充医疗保险的科学化管理提供技术平台。
同时，政府方面，有利于转变职能，降低成本。政府通过把大病补充医疗保险的业务管理职能委托专业保险公司落实，由保险公司承担具体的经办工作，可以实现监督管理与具体降班相分离，政府得以从繁琐的事务性和技术性工作中解脱，集中精力专攻政策的制定与监督管理工作，充分发挥政府的行政公信力，做好基金征缴管理工作。
此外，对整个市场而言，有助于的抗风险能力。市场经济在一定意义上来说是一种风险经济，对市场经济运行中的主要经济风险，可以通过在社会保障则中社会化的方式噩耗政府行为来给予解决。然而政府的能力毕竟是有限的，不能把所有风险都纳入到自己的职能范围中，在此情况下，商保的存在就可以解决政府职能所不能覆盖的层面，把社保意外的风险，给予保障，这样有助于增强市场经济的抗风险能力。
三、宜春市大病医疗保险也有它的局限性
首先，我国尚未出台有关的专门法律法规，商业保险公司、参保居民、政府三者之间的法律关系不明确，不利于其相互之间义务关系的合理确定，同时也使得商业保险公司在参与过程中存在一定的政策风险，降低商业保险公司的积极性。
其次，保险公司参与大病补充医疗保险仍缺乏经验和动力。保险公司涉及社会保障的业务较少，如何管理日益庞大的保费收入无疑是个严峻的问题，加上大病补充医疗保险具有的公益性和低保费收入，保险公司缺乏足够的动力。
显然，社会保障对国家来说是一个相当大的压力。在这种情况下，发达国家采取将社会保险与商业保险进行融合，以减轻对国家财政的压力。与发达国家相比，我国的社会保障仍然欠缺广度和深度，在运行机制和效率方面还相当不到位。于此同时，我国又面临人口老龄化的压力，所以怎样更快更好地发展社会保障体系是我国目前需要迫切解决的问题之一。通过上述案例可以看到，如今在我国，社会保障体系正在逐渐走出旧模式，开始进行新的探索。
越来越多的地区尝试着将社会保险与商业保险进行融合，并且很多合作案例都进行地比较成功，“湛江模式”就是由此产生的一个典型。但是，在这种探索发展的过程当中，必定存在着很多的不足之处。
四、政府仍然要在社会保险的管理当中扮演重要角色
作为社会保障体系的管理者，政府在社会保险中的重要职责是天然具有的。尽管政府委托商业保险公司社会保险的运作，并不代表政府可以做一个“甩手掌柜”。如果地方政府将自己的管理权力和应该承担的相应责任全数转交给了商业保险公司，这对于社会保险和商业保险的融合发展是相当不利的。作为商业保险公司，其主要经营目的就是盈利，而社会保险是以促进社会公平、增加社会福利为目的，因此，如果完全将管理权交给商业保险公司，极可能使社会保险功能弱化，社会保险被商业化趋同于商业保险。
明确管理权力和责任。在合同制定时，双方的管理权力和责任没有明确，可能在以后的合作中，双方管理权限交叉，最后导致使管理缺乏效率。同时，在出现问题的时候，也可能导致双方相互推卸责任。
构建共有的信息平台，合理简化办理手续。在委托经营模式下，社会保险由政府和商业保险公司共同进行管理。因此，双方信息应当是一致透明的，这是提高社会保险运作效率的基本。原本将社会保险委托商保公司运作其重要原因之一就是提高管理和运作效率，但如果双方沟通信息不充分，反而会降低效率。
从被保险人的角度来讲，如果政府和保险公司不能有效地沟通协调，那么一旦遇到需要报销医药费，被保险人可能面临医院、社保部门、保险公司三头跑的境况，大大加大了被保险人的负担，这也是有些人反对这种模式的一个重要的原因。因此，我们认为，在共同管理下，双方应当构建一个共有的信息平台，保证社保部门和商保公司都具有充分足够的信息，并且合理简化社保办理手续，降低被保险人、政府以及保险公司各方的负担。
参考文献：
[1]宜春市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案.
社会医疗保险的优缺点范文第4篇
1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。
2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。
二、主要付费方式简介
1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。
2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。
3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。
4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。
5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。
7.其他付费方式。如DRGs付费等。
三、总额控制下的费用结算
1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。
2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。
3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。
5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。
6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。
7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、当前形势下的定点医院监管
（一）建立完善管理机制
1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。
3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。
4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。
5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。
（二）明确医疗监管重点
1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。
2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。
3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。
4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。
6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。
7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。
8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。
9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。
（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显着下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。
（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。
社会医疗保险的优缺点范文第5篇
随着覆盖面和筹资规模的扩大，医保在事实上已成为医疗服务市场上的主要购买方，其对医疗供需双方的影响日益增加。但是，在医院、医保和患者三方博弈的新格局之下，各方却都对自身境况颇多不满。
“在‘以收定支’原则下，确保医保基金安全压力很大。”医保经办官员如是说。
“除了要面对防不胜防的医患纠纷，过度行政化的管理体制也让医生大为恼火。药占比超了，扣钱；器占比高了，扣钱；保险额度超了，扣钱；老干部的保费高了，扣钱……‘医师法’给我的权利跑到哪去了？”一位医生在微博上的抱怨，引来数十位同行的共鸣。
“每一个医生都提到医保额度超标，叫病人改自费配药或明年再来。前两天去看病，医生只愿配一周的药量，价格只能在80元以内，最后，我把自己改成自费病人，配了三周药。”一位上海患者诉苦。
一面是医保筹资比例已近天花板，另一面是民众不断释放的医疗需求。日益尖锐的矛盾之下，如何保障医保基金使用的效率和公平，成为政策制定部门考虑的首要问题。
同时，支付方式改革还被赋予了规范医疗行为的重任。如此，本属技术层面的支付方式选择，笼罩上了强烈的行政色彩，并上升至公共政策的层面。
然而，在医疗体制改革滞后的现实下，只是支付方式改革的单兵突进，医保资金不但无法填满医疗“无底洞”，反而可能催生出“一边释放需求，一边有限制供给”的新矛盾，如此一来，“看病难”问题会愈加突出。
特别是在供方改革迟滞、行政配置医疗资源继续强化、医疗服务市场仍然封闭的制度环境下，加速推进总额预付制度，不但难以达到控费初衷，其负面作用更可能被放大。
总额预付成主流
长期以来，中国的医院普遍采用“按项目付费”的支付方式，即按照一定的项目价格标准和数量付费，医院（医生）多做检查、多用药，收入也就越高。
2012年1月5日，在全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺将“按项目付费”与“以药养医”机制并列，指为两大“毒瘤”。他提出，将用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代“按项目付费”。
此前的2011年末， 40个城市成为人社部的首批医保付费改革重点城市，四大直辖市名列其中。在此前后，各地对多种医保支付方式皆有尝试，但总体方向趋同——总额预付渐成主流。
总额预付，也称总额预算，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，向医院预付定额的医疗费，如果发生实际费用超支，超支部分就由医院自己承担。
这种支付方式的优点明显：医保经办管理成本低，控费效果明显。缺点也同样突出：总额标准难以合理确定，从而影响医疗服务提供者的积极性，医院可能会推诿医保患者。
医保支付重压之下，总额预付的优点得以放大，并最终在国家层面得到推广。2012年12月5日，人社、财政、卫生三部委联合《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，提出“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”，并明确要求将统筹地区年度总额控制目标细化落实到各定点医疗机构。
据了解，已经实行多年总额预付的上海，其经验可能在全国被推而广之。
医保基金穿底之虞
全面控费的背景是，中国医保制度面临两难。
一方面是医疗费用的快速增长。2011年，全国卫生总费用达2.43万亿元，增幅约为21.5％，诊疗人次为62.71亿。2012年，医疗需求进一步释放，当年1月到7月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达37.5 亿，同比增加11.9％。
同时，作为医疗服务的主要买方，医保的保障水平不断提高。2012年8月公布的《全国社会保障资金审计结果》显示，在2011年，城镇职工医保和城镇居民医保实际报销比例分别达到64.10％和52.28％。新农合和部分地区实行的城乡居民医保则分别达到49.20％和44.87％。2013年1月7日，陈竺在全国卫生工作会议上表示，2013年，新农合全国人均筹资水平要达到340元左右，实际报销比例将力争再提高5个百分点。
两相作用之下，医保基金支付压力骤增。2011年，全国城镇职工医保基金支出增长25.2％，虽然比2010年59.3％的增速有所回落，但仍处于高位。
另一方面，随着全民医保的实现，扩大覆盖面的增量空间已经不大，医保筹资规模能否继续增加，将取决于城镇居民就业的增加、收入水平的增速以及财政投入力度。
2012年三季度，参加城职保和城居保的人数接近5.3亿，两基金2012年全年总收入估计约为6000亿－7000亿元；新农合的覆盖人数超过8亿，2012年的筹资规模约为2370亿元，其中超过八成为财政补助。
目前，中国“五险一金”的缴费总比例在全世界已属高位，个人税负和社保缴费已超过其工资总额的25％，短期内难以继续提高缴费比例。以北京为例，随着就业人员增长进入稳定期以及扩面工作的结束，医保基金进入平稳增长期。
2007年到2011年北京医保基金年均增长在20％－30％之间。而医疗费用在2010年、2011年分别增长50％和38％，明显快于基金收入增长速度。从2008年以后，医疗费用的增速也明显快于社会平均工资增速。
经济发展水平高、医疗资源集中、保障水平高、老龄化严重等因素，使上海的医疗费用急升。相较于其他城市，上海更早感受到了医疗费用增长和管理的压力。2007年至2011年期间，上海三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的诊疗人数均大幅增长，其中三级医院的门急诊和出院病人数年均增幅均在18％以上。2011年，上海的诊疗总人次超过了2亿。门诊患者和住院患者中，参保者比例分别约为75％和53％。
这对医保基金产生了巨大的收支平衡压力。2010年，上海医保中规模最大的城镇职工医保基金支出300.08亿元，比上年增加57.31亿元，当年基金结余减少至29.69亿元，不足其当年支出的10％。医保基金面临“穿底”风险。
为此，上海只能另辟蹊径。
自2004年起，上海市为外来从业人员设立了综合保险制度，包括工伤保险、住院医疗和老年补贴三项，缴费较低，享受待遇也较低。因为外来从业者年龄结构较轻，一些老龄人口出于户籍限制往往返乡等原因，上海的综合保险基金已累积起可观结余，且短期内没有兑付风险。自2011年起，上海正式将外来从业人员纳入城镇职工医保体系，实现城镇职工医保和综合保险并轨，两大基金超500亿元的总盘子混用，最终将医保基金结余拉高至296.64亿元，使上海有了喘息之机。
北京亦然。北京市卫生系统人士透露，在2010年之前，北京的医保基金结余一直保持在“能维持6个－9个月运转”的规模，到了2011年，基金结余就大幅滑落至“只够维持四个月运转”。与上海不同的是，北京无法通过外来人口进一步扩面。因此，2012年底，北京市人社部门开始研究调整个人账户后台缴存比例，以缩小个人账户，支援统筹账户，缓解支付压力。
北京、上海的今天，可能就是中国大多数城市的明天。
按照中国社科院经济研究所公共政策研究中心的测算，在现行制度下，在2020年之前，中国大部分城市医保基金都会陆续“穿底”，出现收不抵支。其中，成都等二线城市的“穿底”时间最晚将出现在2017年－2019年。
“开源”难行之下，对于医保部门来说，为守住收支平衡的底线，唯有“节流”一途可循。
控费现实选择
在“控费”的大框架下，面对占有垄断地位的公立医疗机构，同是政府举办的医保经办机构管理能力有限，并无太多现实路径可选，总额预付几乎是唯一的选择。
医保基金对医疗机构的支付方式，大体上可分为两类：一类是根据医疗机构的服务量多少进行给付，分为按项目付费、按服务单元付费、按病种付费等方式；另一类是直接确定给付的总量或人均量，包括总额预付和按人头付费。
每种支付方式都有其适用条件、功用和优缺点。通常医疗机构更倾向于按服务量支付的方式，因为可以多劳多得；而医保经办机构出于降低管理成本和分担风险意图，则倾向于总额预付和按人头付费。双方博弈的结果，通常采用多种方式混用的复合式支付方式。
在发达国家，医保基金支付越来越强调在控费的同时，着力提高卫生系统整体绩效。在传统的支付方式之外，还发展出了按服务绩效付费（Pay-for-performance）等新方式。
但在中国，长期以来的价格管制和公立医院垄断，使得医疗服务市场和价格扭曲。
一方面，公立医院已经很大程度市场化的现实没有得到承认，由于无视医生可通过劳务从市场获得收入的权利，医疗服务价格始终被压低，医生往往通过过度用药和过度检查来获取收入。
此外，虽经过多轮医改，中国并未形成开放的医疗服务市场，缺乏竞争，价格形成机制始终未能建立。“价格一定是竞争出来的，没有竞争就没有价格。”人社部社会保险研究所研究员董朝晖说。而扭曲不透明的价格体制亦使得对管理能力要求高、管理成本大的按病种付费等方式难以推行。
在多种支付方式中，控费效果最明显的是总额预付和按人头付费两种，但在中国现行的医疗体制下，按人头付费并不可行。目前，许多地方已经取消定点就诊，允许医保患者在任何一家定点医疗机构自由就诊，患者的流动不再受控制，不仅使“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”化为泡影，也使得按人头付费不再是可选项。
现实中，病人越来越向三级医院集中，以上海交通大学医学院附属瑞金医院为例，医保病人诊疗人次增长很快，2012年，门急诊人次增长了约17％，住院人次增长了11％。“大部分医保病人，本来不需要到我们医院来看，很多是常见病，他就是来排个队，挂个号，配点药。”瑞金医院院长朱正纲说。
在这种情况下，唯有总额预付可选。2012年始，上海全市实现了“总额预付”，覆盖了其区域内的全部三级医院。
同一年，北京医保机构也开始力推“总额预付”，试点医院从前一年的四家，扩大到33家。2012年9月，北京市人社局局长蒋继元表示：“明年北京推行总额预付制的力度将更大。
硬不起来的“总额”
上海的“总额控制”始自城镇职工医保制度的建立，历时十余年，按照其自身的 “历史逻辑”发展成为全面总额预付。这种计划色彩强烈的支付方式亦随之陷入了体制“围城”。
上海的医保总额经由医院代表“三轮协商”分配。医院代表经推举产生，40家三级医院共推举18人，各区县的医保部门在其所辖一二级医疗机构中推举1人，共19人。首轮协商，将总额在三级医院和区县之间分配；次轮协商，将首轮中分得的总额再分配到各三级医院和区县；第三轮协商，各区县将分得的总额再在其内部的医疗机构间分配。
医院代表协商时，并不确定各家医疗机构具体的总额数量，而是提出预算分配方案，最终由医保行政部门“听取意见后”落实到各三级医院。这种分配模式因相对透明，其寻租空间较小，受到人社部的认可。
但是多位医院管理者对《财经》记者分析，将总额分配至医疗机构的做法存在多种缺陷：一是总额分散到各家医院，有可能会造成风险集中，医疗费用的向上波动一旦集中在单独或少数医院，将令其无法承受；二是总额确定，意味着医院的收入已经固定，医院将失去提供更多和更高质量服务的积极性。而且根据历史数据分配，会产生“鞭打快马”的效应，“本来成本控制得好的吃亏了，控制不好的反而占了便宜”；此外，总额分完之后，强化了现有公立医院的利益分配格局，新进入的非公立医疗机构难以从公立医院再切分出“总额”，事实上会被挤出医疗服务市场。
而在实践上，总额预付也面临两难，坚持成为硬性约束，医院可能为了避免费用超标，而推诿医保患者，拒收疑难重症患者，形成医保患者“看病难”的局面，从而引发医患矛盾；但做成软预算，又会冲击总额预付制度本身。
因此总额限制受到控费压力影响，在实际中“时软时硬”。社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，公立医院垄断了医疗服务市场，背后都是政府，实际上“是一家人”，更使得总额预付最终只是一个软约束，因此很难控制医疗费用的增长。
北京市卫生经济学会对该市12家医院2012年医保费用的预测分析显示，医院医保费用将全部超出医保控制指标，预计平均超支比例达60％以上。
上海医保筹资的增速与北京大致相当，约为每年8％－9％，这决定了总额的增幅。然而各家医疗机构的费用增速差异巨大。例如，瑞金医院2012年分得的总额预算约为8.2亿元，较2011年增长约10.8％，但2012年实际医保申报费用的增幅约为16％，使该院承受巨大的控费压力。
“为增强‘控费’效果，上海医保采用了‘超支分担，结余自留’的结算模式，并将医疗机构的超支分担比例提高至40％。但依然不能真正抑制医疗费用的快速增长。而且，“医疗总费用中增长的大部分不是由医疗保险基金来承担，会增加病人的个人医疗负担。”上海市社会科学院人口与社会发展研究所研究员胡苏云总结。
上海市医疗机构参保病人自付现金从2008年的277.84亿元上升到2010年的402.03亿元，增长幅度为44.7％，医保的减负作用受到冲击。
不具备条件的DRGs
相较于“管理成本低”的总额预付，按病种（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）付费为国际上较多采用的医保支付方式。
具体而言，DRGs是一种打包付费制度，主要是根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干诊断组，再对病例按组别定额付费。
比如，一个20岁患者治疗胸外伤可能花费3000元，同样治疗胸外伤的70岁患者可能就得花费数万元，按照DRGs的分组机制，这两名患者会被分在不同诊断组，按不同定额付费。一般来说，所有病种被划分为500个－600个诊断组。
DRGs于上世纪70年代诞生于美国，1983年10月起，被联邦政府卫生财政管理局（HCFA）用于医保付费，后陆续被法国、澳大利亚、德国等国采用。
DRGs相较于总额预付有其优点：比如，整体上还是按医院服务量付费，对医疗机构有激励作用。同时，DRGs对同一分组的病例实行定额付费，也有控费的功能。
但DRGs的实行对医疗机构信息化等方面要求很高，且研发成本巨大；具体实施时，要求经办机构具有极强的管理能力。更重要的是，DRGs实施需要有制度环境条件，即充分竞争的医疗市场和透明的价格，这一条件目前中国并不具备。
2011年8月1日，北京在国内率先启动DRGs探索，包括北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等六家医院被列为试点。DRGs范围覆盖108组疾病，仅针对北京本地医保患者。
相关数据显示，截至2012年5月31日，按DRGs付费病例共计16039例，涉及106个DRGs，医疗支出成本按现行项目定价计算，平均下降18％。
但北京的DRGs试点仅在少数几家医院进行，而且也未强制各试点医院将108个诊断组覆盖的病例全部用DRGs结算。同时，部分自费项目，主要是高价格的医用耗材，被列在定额之外，致使其试点结果不能说明问题。
此外，包括友谊医院、朝阳医院等多家医院，同时开展DRGs付费和总额预付制的试点改革，这两项政策相互干扰，甚至在具体实施时相互抵触。北京DRGs试点一年后，即处于停滞状态。
2012年9月27日，北京市人社局副巡视员蒋继元表示，DRGs“近期不适宜大面积推广，还不具备条件”。
DRGs技术性强，高度依赖科学分组，以及完整的病例信息管理系统，加之试点范围小、结论不明确，被业内认为是其在改革路径上被放弃的原因。也有卫生部门的人士透露，DRGs完全后台操作、自动生成分组，也对医保部门的权力造成冲击，亦是因素之一；而在总额预付中，医保部门在总额认定、结余分配、超支分担上，有充分的话语权。
开放医疗服务市场
总而言之，总额预付之外，虽还有种种支付手段，但只要医疗体制无法突破，医保在医疗市场上的监督调节作用就难以通过合理方式发挥。
其实，医保经办机构仅仅公开医院申报医保基金的信息，就能加大对医院的监管力度。但这种短期内即可实施的方法也受限于体制，难以实现。
一位人社系统的专家表示，“从统计数据，就能看出问题。医保公布医院的基金使用情况，就可发现明显的违规，并在很大程度上减少套取医保基金的事情发生。台湾就是把医院的十几个指标放在网上给老百姓看的。”胡苏云也认为，公开信息是有效监管的第一步。
但各地的医保基金具体支出信息从未被公开。上海的医保部门虽早已通过信息系统掌握了每个患者在定点医院就诊的医保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也难以看到相关数据。
医疗机构对其内部信息严防死守，对行政主管部门也不愿透露。一位上海三甲医院的医务处副处长就透露，卫生部一直向医院索要数据，“想要摸清医院的家底儿”，但医院不给，“不知道它（卫生部）要干什么用，但（对医院）肯定不是好事”。
在医疗服务市场短时期内难以彻底放开的现实下，北京、上海等地正在试图通过组建“区域医疗联合体”（医疗集团）来实现定点诊疗，进而实现按人头付费和分级诊疗。这类改革可在一个地区公立医院体系内部，形成相互竞争的局面，能在一定程度上改善医疗服务的供给，被认为是中期可采用的解决办法。
“医联体”模式受到医院、医保和研究者各方认可：由于可通过整合各级医疗机构资源，实行内部转诊，从而解决大量非疑难急重的病人聚集在三级医院；通过签约，则可实现定点医疗，实现分级诊疗；通过采用总额分配更为合理的按人头付费等方式。
2012年9月，由上海瑞金医院带动、整合区域内的六个一二级医疗机构，组成卢湾区医疗联合体，共同为区域内的居民提供医疗服务。
“医联体”一般采用理事会领导下的总监负责制，但瑞金医院院长朱正纲抱怨，“我是总监，但我不可能管区里医院的人（事）权、财权。下面一个二级医院院长不能配合工作，想换掉他，我能换吗？”“它们的预算是区属财政投的，我能管它们的预算吗？”
这意味着，在医疗资源按行政层级配置的体制下，各级医院之间的藩篱难以打破，最终 “医联体”还是一个松散的联盟。
从长期来看，医疗服务市场的放开是治本之道。“医改的第一步应该是医疗服务市场开放。”一位专家感慨，“现在开放医疗服务市场还来得及，这是最简单、社会影响最小的改革路径。”
资料
医保主要支付方式一览
按服务项目付费
优点：方便简便、容易操作，由于在此种方式下，医院的收入与其提供的服务量直接挂钩，所以能够调动医疗服务提供者的工作积极性，同时患者的医疗服务要求能够得到满足。
缺点：容易发生医生诱导需求和促使医疗机构提供过度医疗的现象，对于医疗保险费用的控制力度较弱。
按服务单元定额付费
优点：能够鼓励医院或医生通过降低住院和门诊均次成本来获取更多的结余，从而提高医院整体的工作效率。
缺点：医院可能通过分解服务诊次和分解住院来增加收入，还可能出现医院推诿危重症病人，降低医疗服务水平等问题。
按人头付费
优点：对于医疗机构的服务和费用的控制作用较强，可以促使医院开展预防工作，以此来降低参保人员患病的几率，从而减轻医院将来的工作量，降低医疗费用支出。也有利于鼓励医疗机构和医生尽可能以较低的医疗费用为更多的人提供服务。
缺点：可能出现医疗服务提供者为了节约费用而提供较少的医疗服务，降低医疗服务质量，推诿或拒收重症患者等现象。
总额预付
优点：对于医疗保险费用的控制作用很强，并能迫使医院自觉控制医疗费用，费用结算简单，能简化医疗保险管理机构的管理工作，降低管理成本。
缺点：限制医疗服务技术的更新与发展，对医院主动发展医疗业务形成制约。容易降低医院提供服务的积极性和主动性，医疗机构可能会拒收医保病人，减少一些必要的医疗服务项目，降低医疗服务质量和服务水平。
按单病种付费
优点：降低药品和卫生材料消耗，限制贵重药品的使用，降低医疗成本支出，体现医务人员的技术价值。
缺点：病种范围太少，受益患者范围小。可能造成医院间的恶性竞争，降低医疗质量，损害患者利益，可能出现医院之间推诿重症病人、将诊断升级或分解住院次数等不良行为。阻碍新技术的应用。
按病种付费（DRGs）
社会医疗保险的优缺点范文第6篇
钟先生是陕西人，早年从老家来到广州打拼。而今，钟先生已经拥有一间小有规模的公司，还组成了一个幸福美满的小家庭。妻子张小姐小他15岁，在他的公司帮忙打理财务工作，儿子刚满4岁，一家三口，其乐融融。
私营业主家庭资产较丰
经过多年拼搏，钟先生在广州终于闯出了自己的一片天空，拥有一间将近20人的服装公司。钟先生的公司每年可以给他带来近20万元的收入。钟先生和妻子平时不在公司领工资，夫妻俩每月基本生活开销在6000元左右，赡养父母2000元，至于汽车保养、外出交际等方面的花销则登记在公司账上。
在年度收入方面，钟先生公司目前稳定的年收入有20万元。另外，前几年钟先生入股了一位朋友的公司，现在每年也能为他带来5万元左右的分红。在金融投资方面，钟先生购买的各种基金产品一年大约共能获得10000元的回报。至于银行存款利息方面，由于存款息率一直偏低，一年下来也就6000元不到，倒是在银行理财产品上获得的收益有12000元上下。
在年度支出方面，钟先生给自己和妻子分别购买了保额为30万元的寿险，每年的保费支出12000元。宝宝一出生，细心的钟先生就为他购买了重大疾病险和意外险，每年保费在2000元左右。再者，钟先生一家每年还有外出旅游的习惯，这笔花费大概在10000元。钟先生和妻子的父母均还健在，平时不在身边，过年回家少不了要孝敬父母一番，一般双方父母各给5000元。此外，由于钟先生老家一些亲戚生活比较拮据，所以钟先生在金钱上也会不时给予帮助，一年算下来这方面也有近万元的开销。
钟先生一家拥有现金及活期存款20万元，定期存款10万元，还有价值20万元的银行理财产品及15万市值的基金。不动产方面，钟先生目前只有一套自住的房产，房贷已经还清，房屋市值约70万元。另外，钟先生还有一辆市值约20万元的轿车。债务方面，钟先生公司有笔10万元的欠款未清。综合算下来，钟先生的家庭净资产有145万元。
房子偏小如何调整
尽管钟先生一家资产较为丰厚，但他对于理财仍旧有许多困惑。钟先生告诉笔者，他们一家最想解决的是房子问题。他们一家居住的房子还是2000年时购买的，平常一家三口住的话，还算可以。但是，有时候在老家的父母会过来看看孩子，这时房子便显得比较拥挤。他们想重新购置一套面积宽敞的房屋，改善家庭的居住环境。至于房屋的位置，考虑到小孩日后的教育问题，钟先生和妻子打算在名校较多的广州老城区实现二次置业。买房需要的资金可不少，而且还是在寸金寸土的老城区，对于这笔资金的准备，他们有两种打算，一是把现有房产变卖，将资金拿来付新房的首期。二是通过一定时间的积累和理财，使得自己财富增加，在小孩上小学之前在老城区另外再购置一套新房。两种方法各有优缺点，这让夫妻俩很难抉择。钟先生希望理财规划师可以从专业的角度，结合他们的实际情况，在不影响公司现金流的情况下提供一些合理的建议。
孩子教育金如何储备
小孩以后的教育金储备也是钟先生关心的问题。在外拼搏多年的钟先生深知知识的重要性，他希望自己的小孩以后有一个良好的教育环境，因此从现在起钟先生就为小孩日后的教育花费做起了准备，除了大家比较熟悉的教育保险之外，钟先生想知道有没有更好或更多的途径用以小孩教育资金的储备。
家庭保障如何改善
类似钟先生这样的生意人，经过多年打拼身体落下了不少小毛病，未雨绸缪，因此钟先生有意识地给自己和家人买了些保险，但是对于家庭保障方面钟先生还是有不少的担心。自己是家庭的主要支柱，万一自己要是有不测，年轻的妻子和年幼的儿子日后的生活该如何保障，要不要再添加几份保险，要添加的话应该购买何种保险。此外，钟先生今年43岁，打算55岁退休，到时孩子尚未成年，由此出现的收入真空期该如何去应对，这些都是钟先生希望专家可以给予指点的问题。
资产配置与具体投资建议
中国工商银行广东省分行理财师 陈燕
家庭收支情况具体分析
目前，家庭年收入27.8万元，年支出14万元，年度结余13.8万元，家庭年度结余比例49.64％，结余比例在合理范围内。
在家庭收入中，其自营公司的经营收入为主要来源，占比72％，理财性的收入占比18％。
在家庭支出中，消费型的支出占比为90％，属于偏高。还贷支出为0，年保费支出占收入的比例为5％，低于10％的标准水平。
家庭资产负债分析
目前，家庭总资产155万元，家庭负债10万元，净资产145万元。净资产率为94％。其中生息资产占比为33％，自用固定资产占比为67％，生息资产收益率可以通过调整投资组合进行提高，让家庭资产进行快速积累。
家庭备用金充足率为26，流动性较好，资产负债率为6．5％，家庭资产抗风险能力强。
综合分析
钟先生一家是一个典型的小企业主家庭，家庭和公司的财务是合在一起的，家庭需要使用的资金从企业中提取，这里存在着较大的隐忧。一方面，如果其中一方出现危机，将马上传导到另外一方，难以解救，钟先生家庭收入主要来源于生意，一旦生意失利，将对家庭收入造成致命的影响，建议考虑广开财源，同时增加更具保障性的理财规划。另外，根据企业法的规定，钟先生类型的企业主只是作为企业的法人代表，不能因此将公司财产和个人家庭资产混为一谈。
而从夫妻双方年龄情况来看家庭财务，钟先生的收入占整个家庭的72％，妻子没有收入来源，当家庭产生意外风险时，抗风险能力较弱。因此，对该家庭来说，资产保值和抗风险能力是最为重要的，因此要考虑做好家庭的保险保障。
理财目标分析
总结钟先生提出几个理财目标，同时根据理财目标的轻重缓急进行分析。我们建议其理财目标顺序如下：
完善家庭的保障，提高家庭抗风险能力；选择一个合适的购房规划；为子女做好教育金的规划；做好家庭的养老计划；构建一个合理的投资组合，实现资金的长期稳定增值以及为家庭带来稳定的现金流入。
理财规划综合方案
选择一个合适的购房规划钟先生希望在老城区实现二次置业，估计房屋价款在120万元，并需要15万元的装修费用，购房计划有2个方案选择，我们通过对钟先生的生涯模拟，比较了两个方案发现钟先生的经济能力可以选择第一种方案。
为子女做好教育金的规划 我们
为钟先生设计了一个由保险教育年金和基金定投组合的教育金组合。保险教育年金的作用是储备一个基本教育基金，保障子女在求学期间每年可以有较为稳定的年金收入。同时从现在起每个月定投投资于股票型基金，14年后可以储备足够的资金作为子女的留学资金。
做好家庭的养老计划钟先生完全可以在55岁退休享受人生，因此我们从现在就要开始通过投资以及保险储备退休的资金。
假设钟先生退休后生活费用为退休前的70％，钟先生在退休时将公司的资产进行清算，估计可以回笼现金约100万元，还需要做好现有资产的投资来储备退休资金855万元。
首先，我们建议钟先生通过公司为自己和妻子购买社会养老保险以及医疗保险，由于社会养老保险的保额可以保障退休后基本的养老需求，为养老做好一个基础的保障。
其次，建议钟先生购买年金保险解除晚年生活后顾之忧和长寿财务风险。比如，根据现在市场上太平人寿某款财富年金保险的规划建议，从现在开始每年缴纳7.9万元，可以在55岁退休后每年提取2.6万～7.5万元的递增年金，预计可以为您的晚年提供152万元的保障。
构建稳健的投资组合首先，公司20万元的流动资金是必备的，建议可以通过投资银行的一些理财产品提高收益，如工行的“灵通快线”超短期理财产品，预期年收益率2％，工作日营业时间赎回即时到账，每年可以增加约2 5万元的资金收益。
从现在起将每个月结余资金中的1000元通过基金定投的方式投资于股票型基金，用于子女教育金的储备，其余的资金建议建立一个金融投资组合，根据钟先生的风险测试，在退休之前该投资组建议为：活期存款款10％，货币市场基金10％，债券及保本形理财产品50％，蓝筹股及股票型基金30％。其中20％的货币市场基金同时作为家庭的备用金。在退休之后，由于风险承受能力降低，建议逐步降低蓝筹股以及股票型基金的占比转为债券以及保本型的理财产品为主。金融投资组合的预期综合收益率也将从6.5％下降到4％左右。
另外，需要补充一点的是，作为小企业主家庭，一家两制，需要公私资产分离，以保障家庭免受企业经营风险。
首先，建议钟先生每年将公司盈利通过分红的方式将企业的资产转化为个人资产，形成家庭有持续性的收入，也同时将企业的财产和家庭的财产进行划分。其次，通过我们的分析，钟先生的公司符合公司法关于一人有限责任公司的特别规定，建议钟先生将公司从个人独资企业转变为一人有限责任公司，当企业遇到危机的时候，只需要用企业的资产清偿债务，降低企业风险对家庭的连带影响。
保险建议
广州资深保险经纪人、国家理财规划师刘伟国
类似钟先生这样的家庭在广州为数不少，其家庭保障主要集中解决以下三方面的问题：
1.在退休前万一风险降临，令家庭失去收入，年幼的小孩和妻子的经济生活如何不受影响?
2.老夫少妻意味着女方未来将独自生活较长的时间，何况女性平均生存时间本就比男性多4年，没有工作收入的女性如何安享晚年？
3.原先的企业和财产如何顺利继承?
先来看看生命保障部分。钟先生的身故保障至少还需要补充150万～200万元。建议可以采取终身寿险、定期寿险和意外险相结合的方式。而作为没有收入来源的全职太太，张小姐目前投保寿险额度已足够，可适当补充20万元额度的意外险。
养老保障方面，主要考虑女方的晚年生活保障，最合适的养老金保险应该是月月保证领取，时间至少保证30年以上，而且不允许提前支取、退保或贷款的，因此，养老险可以选择分红型的，因为目前保险分红是抵御通货膨胀的较可行途径。张小姐通过保险方式准备的养老金至少应相当于每月2000元的水平。也可以选择夫妇共享型的养老险，当一方不在时，另一方可以继续领取，而且保证领取的时间不变。当然，钟先生和张小姐在选择商业险之前不妨先去参加相关的社保。
社会医疗保险的优缺点范文第7篇
传统财务管理中，财务预测、财务计划、财务决策等环节处于分散管理状态，这样很容易在账务处理、资金调配等环节出现问题，网络技术的应用很好地解决了这一问题，但是适应于互联网时代的财务管理手段创新成为企业财务管理的重点与难点。资金活动作为企业财务管理最直观的表现，支付手段的单一化成为制约财务管理效率提升的瓶颈。传统财务管理的支付手段单一，时效性差，技术进步使得支付手段也随之发生变化，无现金化成为互联网时代支付方式的亮点，其所伴生的快捷、高效也是财务管理变革的动力所在。医疗保障作为广受民众关注的重点领域，其支付手段创新对减轻医患负担、普惠全民有着非常积极的意义。传统支付手段由于监管、政策等诸多方面的原因，医保过度消费成为很难根除的痼疾，创新支付手段对医保过度消费有很好的遏制作用，但同时会给财务管理造成一定困难。财务管理由创收型向成本控制型转变中，有许多值得注意的问题。
1 支付方式创新
不同行业、不同产业、不同机构的支付方式存在很大差异。企业的支付方式主要通过银行完成，而事业单位则各有不同，财务管理越是不完善，支付方式就越是多样化。就医保支付手段而言，2011年从上海、北京等一线城市进行改革试点，支付方式的改变对财务管理提出了更好要求，其影响既有正向，也有负面。我国医疗保险起步较晚，所以可以在很大程度上借鉴医保支付成熟国家的先进经验。国外对医保支付方式研究较早，其在财务管理与支付方式之间关系的处理上有很多值得借鉴的经验。随着参与医保群体的不断扩大，医保支付方式对于医院财务管理而言，成为复杂且极其重要的内容。在网络经济时代技术革新与思想革新并进时期，医保支付方式被引导成过度消费成为普遍现象。由此，要从三个方面对医保支付方式进行变革，即按照服务的医疗项目进行收费、根据总额费用进行预付、依据事件情况进行支付。总之，医保支付方式在医院财务管理中的研究是一个长期过程，在社会经济不断发展，社会保障体系不断完善的现阶段，医保支付手段创新是伴随技术进步与思想进步的必然趋势。
现阶段常用的两种支付方式为预付制和后付制。两种支付手段各有其优点与缺点。后付制在所有费用产生后统一进行结算，以服务项目或服务单元实际发生的费用进行支付，具有明显的直观测算、操作便捷、管理成本较低等优势，同时对新科技成果的应用与服务项目更新有促进作用，后付制的服务水平要明显高于预付制，原因很明显，后付制中服务项目会计入收费选项，额外产生的费用则是医院总体收入的一部分。财务管理在此时以创造利润为目的，成本控制力度很小。但是，收入与费用挂钩使得引导过度消费成为这种方式的最大弊端，医保过度消费后，付费第三方与医患利益均受到侵害，这也是支付手段创新的内在要求，而支付手段的改变驱动财务管理变革。预付制则通过预先核定的按病种及疾病诊断预付医疗服务费用总额支付给医院，对总费用控制的效果明显，但费用减少后服务质量下降的必须得到重视。另外，在提前对收费项目或服务项目进行核定时，要做到公平公正，避免通过提高预先核定费用增加收入，引起医保过度消费现象。预付费与后付费相比，前者在避免过度消费方面效果明显，但是后者的服务水平更优。由上述两种支付方式可见，单一支付方式转变到多层次混合支付方式是医保支付方式创新的重点。
2 支付方式创新对财务管理的影响
随着医保参与群体的急速扩大，我国医保的覆盖面越来越大，医院收入中第三方付费所占比重越来越大。支付医保费用的保险机构数量较少，绝大多数医保支付由同一机构完成，这就使保险机构对医院的控制力度随社会经济发展而不断变强，医院的收入来源伴随医保覆盖面的提高而日渐集中，到医保完全覆盖后医院对医保的依赖程度将会达到最高，这就使得医疗机构与医院因利益关系而产生不对等的差距，并逐步影响配置资源、费用控制、服务质量以及效率。医保结算中心的主要作用是作为第三方代表医患付费，其通常采取协商定点医院方式，对医院收入进行一定程度的规范。医保支付方式变革直接影响到医院收支，医保过度消费现象也由此而生。代表医患付费的第三方与医院收入之间的矛盾迫使双方寻找有利于自身的支付方式。这也是支付方式创新的核心所在，医院应适应总额预付、按病种付费等支付方式。医保支付方式变革不仅可以对总费用进行控制，还能从内部改变医院经营管理模式，促使医院财务管理开始重视成本控制，通过成本控制与预算约束使医院收入得到一定程度的增长，而不是依靠引导医保过度消费提高收益。医保支付制度变革对财务管理造成巨大压力，其主要表现在约束收支硬性预算，只有与医保经办机构建立良性互动关系，才能提高医保经办机构控制医院费用的水平，避免不必要的浪费，在既定预算约束下获得合理收益。另一方面，对医院成本内部控制方面也会造成一定压力。医保支付制度变革的本质是利用支付方式的经济杠杆作用，调动医疗机构积极性，将质量、安全、成本以及避免浪费作为管理的主要内容。预付费在医保支付方式中对费用控制的效果最好，管理方通过合理计算预付一个阶段费用，在预算额度内由供方提供相应医疗服务费用。预付费具有费用控制效果佳、具有较高管理效率、医院成本降低、主动性提高等明显优势，是首选的控制医保费用方案。
支付方式变革后的医保支付主要包括按项目付费、按人头付费、按病种付费、按平均额付费、总额预算制等五种支付方式，不同的支付方式均有各自明显的优缺点。新型支付方式的多元化，使财务管理工作受到影响。选择适合的支付或付费方式是财务管理系统工作的核心，支付方式的多元化变革，极大地减少了现金费用收取，财务管理人员必须综合多种因素，选择有利于提高医院服务水平和治疗水平，保障人们利益的同时也要保障医院利益的支付方式。从实际情况可以看到，现阶段保险公司在医疗保障方面的介入力度较小，第三方往往相同，也就是说大部分人的医疗保障都是由国家提供。这在很大程度上有利于财务管理工作的顺利进行与完善，一旦保险公司介入力度与比重不断提高，多元化混合支付方式下的财务管理将更具难度。通过给病人提供有效的治疗来获取国家提供的相应的资金，新支付方式在最终结算时，须经过国家相关人员的审核，这样一方面对医院是一种很好的约束，另一方面由于支付对象单一，容易滋生腐败等问题，这也与我国国情有密切关系，监管方与被监管方身份长期一致的情况下，基于利益的幕后交易便不可避免。现阶段，在使用医疗保障的群体已高达百分之九十，医保已占到医院收入的绝大多数，为了正常的运转与盈利，必须与医保管理部门建立新型合作模式。此时，财务管理工作的核心内容由原先的增加收入变更为成本控制，用严格的成本控制达到利益最大化。大力提高财务管理水平成为成本控制的关键，明确各项收入支出，严格费用控制，使得财务管理方式更加成熟。成本控制的观念提升主要表现在相较于传统的全额现金支付方式，新支付方式减少了现金流通，在带来了便捷的同时，很容易产生资金缺乏的问题。当现金流通越来越少时，成本控制变得尤为重要，这就需要财务管理人员对相关的资金进行统计，还要对单位的收费体制进行深入了解，进而全面掌握各项支出，严格控制资金的使用情况。为了更好地完成既定目标，财务管理方面必须要制定相关规定，从内部节省开支，减少不必要的资金浪费。
社会医疗保险的优缺点范文第8篇
【关键词】劳务分包；建筑施工；机制；战略
【中图分类号】F241.2 【文献标识码】A 【文章编号】1002-736×（2012）07-0054-03
一、我国劳务分包企业的现状
长期以来，中国经济体制以计划经济为主，而劳务分包企业是自发性、强制性、收敛性的，因此，劳务分包企业的市场化程度低，发展也受到一定的限制。与发达国家相比，我国建筑业劳动力价格低廉且资源丰富是主要优势，而且每年新增人口均千万，加上大量的农村剩余劳动力，可以为建筑业提供源源不断的从业者。但也应看到，我国建筑劳动者的文化素质、专业技能等还相对较低，这与我国建筑业组织结构优化调整目标中的三大序列结构不一致，也与我国建筑业的发展趋势和参与国外市场竞争的需要不符。对于建筑劳务分包市场需求的巨大空缺，很多劳务分包企业未能独立闯入市场，巨大的劳务分包市场空间仍被总承包企业的直属队伍和无资质的劳务分包队伍所占据。目前，建筑劳务分包企业已不能满足建筑业快速发展和建立规范的劳务分包市场的需要。基于这种现状，我国建筑业的产业组织结构还有待于进一步调整和优化，建立好“总承包——专业承包——劳务分包”三大序列的金字塔型结构中的塔基，从而保证建筑市场的有序发展，构建社会主义和谐社会。
二、劳务分包企业的发展战略研究
建筑企业的发展战略管理包括：前景、任务和目标，核心竞争力，教育，财政，市场，竞争分析。国内关于建筑劳务分包企业的发展战略研究较少。
（一）国有建筑业企业富余职工组建劳务分包企业
目前，我国国有大中型建筑业企业富余人员很多，息工待岗的内部职工人数逐年增加，由于受到年龄结构、知识技能、特殊身份等方面的限制，这部分职工的就业难度非常大，生活境况比较困难，而企业又无力安置，致使企业每年经济效益被富余职工的非劳动性费用消耗后所剩无几，企业负担严重。2002年国家经济贸易委员会、财政部、劳动和社会保障部等八部委联合下发了《关于国有大中型企业主辅分离辅业改制分流安置富余人员的实施权法》，无疑给国有建筑业企业进行基层队伍建设和劳务用工制度改革，鼓励和扶持企业职工自发组建劳务分包企业指出了一条新路。同时，许多专家、企业老总、经济学者也呼吁广大国有建筑企业富余职工组建劳务分包企业。
国有建筑企业的富余职工年龄偏大，一般都是从事建筑施工二、三十余年，所掌握的本来就是一些建筑施工方面的操作技能，再改行从事其他行业难度很大。而他们本身就具有一定的管理、施工等经验，特别是在施工过程中的关键工序、或关键工作将会影响到整个建筑使用功能时，他们能提出很多宝贵的经验，从而保护使用者或被使用者的利益，也为建筑劳务人员的安全提供了一定的保障。组建劳务分包企业，将为具有一定管理、技术水平和领导组织能力的职工提供难得的创业机会。如果他们能够把握机遇，成为劳务分包企业的经营者和骨干，必能构筑个人发展的新平台。对于普通职工，特别是非在岗职工，劳务分包企业也给他们新辟了一条提高收入、创造财富的途径。中铁大桥局集团六公司曾对9个项目部234人进行了书面调查。调查显示，69%的职工认为劳务分包企业早组建早受益，41%的职工表示愿意进劳务分包企业。只要引导得当，政策到位，措施得力，以职工为主体组建劳务分包企业的改革就一定能得到大多数职工的支持。
组建劳务分包企业不仅对这些富余职工有利，对减轻原企业的经济负担也是有利的，所以原企业要大力支持，通过一些优惠政策扶持。比如资助一些启动资金、赞助部分小型的施工机具等，引导和鼓励他们组建劳务分包企业，在申请劳务分包资质条件上，为其的组建提供便利条件。在同等条件下进行劳务分包作业时，可以优先于其他劳务分包公司而为其提供一些施工任务，使其在创业之初开好头、好起步，为其生存发展创造良好的外部环境。
（二）可持续发展战略研究
劳务企业的企业制度必须以“适应劳务分包市场条件，产权清晰，科学管理”为特征，使企业按劳务市场规范化运行，对劳务企业合理调配资源起基础性的作用。结合现代企业制度的要求，劳务企业应处理好以下几个问题：一是对劳务分包资质所规定的十三类工种进行合理的安排，加强作业层管理；二是要求企业法人向各工种负责人授权，由工种负责人作为企业的人对劳务人员进行管理；三是要求企业为劳务资源管理提供服务，建立与现代企业制度想适应的财务制度、人事制度和施工劳务管理制度；四是要劳务企业树立科学的管理理念，使劳务人员的管理逐步实现企业化、规范化运行。
目前，国内市场与国际市场一体化已经成为建筑业发展的必然，劳务企业在确定企业目标后，就必须制定正确的市场开拓计划。如表-1所示，几种市场开拓方法各有优缺点，劳务分包企业可以根据自身的实际情况进行选择。
劳务分包企业必须根据劳务市场的供求关系、产业结构、管理结构等问题进行适当的调整。同时将服务范围逐渐延伸，不仅局限于提供劳务，还可以提供包辅材、包周转材料及技术方面的服务等。对有一定管理经验、基础雄厚、专业人员技术过硬的劳务企业也可以将业务领域范围扩大，或与大型施工企业实行“战略联盟”，进行优势互补，进行劳务输出。
劳务分包实行企业化、市场化的运行模式是历史的必然选择。劳务分包企业要通过各种渠道吸收、储备或引进劳务人员。劳务人员的数量、质量也是劳务分包企业可持续发展的一个重要战略问题。第一，要改变观念，增强劳务忧患意识，想方设法留住劳务人员，不要等接到劳务分包任务后，才临时招兵买马；第二，要改革分配制度，建立有效的奖励机制，确立效率优先的分配原则，鼓励个人持有股份，多渠道提高劳务人员的福利待遇等；第三，要重视劳务人员培训与鉴定工作，使劳务分包企业做大做强，是劳务人员的技术、素质有很大提高，从而确保工程质量，为劳务企业打造品牌，对通过劳务技能培训的劳务人员可以给予一定奖励，积极引导和鼓励劳务人员参与培训，使社会、企业、自身“多赢”。
三、政府的政策支持研究
（一）市场方面
在市场方面，主要是要出台一些支持建筑劳务市场的培育与发展方面的政策，使劳务分包企业有生产和持续发展的空间。
1.加强市场宣传力度。政府和行业协会应该根据劳务分包企业的本质属性，结合劳务分包企业的特色，应加强市场宣传，通过网络、杂志、报刊，甚至电视连续剧等形式进行宣传，多收集一些成功的案例进行分析总结，从而不断完善劳务分包企业的培育与发展。同时，用事实证明劳务分包企业与非劳务分包企业（包工头式的用工模式）的差距：对劳务人员自身而言，证明劳务分包企业给建筑施工劳务人员所带来的益处，如通过职业技能培训后的劳务人员工作标准问题、生活环境问题、医疗保险问题、工伤问题以及劳务人员自身的发展等问题，让劳务人员自身意识到劳务分包企业的重要性；对社会及行业而言，证明劳务分包企业给社会以及建筑行业所带来的好处，如安全问题、质量问题、造价问题（包括索赔）、工期问题、社会稳定、管理问题以及农民工的职业技能和企业的整体素质问题，让全社会不断关注劳务分包企业给国家、社会、企业所带来的好处，才能从观念上接受劳务分包企业，才能做到真正的重视劳务分包企业的培养与发展。
2.加强市场培育。在政府的大力宣传下，以科学发展观为指导的精神鼓舞下，有些施工企业或项目经理可能会主动找到劳务分包企业进行劳务分包或劳务作业。对于这些企业或项目经理，政府部门可以出台政策，给予优先办理手续，在专业报刊、杂志以及相关的会议上进行表扬等措施进行鼓励，对于实施劳务分包后取得很大成功的项目（如造价相应降低、按时顺利完工或提早竣工、质量达优、安全事故为零等），政府也可给予物质奖励或以后在此类工程在进行招投标时，可以适当的加分。另外，建议政府工程首先实施劳务分包。在条件允许的前提下，针对不同的工种指定劳务分包企业，为私人业主带好头。政府同时也要出台政策，规定政府项目、外资项目、在限额以上的私人工程等项目必须实行劳务分包作业，并以此作为政府工程行政审批的条件。
3.支持市场发展。政府和行业协会可以组织业内专家、劳务专业人员或高校教授，为广大劳务企业提供政策咨询和企业发展的咨询。并出台具体的可供实施的劳务分包企业的可持续发展战略，支持劳务分包市场的发展和完善。对于建筑施工企业利用富余施工有意组建劳务分包企业的企业或公司，政府、母体公司或行业协会可以提供全过程的咨询、技术、设备采购等服务，并在企业硬件、软件方面提供一定的帮助。
（二）劳务分包企业自身
劳务分包企业自身的发展和完善方面，政府可以从以下两个方面来出台一些相关的政策予以扶持。