社会医疗保险的好处
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社会医疗保险的好处范文第1篇
一是农民工参保意识不强。由于农民工特点是流动性强，打工的地点不固定，加之他们当中的多数人比较年轻，而且身体健壮，因此，他们往往只顾眼前，不看长远。
二是农民工工资待遇偏低。出来打工的农民由于文化素质不高，又缺乏应有的专业技能，多数只能从事城里人不爱干，又脏又累的简单劳动，收入较低。在工资不高的情况下，他们首先考虑的是一家老小的生存问题。
三是农民工缺乏参保知识。农民工基本生活在社会最底层，他们多数只顾挣钱，不关心政治，也没有学习的习惯和条件，思想保守闭塞，至于什么叫医疗保险？医保会给他们带来什么好处？怎样才能参加医疗保险？他们多数都不了解。
四是农民工参保起步较晚。即使有些农民工有了参保欲望，但随着全国农民工医疗保险的逐步展开，我市2006年才启动农民工医保工程。至于参保程序和途径好多农民工不熟悉，他们对缴费数额也觉得缺乏承受能力，感到心有余而力不足。
二、农民工医保的制约因素
一是农民工医疗保险政策不到位。当前，农民工医疗保险是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种保障制度中间的断层。在城乡医疗保障制度快速稳步发展的同时，农民工的医疗保障出现了政策空缺，农民工的医疗保险游离于三个险种，没有明确的政策规定。
二是农民工医保参保资格不确定。长期以来，由于片面强调医疗保险参保资格与户籍和就业状态一致，导致大量农民工被排斥在医保之外。
三是对农民工医保不够重视。就目前情况看，农民工的医疗保险从上到下并没有明确的说法，也没有形成规模。
四是现行医保体系不完善。近年来,不少地方开始尝试将农民工医疗保障就地纳入城市社保范围，但各地政策均不相同，无法满足农民工流动性的需求，社会保险基金区域统筹与农民工跨省流动存在尖锐矛盾。
三、农民工的医疗保障对策
一要加强宣传教育。首先必须让农民工懂得医疗保险知识，知道医疗保险对个人和社会的益处。为此，还要加大社区的工作力度，充分利用广告、画廊、广播、电视等媒体进行广泛宣传，并安排专人深入工地，利用农民工休息时间发宣传材料，讲解有关问题，针对农民工思想实际做好宣传动员工作，让农民工深切感受到自己身上的政治责任。而且通过宣传活动，在全社会形成一种参保和督促氛围，推动农民工医疗保险工作的深入开展。
社会医疗保险的好处范文第2篇
可以说，商业保险参与社会医疗保险是政府与市场经济配置的科学组合。因为此种组合方式是有理论依据的，并非盲从。
1.商业保险和社会保险互动理论。
1.1商业保险与社会保险相互影响。
之所以说商业保险与社会保险相互影响，是因为在我国经济水平有很大程度上发展的情况下，我国政府大力支持社会保险的发展，此种情况下就使得商业保险与社会保险成为竞争关系，尤其是在社会底层群众更青睐社会保险，高收入人群更青睐商业保险情况下，更加加剧了两者之间的竞争。为了更好的服务于居民，商业保险和社会保险均在不断完善保险服务，如此可以使商业保险与社会保险之间相互影响。
1.2商业保险与社会保险相互融合。
商业保险与社会保险之间相互融合，主要体现在两方面，其一，社会保险具有强制性，要求居民必须参保，受到保护的居民在真正发生事故的时候可以受到理赔，这可以使居民感受到社会保险的重要性，从而提升保险意识。居民保险意识的增强，对于促进商业保险发展非常有利。其二，商业保险的落实，可以为社会保险分担一部分赔偿支付，这可以减轻社会保险压力。
2.政府职能转变与购买服务理论。
政府职能转与购买服务理论主要表现在两方面。其一，政府职能转变理论。政府职能的转变就是根据社会发展和国家发展实际情况，适当的调整功能、内容、方式，使其可以更为合理的落实，更好的管理社会保险。其二，政府购买理论。在我国经济水平有很大程度提高的情况下，政府需要完善公共服务，促使国民更好的生活，而对社会保险的服务模式，让市场参与进来，这可以促进社会保险良好发展。
二、商业保险公司参与社会医疗保险管理的典型经验分析
随着商业保险公司参与社会保险医疗管理的模式被提出，我国一些地区已经积极落实此种模式，并取得了成功。
1.湛江模式。
2008年7月湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”。此种运作体系的落实，就是湛江市政府与人保健康保险公司通过参与运作的医疗保险体系。通过此种医疗保险管理模式的实施，推出了湛江市城镇职工大额医疗救助保险、湛江市公务员补充医疗保险、湛江市城乡居民基本医疗大饼补助保险等，这不仅使湛江市居民健康得到了保障，还促进了社会保险和商业保险良好发展。
2.新乡模式。
在新乡开启的商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式是在2004年4月，是新乡市政府与人寿保险股份有限公司参与的，形成了新型农村合作医疗小组，专门负责新乡地区合作医疗基金清单的审核、医疗专用帐卡的建立、支付手续的编审、补助审核等，从而为新乡地区人们提供补助支付窗口，降低居民看病就医费用。这可以使社会保险和商业保险得到居民的认可，为促进我国社会保险和医疗保险良好发展创造条件。
3.江阴模式。
在江阴市落实的商业保险公司参与社会医疗保险管理，是这种模式真正在我国落实的试点地区。江阴市政府在全市范围内开展新型农村合作医疗保险制度，由太平洋人寿保险公司江阴分公司参与新型农村合作医疗，太平洋人寿保险公司负责医疗保险业务的运行，江阴市政府对其进行社会化管理，此种模式下，江阴市居民参保率较高。
4.厦门模式。
厦门市是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。厦门市政府在1997年出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，一次来支持此种模式的运行。由太平洋人寿保险公司和厦门市政府共同参与运作，采用“社会化管理及商业化运作”的方式来进行运作，这使得厦门市医疗保险服务更加完善。
三、商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式
综合以上内容的分析，商业保险参与社会医疗保险管理的模式具有较高的推行价值。根据居民健康需求，对此种模式不断的优化和完善则是当前需要努力落实的。
1.保险合同型承办大病医疗补充保险。
行之有效的实施保险合同型承办大病医疗补充保险，可以解决居民看大病难的问题。但要想有效落实此种策略，则要求政府和商业保险公司各承担相应的责任。其中政府需要承担的责任是为了促进此策略的有效落实，政府方面需要构建相应的竞争机制，促使竞争机制可以有效的保证社会保险良好的推进，同时增强保险公司的危机感，促使大饼医疗补充保险的落实可以更好的服务于居民。保险公司需要承担的责任是委派专业的服务人员来管理和落实此项医疗保险业务，准确的解答居民的问题，合理的处理医疗服务纠纷，促使大病医疗补充保险的落实可以合理、适合。
2.基金管理型参与城乡医疗保险。
城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，使其可以有效的落实，为城乡居民提供优质的医疗保险服务。当然，要想使此项医疗保险服务可以有效落实，需要政府建立竞争机制和保险公司准入、退出机制，促使保险公司参与或退出此项业务，都规范合理的办理。另外，政府还要大力宣传医疗保险的好处，鼓励居民参与。保险公司需要承担的责任是负责支付和案件审核服务，并且基金安全方面，保险公司需要进行详细的测算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能够帮助政府及时调整相关的政策。
四、结语
社会医疗保险的好处范文第3篇
德国有与自由至上的美国不同的国家原则。战后崛起的德国实行“社会市场经济”制度，把社会福利作为国家制度的一项基本原则，即国家有义务保护社会弱者，并不断谋求社会公正。在此基础上的医疗体制具有法制健全、体制完备、互济共助的特点。
在医疗服务体制的建设上，德国不实行医疗定点制度，任何人可以选择到任何医院、任何药店看病买药。德国严格实行医药分开，医生开处方，病人到药店买药，医生的处方权和药店的售药权严格分离，医生不得建议或暗示病人到某一特定医院买药，这就避免了医生滥用处方权与药商共谋的情况。在德国药品不是一般自由交易的商品，药店需要病人凭处方才能卖出定量的药。
德国的门诊和住院是严格分开的，门诊服务由个体医生负责，住院服务需要门诊医生的转诊手续，否则医疗社会保险不予报销。这样做的好处是保证了转诊渠道的畅通，医院滞留病人获取利益的情况被杜绝。
德国医生认真负责，服务态度也很好，这与医院对医疗质量安全的严格管理密切相关。如果因责任心不强导致患者伤亡，医生不仅承担相应的法律责任，而且会立即遭到解聘，并被没收医生执业执照。同时，因为严格按照区域卫生规划的标准确定区域内医生的数量，不少地区取得医生执业资格非常不容易，因此，医生也就相当珍惜自己的工作机会，态度认真负责。
德国没有拥挤到大医院看门诊的“中国特色”的现象。德国当前共有医院2300余家，按财产关系可分为公立医院（40％）、教会医院（24％）和私立医院（24％）等类型。按照床位分，800张以上的医院有99所，其中仅七所是1500张以上集医、教、研一体的国家医学中心。由于转诊制度的限制，一般病人不能到这些大医院去治疗，而是到全国各地的1900所（占医院总数的83％）社区医院解决基础医疗服务的问题。
此外，德国的医院都是非营利性的，州政府和保险公司的投入是其主要的经济来源。中国的医院以所谓“非营利性医院”为主，但是由于保险覆盖面小、财政投入有限，这些医院主要依赖于业务收入生存，这就难以从根本上保证医生行为的“非营利性。”
德国是世界上最早实行社会保险的国家之一，医疗社会保险是德国医疗筹资的主要途径。德国的社会医疗保险有足够的法律保障，总体上体现“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险宗旨。按照德国的社会保险法律，除了收入在一定水平之上的市民可以选择不必加入社会保险，其他就业者都必须参加医疗社会保险，子女随父母享受相应的医疗保险，弱势群体可以减免保险费加入社会保险，但享受同等待遇。
德国的社会保险覆盖面广、保障范围宽。社会保险覆盖面达90％以上，另外9％左右则选择私人医疗保险。德国的医疗保险范围宽广，基本做到应保尽保、全程覆盖，对预防、早期诊断、治疗、康复都提供保险，而且还有疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。
德国的医疗社会保险在管理上有值得中国管理者深思的特点。一、政事分开。虽然政府强制性要求国民参加医疗社会保险，但并不直接经营管理社会保险，而是交给若干家独立经营的医疗保险公司运营。政府主要从事制定和颁布医疗保险政策、研究问题和进行宏观调控。二、自由选择投保。这有助于保险公司提高效率、改进服务，也为他们对医疗服务提供者进行监督提供了动力。三、共同管理。医疗社会保险公司成立由保险公司、投保职工和雇主三方组成的自我管理委员会，在法律规定的范围内、在政府的严密监督下进行共同的自我管理。四、协商服务价格。医疗服务的收费标准、医生进入医保的资格和报酬都由保险公司和医生协会共同商定。医生协会是医生的中介组织。
由于老龄化进程加快和医疗技术的进步，德国的医疗费用已占到国民生产总值的12％，目前医疗社会保险费平均占工资的14．3％，而30年前这一比例只有8％。
社会医疗保险的好处范文第4篇
摘 要：本文以全国各个地区的农民工参加医疗保险的政策和模式为背景，对江苏淮安盱眙农民工参加医疗保险时的制度设计上存在的问题进行了综合性分析，并且对相应的问题提出了解决途径。笔者把切实解决农民工医疗保障问题作为维护农民工权益的重要举措，并要求各级的劳动保障部门步调一致，一心一意的为农民工的健康着想，切实做好管理农民工参加医疗保险工作。
关键词 ：农民工??医疗保险??扩面运动实施方案
前言：
近年来，随着工业现代化、城镇化进程的脚步不断加快，农业生产机械化逐步提高，进城务工农民工规模的不断壮大，农民工“看病难，看病贵”的问题就越来越突出，又因为农民工的特殊身份和在城镇中的社会地位差异等因素，又使得属于弱势群体的农民工“不敢看病，怕看病”，这就使得农民工的健康受到威胁，然而，庞大的农民工群体是我国全面建设小康社会的中坚力量和重要方面军，早在2008年，我国的外出农民工就占全国农民工总数的四分之三。所以保障农民工的医疗健康问题就是就是保障国家社会的的发展。近年来，苏北盱眙的经济发展迅速、产业结构出现重大调整。农民工数量骤增，他们的医疗问题日益凸显，对其医疗保险扩面势在必行。
1、农民工医疗保险的现状。农民工进城务工也同样像城镇人一样面临着工人失业、养老住院、突发疾病、误伤工伤、生育等风险，所以传统的农业社会的医疗保障方式已经不适合现在的进城务工农民工，保障方式与风险的不匹配不仅仅给农村社会保障带来了巨大的压力，同样也对外出打工的农民工的安全造成了巨大威胁。健康是人类的发展目标之一，所以在农民工外出打工所面临的风险中，健康保险问题也尤为突出，虽然现在进城的务工人员大多数是正处于青壮年时期，但是他们的平均健康状况还是不容乐观，而且多数的流动就业人员处于非正规的企业中，恶劣的工作环境和工作条件对其的健康造成了严重的影响。但由于多种因素，目前，经济欠发达的盱眙县，农民工参保意识不强，参保数量不足。据不完全统计，盱眙进城的流动务工人员的医疗保险覆盖率只有23.4%，对进城农民工设计一套完整的医疗保障制度并采取相应措施，提高农民工医疗参保率就显得极其重要而且十分必要。
2、当代农民工医疗保险存在的问题
2.1 当前医疗保险存在盲点。从目前的形势情况来分析来看，农民工的医疗保障是城镇医疗保障的盲点，虽然从就业的职位看，他们不再是从事农业劳动生产的农民，但是由于我国实施的户籍管理制度没有根本改革，所以从他们的身份上看仍然是农民。我国是以分级财政为基本特征，城市的社会保障制度始终对外来务工人员起排斥作用。虽然他们为城市的经济建设做出了突出的贡献，但是却很难的享受到城市的发展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以来，农民工都在城市的医疗保险政策之外农民工在患病时没有享受相应待遇的权利。
2.2 医疗保险对部分农民工的意义不大。在现在的中国，农民工的经济还是比较有限的，一旦患上大病，那么后果不堪设想。从新型合作医疗推行至今，全国参加人数已经达到里8亿多人，覆盖了全国农村人口的91.4%，在一定程度上缓解了农民看病的经济压力作用，但是对于患大病的农民来说，目前的医疗报销比例还是很低，有时候还不能够及时报销，负担仍然很重。这就体现了医疗保险任然存在这弊端，所以各个医疗卫生机构应该积极努力的设计出合乎合理的适合农民工的医疗保险措施。
3、农民工医疗保险的相关建议
3.1 健全医疗机构体系。想要农民工的医疗保问题得到解决，首先必须健全与农民工医疗保险相关的配套机构，所以就需要卫生部门、用人单位、劳动保障部门和医疗机构等多个部门建立多方协作机制。在这个整体机制中，在农民工医疗问题的不同领域和层次发展中，各方面的利益相关者可以依据自身优势来发挥各自不同的作用，形成一种能相互互补的态势，进而能快速有效的解决农民工的医疗保险问题。在各个部门协调合作同时，还要健全农民工医疗保险法。
3.2 为农民工树立法律意识。法律是维护自身利益的有效手段，从法律上明确规定医疗保险是农民工的合法权益。用法律的形式来强制用人单位为农民工缴纳医保费用的义务，从法律上规范医疗机构对医疗资金的管理和运营，这样就能杜绝基金被挤占和挪用的现象。除了这些，还要加强农民工自身的医疗保险意识，现在的许多农民工对医疗保险的意识比较薄弱，对其认识有限，他们仅限于眼前，认为当前身体健康就不愿意缴纳医疗费用。拒绝参加农民工医疗保险活动，所以，国家应该大力发展传播参加医疗保险的好处和必要性，增强农民工的法制观念和权力观，对他们做好医疗保险的相关法常识和普及工作。
3.3 相关部门加强在此方面的宣传力度。加强相关部门对农民工医疗保险的监督力度，所以首先我们要建立健全的保险基金的监督机制，要求其建立并完善基金的开支记录制度和基金的存储制度。对每一位农民工的每一例病症都能够按照程序管理办法进行报销，并且及时的向当地群众公示管理记录，保证公平、公正、公开的管理。同时，工会、共青团、妇联、各类民间组织以及大众媒体也应该在监督工作上有所作为，应该做到形成一起监督、自我监督、社会监督、公开监督和政府监督的内外合作监督体系。加强领导组织在此方面的作用，不断的对政策进行完善，确保整个机构的正常运转。积极的宣传做好农民工医疗保险的各项工作，各部门要积极的配合此项工作的开展。
结束语：
随着社会的不断发展，作为建设新型社会主义的主力军，进城务工的农民工队伍不断壮大，其所产生的问题就越来越多，这已经引起盱眙地方政府、有关部门，特别是我们人社部门的医疗保险管理机构的高度重视。只要充分利用好政策，积极采取措施，争取政府、企业、员工、社会力量的支持、配合与协调，就能做好农民工医保的扩面增量工作，维护好农民工切身利益，为盱眙地方社会稳定、经济发展做出贡献。
参考文献：
[1] 李菲菲，梁艳华.“新医改”背景下的大学生医疗保险问题研究及建议[J]. 劳动保障世界（理论版）. 2012（12） .
社会医疗保险的好处范文第5篇
一、面对目前医保的现状及问题，有效整合医保资源、大力推进全民医保势在必行
目前，我县主要有四种医疗保障制度：一是城镇职工基本医疗保险制度，从*年12月25日起实施，覆盖全县所有的党政群机关、企事业单位，筹资标准为工资总额的8%，其中个人缴费2%，用人单位缴费6%；二是城镇居民基本医疗保险制度，从2007年8月1日起实施，覆盖全县未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民，筹资标准为成年人每人每年150元（其中个人缴费90元），未成年人每人每年50元（其中个人缴费30元）；三是新型农村合作医疗制度，覆盖全县农业人口（含外出务工人员），筹资标准为每人每年50元，其中个人缴费10元；四是大病医疗救助制度，它不需要个人缴费，主要对特殊困难人员在患重病时，由大病医疗救助金给予一定的补助。
这四种医疗保障制度运行，是构建全民医保体系的有效探索，为构建社会主义和谐社会作出了积极贡献。但在运行过程中，我们也遇到一些不少困难和问题，归结起来看，就是医保制度碎片化的问题，具体表现为：
一是医保管理上，多头管理、条块分割的问题突出。现行的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、大病医疗救助分别为人事劳动保障局、卫生局和民政局三个部门分块管理，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，表面看多元并举，但却出现资源分割、业务交叉、各自为政等问题，这样既不利于政策之间的衔接，也不利于城乡人员合理流动以至城乡经济协调发展，既增加了行政管理成本，又一定程度导致管理水平下降。比如，各种医疗保险都涉及定点医疗机构，都有各自的信息管理系统、各自的财务管理系统、各自的经办机构等，导致资源分割，不能共享。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗主要以就业性质和户口性质来确定参保类型，因为人员身份（特别是改制企业职工）的多重性和不确定性，造成了许多矛盾，增加了工作难度。
二是保障水平上，因病致贫、因病返贫的现象存在。与原单位解除了劳动关系的国有(集体)困难企业、经济效益差的企业职工，其中不少人面对缴费水平较高的城镇职工基本医疗保险无力参保。新型农村合作医疗，由于缴费低，保额低，群众医疗保障水平仍然很低。城乡低保对象医疗救助水平也较低。从我县看，医保制度全覆盖的压力仍然很大，全县30万人口，目前纳入基本医疗保险的只有24.2万人，城镇职工医疗保险覆盖率为90%，城镇居民医疗保险覆盖率为48%，新型农村合作医疗覆盖率为86%，尚有5.8万人未享受医疗保障待遇。当前随着医疗费用支出不断增加，“看病难”、“看病贵”的问题日益突出，疾病风险的困扰越来越大，未参加医保人员因病致贫、因病返贫的现象仍客观存在。
三是医保待遇上，缴费迥异、待遇相近的矛盾显现。城镇职工医疗保险个人缴工资总额的2%，平均缴费280元；城镇居民医疗保险成年人每人90元，未成年人每人30元；新型农村合作医疗每人10元。这几种保险个人缴费相差几倍，但补偿待遇差别不大，城镇职工医疗保险的住院最高补偿为18030元，城镇居民医疗保险的住院最高补偿为17610元，新型农村合作医疗的住院最高补偿为15000元。缴费标准与医保待遇的反差，使得参保对象互相攀比，出现心理不平衡，影响参保积极性。
四是基金运行上，收支平衡、略有节余的风险很大。目前，*县三种医疗保险都为县级统筹，抵御基金运行风险的能力较弱。全县城镇居民参保对象约为3.6万人，其中未成年居民1万人，按目前的筹资标准可筹集居民医疗保险基金440万元，按15%划入家庭帐户、85%划入统筹基金算，统筹基金总额为374万元。如果以住院率5%算，即有1800人住院，*县的平均住院补偿额为2200元，那么需支出统筹基金396万元，超出基金总额22万元。居民基数越小，基金抗风险的能力就越弱。城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗也存在相类似的问题。如果医保基金出现严重赤字，像*这样的人口小县、国家贫困县，是难于实现由财政兜底解决的。
二、在城乡统筹发展的大背景下，有效整合医保资源、大力推进全民医保切实可行
虽然在推行全民医保方面，目前中央决策高层的相关制度尚未出台，在法律上、制度层面上缺乏有力支撑，但*县乃至在全市、全省更大范围内，整合医保资源、推进全民医保，不仅可能，而且可行。其理由可归纳为“两种机遇”、“两种需要”、“两种能力”。
“两种机遇”：一是有政策机遇可乘。党的十七大把加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，列为加快推进以改善民生为重点的社会建设的六大任务之一，党的十七大报告提出“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。”这为我们推进全民医保提供了新的政策机遇。二是有现有经验可学。我们已推行的四种医保制度，已在“投石问路”，为推进城乡医保一体化打下了坚实基础，目前四川成都、河南舞钢等全国许多地方在整合医保资源、推进医保管理从“多元”走向“一体”等方面，进行了许多有益探索。
“两种需要”：一是推行城乡一体化的需要。近几年来，依靠改革开放的强力推动，*县在推行城乡一体化方面取得了很大成绩。公路网络已四通八达，基本实现“村村通”，农民行路已不再难；城乡教育网络已基本完善，全县中小学实行“两免一补”，农民子女入学已不成问题。在这种情况下，就医难的问题就日益凸显。所以，尽快解决城乡居民的医疗保障问题，率先在医疗待遇方面实现城乡一体化，显得尤为重要和紧迫。二是构建和谐社会的需要。在看病就医方面，城乡居民中经常出现一人得病全家陷入困境的现象，这些不和谐因素在一种意义影响社会的和谐稳定，也影响党和政府的威信。此外，让城乡居民不管身份如何，不管“大病”“小病”，都能得到一定比例的医疗费用补偿。体现公平，是构建和谐社会的题中要义。制度对待参保人员应该一视同仁、机会均等。
“两种能力”：一是财政能力。*县得益于“国家贫困县”和“西部政策延伸县”的政策扶持，四种医疗保险补助资金主要来自中央、省市财政，2007年上级财政补贴总额约1150万元（新型农村合作医疗约750万元，城镇居民医疗保险约200万元，大病医疗救助约200万元），县级财政配套补贴所占份额相对较小，2007年约为480万元（城镇职工医疗保险200万元，新型农村合作医疗约60万元，城镇居民医疗保险约60万元，大病医疗救助约160万元）。从近年来*县快速发展的的势头看（2007年财政收入可达2.18亿元，增长25%），完全有财力承担配套部分的基本医疗保障经费支出。按全国财政用于支持医疗卫生事业约5%的比例算，*县每年可提供财力支持1000万元以上。二是医疗能力。目前，*已有比较完善的县、乡、村三级医疗卫生网络，各种一级以上医疗机构23家，其中二级甲等医院2家，全县医院拥有床位1000多个，先进的医疗设备较多，技术能力也较强。加之各级财政对卫生事业的持续投入，以发展眼光看，*的医疗条件匹配全民基本医保问题不大。
三、以建立城乡一体化医保体系为目标，有效整合医保资源，大力推进全民医保
就*县而言，城乡一体化医保体系的基本含义可概括为：凡*县干部职工、城乡居民，不论身份，不分职业，不分居住地，本着自愿参保的原则，均可享受医院能提供的，患者所必须的，国家、社会、个人能承担的，保障水平基本一致的基本医疗保险。实现这个目标，要在寻求上级政策支持的前提下，立足*实际和现有工作基础，合理整合配置各方面的医疗保障资源，力求资源利用的最大化，促进医保事业的长足发展。从以下四个方面着力：
一要统筹安排医保制度。尽管我国存在城乡二元经济结构，但在保障制度安排上要尽力体现公平性，最起码要努力缩小差距，朝着公平的方向迈进。所以整个医保体系安排要统筹考虑保障水平、保障层次、险种与险种之间的相互衔接，最终实现全体公民统一的医疗保障制度。目前，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保障水平相仿，可将其合二为一，*的医疗保障制度可以安排为职工基本医疗保险和居民基本医疗保险（未参加职工基本医疗保险的其它城乡居民）两种制度，医疗救助制度与这两种制度有效衔接。职工基本医疗保险坚持保基本原则，不能过高设计保障水平，占用过多的保障资源；居民基本医疗保险应逐步增加财政投入，逐步提高保障水平，最终达到职工基本医疗保险水平，为实现下一步“合二为一”的目标打下基础。
二要合理整合医保资源。现代社会是集约社会、节约能社会，要研究资源合理配置，以求资源利用的最大化。要按照科学发展观的要求，理顺现有的管理体制和机制，一件工作由一个部门来牵头、来管理，对政策的制定、方案的落实、进度的跟踪都有好处。要改变将医保工作分块分部门管理的现状，将现有的四种医保工作职能整合到劳动保障部门，调整并理顺现在医保局的机构、编制和工作职能，将这些机构、人员、经费全部整合到医保局，把医保局建设成医疗保险的专业化管理机构。尽快整合现行城乡居民医疗保障管理机构，打破城乡界限，建立城乡居民医疗保险统一管理、相关部门密切配合的新的医疗保障管理体系，从而真正做到政策科学衔接，资源充分利用，信息高度共享。比如，计算机管理，以前一个项目就要一套软件，建一个平台，要花好多钱；统一到一个部门后，可以建立一整套覆盖城乡的信息管理体系，全部实行网络化管理，以前花3分钱才能做的事，现在就只要花1分钱就可以做好。
社会医疗保险的好处范文第6篇
论文关键词：医保,结算,医疗,改革
引言
医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。
1当前医疗改革中存在的问题
医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。
医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分，在政策的制定上对各定点医疗机构制订了一系列的管理措施，对参保人员的就医流程、用药范围、费用支付等方面都有相应的具体规定，以保证给参保患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。
控制费用是医疗保险的根本问题但在实际管理中，部分定点医疗机构受有限的医保统筹金的制约，往往从自身的经济利益出发，加大医保目录外项目的使用，增加有自负比例药品的使用，加重了医保患者的经济负担，违背了我国基本医疗保险改革的初衷。通过医疗保险医疗费结算单中的项目，能够反映出医疗机构执行医保政策的情况，也能反映出医院管理中存在的题：
1.1全额自费项目
医保目录外或超过最高限价的费用，结算时列入“全额自费”项目。过高的全额自费，直接导致医保患者过高的个人负担额度。各城市医疗保险管理部门与定点医疗机构签订的“服务协议”中，对该项目占总医疗费用的比重都有详细规定，目的就是减少医保患者的范围外的用药和检查治疗，医疗机构应在此基础上尽量降低该比例，切实保障医保患者的利益。
1.2部分自负项目
“部分自负”项目与“全额自费”项目一样，是不纳入医保统筹金分档结算的，这部分费用直接由医保患者支付，医疗机构应本着因病施治、合理用药、合理检查的原则，充分发挥医保目录中甲类药品的作用，将医保患者的负担降到最低点。
1.3住院天数项目
个别医疗机构通过增加医保患者住院天数来增加收入，增加医保统筹金的支出，相应的医保患者的个人支付现金的比例也随之增加，医疗机构应在保证医疗质量的前提下，尽量缩短患者的住院天数，既减少了医保患者的负担，又保证了医保统筹金的合理有效支出。
1.4药品支出项目
合理控制药品费用支出，走出“以药养医”的现状，是近年来医疗机构探索解决的焦点问题之一，也是医疗保险管理部门解决统筹金超支的办法之一，这是一个社会问题。医疗保险改革的目标是保障职工的基本医疗需求，要作到这一点，光靠医疗保险机构是不行的，医疗保险管理部门、医疗机构、药品生产流通三项制度改革必须同步进行，做到医疗服务质量高、医疗服务和药品价格合理。
作为医疗机构应加强医药服务管理，平衡好医、患、保三方合法权益，加强医护人员的素质培养，降低医保患者的个人负担，确保医疗保险基金收支平衡。
2针对问题探讨深化改革措施
从上述医保结算项目表面看，能反映出医保管理中存在的部分问题，但在医保结算的实际操作中，有个别医疗机构，将全额自费的项目拿到住院结算费用以外，让医保患者在门诊交现金，失去了医保结算单的真实性和完整性，掩盖了医保管理中存在的一些问题，增加了医保管理部门的管理难度，需要加大管理和处罚力度。
医疗机构只有通过提高医疗水平、提高服务水平、减少住院天数、减少自费比例、减少总医疗费用，通过强化内部医保政策落实，随时监控医保患者结算情况，保证医保患者的利益，才能赢得医保患者的信任和支持，提高医疗机构的经济效益和社会效益。
2.1实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题
必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。
2.2医院改革首先要求医院分类管理
非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。
2.3要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担
应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。尊重患者对检查、治疗、用药和价格的知情权。电脑还将担负起规范医疗行为、监督医生不要滥用药的重任。值得欣慰的是，我国正在利用计算机网络技术改变购药无序状况，大力推行集中招标采购药品及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的
3结束语
总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。
参考文献
社会医疗保险的好处范文第7篇
关键词：商业医疗保险；内外部环境；问题；发展
医疗保险是指为被保险人治疗疾病时发生的医疗费用提供保险保障的保险。根据其运营形式的不同，又分为商业医疗保险和社会医疗保险。
在商业医疗保险中，保险是作为一种商品在市场中买卖的，这种交易过程遵守市场中商品交易的普遍准则，保险基金的来源基于参保人交纳的保金，少数还要加上国家政策的补贴，但总体来说，商业保险是客户与保险方这两方在市场中的互动，具有多投多保、自愿参保等特点，不存在强制性的约束。
一、内外部环境给商业医疗保险带来的问题
作为医疗保险的重要组成部分，商业医疗保险行业中存在着大量的问题，这些问题中有些是行业弊病，例如信息不对称等，还有些是发展不充分带来的。分析这些问题，尽量规避行业的硬伤，最大化解决人为发展不充分的缺点，才能使商业医疗保险发挥其最大效力，达到利国利民的目的。
1.外部制度的不完善
在商业医疗保险市场中，制度不完善主要表现在以下三个方面：
(1)立法体系不完善
目前，我国关于商业医疗保险的专门法律法规还没有一部出台，关于保险的品种、费用、支付、管理、监督等也均没有明确规定。另外，没有法律对医疗保险方、患方、指定医疗机构方、监督方的权责给出明确的规定或说明。在现今我国商业医疗保险市场仍不完善的时候，需要依靠法律法规创造一个良好的政策环境，而在这方面我们国家现在还做得很不够。在监管方面，由于没有明确规定责任归属，经常出现有些方面重复监管，有些方面没人监管的状况，结果使保险公司左右忙乱，无所适从，出现谁也管不了谁的尴尬局面，也浪费了管理成本，使行政效率低下。
(2)政府给予支持不足
相比于发达国家来说，我国的商业医疗保险市场很不发达，政府重视程度和政策支持程度很差。例如公民个人投商业保险没有税收优惠；对于发展良好的商业保险公司政府资金力度小；对于社会医疗保险没有覆盖到的人群，政府并没有给予指定的列支渠道，并给予优惠政策；给予商业医疗保险的政策优惠如减税减费等不足；没有较有效的风险控制机制等等。
(3)保险公司和医疗机构之间合作不善
保险公司和医疗机构并没有形成一种法定的、在利益上较为稳定的从属关系，这就意味着这二者之间也很难形成有效的风险分担机制。在卫生服务行业，医疗机构总是处于比较主动的地位，保险公司会比较被动，他们的利益受医疗机构的影响远比后者受前者的影响要大。保险公司和医疗机构之间的信息沟通是很不充分的，在这二者之间也存在着信息不对称的情况。这种情形给保险公司带来了很大的压力，使他们很难对过度供给实行有效控制，并给防止诈骗保险费的工作带来了较大难度。现实是，医疗机构积极主动参与商业医疗保险的经营管理项目，并且由于医疗机构本身就存在很大问题，医疗费用居高不下，因而导致保险公司节节亏损，情形较为不利。
2.行业内部发展不充分
(1)险种单一
虽然参与商业医疗保险的人在增多，但整个市场的多样性和活力仍显不足。据资料显示，虽然我国目前商业医疗保险已有三百多个险种，但大多大同小异，基本都集中在重大疾病保险、住院医疗费用补偿性保险、住院津贴等几个险种内，虽然在责任和付费比例等细节中有差异，但本质上并无太大变化。
(2)专业人才资源匮乏
这里的专业人才不仅指医学方面的人才，也指管理人才。商业保险公司也缺乏专业营销人才，难以向客户详细解释保险条款。很少有商业保险公司有这样一支队伍――由懂得医学、保险行业、精算分析、经济学原理、风险管理等各方面人才组成的专门队伍来作为智囊团，协助专业管理人才来经营保险公司。从这个意义上讲，商业医疗保险行业是略显“冷清”的。
(3)保民负担重，参保意识差
民众反应，针对他们现在的经济水平来说，商业医疗保险的保费偏高，负担较为吃力，这也是公民参加商业医保的主要障碍之一。除此之外，许多公民对于保险这种未雨绸缪的投资认识钱，敏锐度差，缺乏主动投保的意识。这些都抑制了公民对于商业医疗保险的需求。
二、商业医疗保险的发展和未来
面对问题多多的商业医疗保险行业，需要做的是思考使其成长的途径，并在不断的尝试和借鉴中定位中国商业医疗保险，找到一条最适合自己的发展之路并付诸实施，推进整个医疗保险行业的完善计划。在未来的很长一段时间内，商业医疗保险将会与社会医疗保险相辅相成，进入繁荣发展的时期。
1.完善制度设置，加强政府扶持力度
立法的缺陷是商业医疗保险市场发展的一大桎梏，所以出台对商业医疗保险进行保护和规范的法律法规是眼下要立即做的事。在税收政策上，对市场中弱势的保险公司加大扶持力度，对公民参加商业医疗保险的税费也要适当减免。在医疗制度的不断改革中给商业医疗保险一个明确的定位，加大关注程度。明确保险机构和医疗机构之间的责任从属关系。尽快完成其配套制度的建立，为商业医疗保险营造良好的市场环境。设置监管部门并明确其权责，改善“真空管理”和“重复监管”并存的尴尬现状。
2.掌握市场动向，深入进行市场调研
我国幅员辽阔，各地区具体情况都有不同，在发展地方商业医疗保险时，不仅要考虑到宏观市场的环境，更重要的是分析当地微观市场，深入进行调研，了解当地居民需求、支付水平、疾病谱、风险分布、政策支持、人力资源等等各方面情况，然后从容定计，提供适合该地区的保险形式，充分利用市场，扬长避短，这样始可真正立稳足跟。
3.扩大宣传力度，提高公民自觉意识
在对疾病风险的分担上，中国人习惯性的做法是去银行存钱，作为将来应付三座大山之一，即看病的储备金。但事实上，医疗保险才是化解和管理个人人身风险的最佳方法和首选。可见，民众对于保险的意识是十分薄弱的。这就需要加大宣传力度，首先让人们明白保险到底是什么，了解一定商业医疗保险的知识，然后让人们真正意识到保险带来的长远利益，而非仅仅考虑眼前自己交了多少钱，提高民众对于这一行业的认同感。
4.网罗专业人才，建立精英管理团队
其实在商业医疗保险市场中，专业人才的要求要比其他保险市场只高不低，因为医疗卫生服务行业是极其复杂而又特殊的。在这个行业中，需要熟悉保险知识、熟悉医学知识、熟悉营销策略、精算专业、经济学、政策学、管理学等各种技能的人才，缺一不可。这不仅要求保险机构网罗各种各样的专业人才，也需要着重培养集多学科知识于一身的复合型人才，增加人力资源投资率，才能够获得更高的回报率。但是，有些保险公司不是不懂得这样做，而是因为各种各样的问题经营不善，力不
从心，没有足够的财力来吸引人才，因此这就又回到了第一点，政府也要在政策上支持该行业的就业，给予优惠和物质、人力资源的支持，帮助商业医保行业更有效率地发展。
5.加快险种开发，建立多样保险市场
目前我国商业医保市场险种虽然有300多个，但是大同小异，形式远较发达国家单一，险种的创新可以给保险业带来更多的活力，能够更充分利用市场的资源。保险险种的创新加上医疗保险资金管理的创新，将会给众多保险公司提供一个更大的生存空间。针对实际情况，保险公司可以开发一些针对社区需求特点的险种，给予更加细化和精致的选择。退出更多的团体和个人业务，找出特定人群，了解他们的需要，推出险种。还可以将不同的保险合理结合起来销售，增大消费者剩余。
6.吸收国外经验，选择自己最适道路
美国的商业医疗保险市场远比我国发达，通过借鉴这些发达国家的成功和失败的经验，分析具体国情，有选择地保留其先进方法，走快速发展商业医保的捷径。在美国，险种的设计不仅注重风险和效益，还注重其可持续发展性。所以，国内保险公司的一大目标就是转变小本短暂经营、注重眼前利益不注重长期发展、没有主动树立品牌意识的经营管理理念。在这之后，方法和技术的引进和创新对于商业医疗保险的发展是至关重要的因素，简化理赔程序，提高保险操作的技术和行政效率，借鉴先进科技，像可采用网络系统处理业务，分析诊断结果，尽可能掌握参保人的病情发展和治疗过程的信息；再比如运用统账结合管理卡的联网程序，了解参保人的既往病史、遗传病谱等情况，为核查提供依据等。
7.提高契合程度，商保社保共同繁荣
充分发挥商业医疗保险和社会医疗保险的配合作用，这不仅是完善整个医疗保险制度的过程，如果运用得当，更可发挥1+1>2的作用。商业医疗保险中的重大疾病保险正好弥补了基本医疗保险的不足，将社会医疗保险覆盖外的业务归置整理由商业医疗保险来负责，可以提高医保的全面性，并且不会导致很大的资源浪费。另外，商业保险市场的多样性和地域性可以满足不同人的需求，居民将社会医疗保险和商业医疗保险结合起来为自己的健康未雨绸缪，可以达到最大化利于民生的目的。商业医疗保险市场可以为在社会医疗保险封顶线以上的部分提供服务。在医疗改革过程中利用其便利性和灵活性，商业医疗保险可以作为良好的缓冲带来减缓变革带来的种种问题。将这二者结合起来的好处数不胜数，只要部署实施、监督管理得当，可以使我国医疗保险制度产生质的良性变化。
社会医疗保险的好处范文第8篇
答：①基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。
②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。
③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
2．我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?
答：我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业，国家机关、事业单位，社会团体．民办非国有单位及其职工。
3．实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?
答：①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，在市场经济条件下，职工的基本医疗有了可靠的保障，有利于维护社会的安定团结。
②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制，可以减少卫生资源的浪费，使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。
③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度，发挥了社会保险的互济性作用，有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立．促进经济发展。
4．我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?
答：①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办)，负责医疗保险的日常行政管理工作。
②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。
5．我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?如何缴费?
答：一是基本医疗保险，其缴费比例为本单位职工上年度工资总额的9％．其中用人单位7％，个人2％，并建立个人医疗帐户。
二是住院医疗保险，由用人单位按本单位职工每人每月25元的标准缴纳住院医疗保险费，职工不建立个人医疗帐户。三是补充医疗保险，缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳．所缴基金的30％划入个人帐户，其余划入补充医疗保险统筹基金。
6．参保职工基本医疗待遇有哪些?
答：参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医治属于职工医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：
①设立统筹基金支付住院医疗费的起付线，起付线标准以下费用全额由个人自付。起付线标准为，当年第一次住院，在职职工400元，退休人员300元，当年第二次及以后住院，在职职工200元，退休人员100元。在二级及以下医院住院起付线标准降低50元；
②参保职工住院医疗费超过起付线以上的部分．采取分段计算、累加支付的方法计算：医疗费超过起付线以上不足5000元的，在职职工个人自付20％，统筹基金支付80％，退休人员个人自付10％．统筹基金支付90％；5000元至10000元的，在职职工个人自付10％，统筹基金支付90％．退休人员个人自付5％，统筹基金支
付95％；10000元以上的，在职职工个人自付5％．统筹基金支付95％，退休人员个人自付2．5％，统筹基金支付97．5％；
③统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为当地职工年平均工资的4倍，2000年市区最高支付限额为2．5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
7．补充医疗保险统筹基金的支出范围是什么?
答：①提高统筹基金支付医疗费封顶限额，并与参保年限挂钩，连续参保年限每增加一年，限额增加1万元．最高到10万元后不再增加。②支付部门门诊基金医疗费用。参加补充医疗保险的职工．以年度计算，当年内个人帐户使用完后，在职职工自付超过400元的部分，统筹基金报销50％；退休职工自付超过300元的部分，统筹基金报销60％。③支付门诊特殊大病的基本医疗费用。参加补充医疗保险的职工个人帐户用完后，发生恶性肿瘤的门诊放疗、化疗或介入治疗，肾功能衰竭的门诊透挤治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗的基本医疗费用，由统溶基金支付80％。④支付部分因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药的费用。
8．职工如何办理参保手续?
答：由用人单位统一到医保机构为职工办理参保手续。职工因工作调动、退休、与单位终止劳动关系等，由用人单位在30日内到医保机构办理变更、注销手续。
9．职工个人医疗帐户划入比例是如何确定的?
答：职工个人缴纳的医疗费用(包括参保单位为退休人员个人缴费部分)划入职工个人帐户。参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下(含35周岁)的职工按参保单位为其缴纳基金的20％划人，35—45周岁(含45周岁)的职工按25％划人，45周岁以上的按30％划入，退休人员按50％划入。参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分．全部记入社会统筹基金。
10．个人医疗帐户如何计息?所有权归谁?
答：个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承。职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。基本医疗保险基金的计息办法按国家规定的基本医疗保险基金的计息办法执行。
11．退休人员的医疗保险待遇有何照顾?
答：对退休人员的照顾主要表现在三方面：①个人不缴费，参保单位缴费的50％划入个人帐户，高于在职职工20％—30％的水平。②退休人员住院起付线比在职职工少100元，其中当年第一次住院起付线为300元，第二次及以后住院均为100元。在二级及以下医疗住院起付线标准降低50元。
③属统筹基金支付的住院病种．起付线以上部分的费用，退休职工个人负担比例为在职职工的一半。
12．门诊、住院特殊检查有何规定?
答：特殊检查包括ct、mri、心脏及血造影x线机(含数字减影设备)、spect、彩色多普勒仪以及其他收费在200元以上的大型仪器检查。门诊进行特殊检查按基本医疗保险、补充医疗保险规定的门诊医疗待遇执行。其中：补充医疗保险对象进行门诊特殊检查应办理相应审批手续，急诊可先行检查，三日内补办手续。费用先由职工现金垫付，后到医保机构审核报销。住院特殊检查经定点医疗机构审批后进行，其费用基本医疗
统筹基金支付70％、补充医疗统筹基金支付10％、个人负担20％o
13．统筹基金每年支付基本医疗费最高限额是如何确定的?
答：统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为本地职工年平均工资的4倍．2000年为2．5万元。
14．参保职工就诊需带卿些证件?如何就诊?
答：参保职工就诊必须携带“三证”，即“保险证”、“医保专用卡”、“专用病历”。参保职工使用个人帐户时，可在任意一家取得医疗保险服务资格的医院、药店就医、取药，其中企事业单位医务所(室)仅限本单位职工就诊。医疗费用由统筹基金支付的实行定点医疗。
15．专科疾病如何就诊?
答：职工患有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病，凭“三证”和单位证明直接办理入院手续。
16．在外就医人员医疗费如何报销?
答：①参保职工因公出差、法定假期和探亲期间患病的，可就近到附近乡镇以上公办医疗机构诊治，治疗终结后到医保机构按规定审核报销。②异地工作、退休安置居住职工应就近选择1—2所定点医疗机构并报医保机构批准，参保职工就诊仅限在选择的定点医疗机构，除急诊外在其他医疗机构所发生的医疗费不予报销。③转诊、转院：因本市三级及专科医院技术设备等条件所限需转市外诊治的，应先由三级定点医疗机构组织院内或院外会诊，经医务科和医保科科审批，医保机构同意后方可办理转院手续，治疗终结后到医保机构按规定审核、报销。未经医保机构审批转院的．
其费用不予报销。
17．市直现有哪些职工医疗保险定点医院、药店7
答：现有近20家市、区属医院，单位卫生院(医务所室)被确定为市直职工医疗保险定点医疗机构，如中心医院、市一医、二医、三医、四医、中医院、血防一所、胸科医院、儿保中心、精神病院、卫校届院等。另有医药中心总店(位于沙市区)及古城分店(位于荆州区)被确定为医保定点药点。
18．参保职工就诊的专科医院和综合性医院的专科有哪些?
答：有血防一所、血防二所、胸科医院、精神病院、康复医院；二医的传染科，三医的烧伤科、口腔科，四医的肿瘤科等。
19．补充医疗保险门诊特殊大病有几种，如何办理登记、审批手续?
答：特殊大病有三种：①恶性肿瘤门诊的放疗、化疗或介入治疗。②肾功能衰竭门诊的透折治疗。③急性脑血管病恢复期(1年)治疗。特殊大病患者应持三级定点医院疾病诊断证明、相关病情资料和单位证明到医保机构先行办理登记审批手续。
20．参保职工患有《病种目录》外的严置疾病能否住院治疗?
答：参保职工息有《职工医疗保险住院病种目录》未列人的疾病，因病情严重确需住院治疗的，经定点医院出具证明，医保机构同意后可由统筹基金支付费用。
21．参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院，如何处理?
答：可就近在公办医疗机构住院治疗，并于次日报告医保机构。原则上三日内转院到定点医疗机构，三日内因病情不能转院的，应到医保机构办理审批登记手续。否则，其医疗费用不予报销。
22．医保基金不予支付的费用有哪些?
答：医疗保险基金不予支付的项目有：
(一)服务项目类
①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价贸、自谙特别护士等特需医疗服务。
(二)非疾病治疗项目类
①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
②各种减肥、增胖、增高项目。
③各种健康体检。
④各种预防、保健性的诊疗项目。
⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类
①应用正电于发射断层扫描装置(pet)、电于束ct、眼科准分
子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类
①各类器官或组织移植的器官源或组织源。
②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其仙
器官或组织移植。
③近视眼矫形术。
④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。
(五)生活服务项目和服务设施费用
①就(转)诊交通费、急救车费；
②空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费
及损坏公物赔偿费；
③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
④膳食费；
⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
(六)其他
①各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目。
②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
23．参保职工违反职工医疗保险规定，有哪些处罚措施?
答：参保职工如将本人的医疗保险证件供他们使用、冒用他人医疗保险证件就医、利用职工医疗保险证件开药倒卖或其他违反医疗保险规定的，责令其退回已发生的费用，情节严重的，暂停其享受统筹基金支付医疗费的待遇1年，构成犯罪的，依法追究刑事责任。