病案管理法
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病案管理法范文第1篇
[关键词]高校职工医院；医疗事故；防范
高校职工医院在承担全校师生员工的健康教育、卫生防疫、心理咨询、传染病及常见病预防等工作的同时，也承担着多发病、常见病的一般性治疗，工作任务繁忙。高校职工医院医疗事故的调解和处理工作具有工作繁琐、影响面大的特点，如果处理不当会对学校造成很大的负面影响，对医患双方也会造成很大的伤害。因此，高校职工医院如何改善医患关系，避免医疗事故的发生，是当今高校职工医院所面临的重要课题。
1高校职工医院医患关系的特点
1.1高校职工医院的特点
高校职工医院作为一种特殊的医疗机构，是高校负责师生员工及所在社区人员的医疗、预防、保健、计生等工作的一个职能部门，在行政上受高校党政组织的直接领导，经济依靠高校经费的直接投入，无独立法人资格；在业务上受地方卫生行政部门的直接管理，基本上没有人、财、物的独立支配权，它对外的民事责任由开办高校承担。
1.2高校职工医院医务人员的特点
高校职工医院医务人员的来源比较复杂，包括医学院校毕业生分配、解决教职工配偶问题调动、干转业、学校为医院招聘；高校职工医院门诊量大，病种复杂，疑、难、重症及抢救病人的处理相对较少；虽然医务人员的执业资格、执业范围大都经过国家卫生行政部门的认证，但由于高校职工医院医务人员人数相对较少，大多数都要参加24小时值班，许多高级职称医务人员仍需在临床一线工作，医师注册执业范围与实际从事的工作范围难以完全符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的具体要求。
1.3高校职工医院患者的特点
到高校职工医院就诊的患者绝大部分是本校师生员工。他们具有较高的文化素养和较强的自我法律保护意识，目前部分学生还享受公费医疗，其他学生享受城镇医保。患者的病情相对较轻，病种复杂，要求服务水平高，就诊时间比较集中，医患双方接触时间短，病情较重的病人大多转到社会医疗机构医治。
1.4高校职工医院医患关系的特点
高校职工医院医患双方在社会上的流动性不大，相互之间比较熟悉，患者在就诊、治疗或转诊、报销时经常与医务人员接触，有一定的心理相容性和理解性；医生接诊的时间比较短，医院的辅助检查项目不及社会综合医院的项目多。医生对患者病情的了解有一定的客观局限性；医务人员受条件限制，进修学习机会较少，处理常见病和多发病患者较多，处理疑、难，重、危患者的机会较少，临床技术水平与社会上综合医院之间难免存在差距，导致患者对高校职工医院医务人员处理疑难杂症的信任度不高。患者在疾病诊治、转院、医疗费报销等方面受高校职工医院及其医务人员的管理，这些因素对患者有一定的制约性。
2医疗事故产生的主要原因
根据《医疗事故处理条例》第2条的规定，医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。笔者认为，高校职工医院医疗事故产生的主要原因有：
2.1医院管理不规范
高校职工医院作为一个为学校提供医疗服务的医疗保健机构，服务对象相对固定。长期以来，传统的观念与管理模式常把其职能定位于常见病的一般性诊治和日常预防保健工作，缺乏完整的高校职工医院管理监督机构，管理制度不健全、不规范，对医务人员缺乏制约监督机制，造成少部分医务人员在医疗行为中敷衍、拖拉、漠不关心；其次高校职工医院人员工资由学校承担，干多干少、干好干坏都一样，大大制约了管理者的能动性和自主性，易使医务人员缺乏业务进取心和工作主动性。
2.2医生缺少足够的临床经验
高校职工医院面临的群体多为年轻学生，病种主要是呼吸道感染、急性胃肠炎等常见病，很少会遇见危急病症和疑难杂症。由于校医院医疗体制的制约，医疗设备和抢救设备等硬件资源都不足，所以发现学生患有重病，通常是马上转院，这样往往会使高校职工医院医生产生业务学习的懒惰情绪，处理患者时缺乏积极主动性，导致临床经验不足和处理疑难急病能力下降。
2.3违反规章制度和操作常规
一些医务人员不认真执行医疗规章制度，对医疗技术操作常规不熟悉，工作中不细心、不严谨、不虚心、不请示，导致诊疗和护理中出现差错。有的医务人员对诊疗过程中可能存在的风险估计不足、准备不充分，过失导致了医疗事故的发生。
3防范医疗事故的对策与建议
为切实有效地防范高校职工医院医疗事故的发生，笔者提出以下几条对策与建议：
3.1强化法律意识，树立法制观念
医院管理者和医务人员要加强法律、法规的学习，特别是涉及医疗事故、医疗安全的《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士法》、《病历书写规定》、《学校卫生工作管理条例》以及相关民事、刑事法律、法规的学习，不断增强侵权损害赔偿意识，增强自我保护意识，从而提高预防差错、事故的警觉性和责任感。明确医患之间的关系是一种法律关系，只有学法、懂法，才能自觉守法，使其懂得如何依法行医，如何学会用法律武器保护自己，更重要的是促使医护人员养成自觉依法行医的习惯，维护自身的正当权益，以有效避免医疗事故的发生。
3.2重视对病案资料及相关资料的收集和管理
医务人员在诊疗过程中的记载及相关资料，包括病历、处方、各种检查单、通知单、医疗证明、出院证等，不仅是医护水平的反映和临床医学研究的基本素材，是对医疗质量、技术水平、管理水平进行综合评价的主要依据，而且也是司法解决医疗事故的重要证据。因此，要重视各种病案资料的管理工作，教育病案室的工作人员管好病案资料，出院病人的病历要及时归档，做好借阅记录，禁止病案外传，时刻要有证据意识，保障向患者提供或复制客观性病历资料，对一些风险较大的择期手术病人的病案资料必要时可以公证。对使用的各种一次性物品、尤其是抢救物品，要注意记载，废弃物要注意保存。酌情延期销毁。
3.3转变观念，完善管理
3.3.1加强医疗管理，强化业务培训
医疗质量是医院的生命线，校职工医院只有重视医疗水平的提高，才能更好地服务于师生。要建立和谐的医患关系，取得师生的信任，医务人员必须具有精湛的医疗技术和娴熟的专业理论知识。应定期进行三基“理论考试”和“技术训练考试”，并通过各种形式的学习，提高医务人员的综合素质，营造一个主动学习业务、积极钻研专业、认真讨论病例、细心积累经验的学习型氛围；因地制宜、量力而行，配备急救设施，提高抢救的硬件能力；加强医疗质量监督管理，定期进行医疗技术质量的动态分析、评估和跟踪调查，从严把好质量关，使医疗技术操作达到规范化、制度化、科学化的标准。
3.3.2树立“以患者为中心”的服务理念，构建和谐服务环境
主动适应新形势，增强创新意识，转变传统的服务理念，强化服务意识，改善服务态度，牢固树立“以患者为中心”的服务理念；规范自己的言行举止，尊重患者的权利，诚信服务，构建和谐的医患关系；开展“假如我是患者”的角色换位活动，设立意见箱、网上交流、投诉电话、满意度调查，使医务人员的行为置于患者的监督之下。
3.3.3加强细节管理，妥善处理医患关系
细节管理也是医院管理工作中不可缺少的重要部分，校职工医院在关注宏观管理的同时不能忽视细节管理。加强与患者交流和沟通，随时了解他们的需要，想患者之所想，提供优质服务，规范医务人员的职业行为，懂得在细微之外充分尊重患者、体贴患者。校医院医护人员对患者提出的问题要给予耐心解答，要以和蔼亲切的语言、友好体贴的态度、良好的精神面貌为患者服务，消除他们心中的疑惑，帮助他们树立战胜疾病的信心，促进医患关系的和谐统一。
3.4修订制度、规范管理，坚持预防为主
根据医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，修订和完善高校职工医院自己的各项规章制度，设置医疗质量监控组织网络或配备专（兼）职人员，并依据法律法规，制定防范医疗事故的预案，重点落实首诊负责制度、交接班制度、三级查房制度和病案书写制度等，用制度规范医院的管理工作和医务人员的执业行为，严格按规章制度办事，职责明确，奖惩严明，从而避免医疗过失、医疗差错的出现，保证医疗安全。
3.5狠抓医疗技术水平的提高，确保医疗安全
按照卫生行政管理部门的规定，加强业务人员的继续医学教育，重视专业技术队伍的培养和建议，狠抓”三基”训练，提高各种医疗文书书写质量，积极、稳妥地开展临床医疗新业务、新技术，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全。
3.6尊重患者权利，加强医患沟通，增强服务意识与责任意识
要防止医疗事故，高校职工医院的每一位医务人员必须不断增强服务意识与责任意识，要明确认识到自己所从事的医务工作其实就是服务工作，治病救人是自己的天职，在医务工作中，不能有丝毫的懈怠，更不能不负责任，。此外，注意加强医患双方的沟通，充分尊重患者的知情权、隐私权和选择权，在医疗活动中切实履行告知义务，严格履行各种重要或侵袭性检查、治疗、手术操作等的签字手续，事先获得病人或家属的谅解与同意。当患者不同意治疗，要求检查或转院，医疗机构及其医务人员应告知其不良后果，在病历上予以祥细记载，并请患者家属签字确认。
参考文献：
[1]杨淑民.论高校医院的职能与管理[J].武汉理工大学学报（信息与管理工程版），2007，29（1）
[2]李建丽.浅谈高校医院规范管理对构建和谐校园的作用[J].保健医学研究与实践，2009，6（3）[3]宋兵芳，解晓虎.论高校医院门诊药学服务的重点[J].中国医药导报，2008，5（36）
病案管理法范文第2篇
市场经济是法律经济，增强医务人员法律意识、明确医患关系的法律地位及医疗纠纷的法律责任，对有效防范与处理医疗纠纷，有着积极的促进作用。医疗机构及其医务人员在严格遵守国家的宪法和法律的同时，还必须遵守有关的医疗卫生管理法律、法规和规章，遵守有关的诊疗护理规范常规。规章制度是管理科学的结晶，各行各业都有规章制度，临床医疗也不例外，而且因临床工作的复杂多变，其规章制度更详细、更全面。这对于保证医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生意义重大。
随着我国法制建设的不断发展和完善,公民的法律意识,不断提高,病人及家属对医院的要求也越来越高,但是,护理工作中法律意识却十分薄弱,特别在病人病情危重、变化快,抢救任务繁重,潜在的法律纠纷就极易发生。因此,护理人员的法律意识需要迫切提高,应学会应用相关的法律知识约束自己,强化护理安全意识,确保病人生命安全,预防医疗纠纷的发生。
病历书写上，要将自己书写、制作的医疗执业依据病案，视为法律上的证据，将来既要为自己维权用，也可以为患者、其他法律部门作为诉讼证据用。床护理记单是记录护士治疗、护理及病人病情变化等各项工作,要反映病人的真实情况,但在临床护理工作中由于责任心不强,且缺乏对法律意识的认知,易造成护理记录错记、漏记,使护理记录不能真实完整地反映病人的病情变化,出现护理记录与医生病程记录不一致,这种记录上的不一致造成病人及家属对病案的真实性产生怀疑,一旦病人病情发生变化就极易产生纠纷。
慎对自己的处方权、出具医学证明权。无论是开具处方，还是给病人开诊断证明、病假证明等，都要以自己执业诊查中了解到的医学信息和相关理论知识为根据。要坚持法制和岗位实际工作相结合的原则，提高法律意识，做到严格依法执业，认真贯彻执行有关法律、法规和部门规章，保证各项规章制度落到实处。
病案管理法范文第3篇
【关键词】临床教学；医院；PDCA管理法；质量
【中图分类号】R197.322 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0769-02
我院是集临床、保健、教学为一体的三级甲等专科医院，是扬州大学附属医院，长期承担临床教学任务。医院在自身建设、经济利益、医疗服务不断提升。相对而言，对教学的投入、带教老师的督查相对不足，同时随着人们法律意识及维权意识的不断增强，学生进行临床技能学习的机会明显减少以及学生就业压力等均影响了临床教学质量。面对现状，如何确保培养出合格的医学人才是教学工作者不断探讨的问题，近年来我院将PDCA管理法应用到我院临床教学管理中，积极开展临床教学工作，强化领导管理，重视培养高素质的师资队伍，激发学生主动实践能力的培养。通过多方努力，我院在临床教学方面已取得可喜成绩。具体分析如下：
P―分析临床教学面临困境原因，进行原因改善，提高临床教学质量（用鱼骨图分析）。
D―强化领导管理，完善教学管理制度 ，建立教学质量考核体系。
1 强化领导管理，完善教学管理制度 ，建立教学质量考核体系。
在医院发展的同时 ，我院领导充分认识到教学 、科研对医院长远发展和提高医疗水平的重要性，统一思想认识，完善教学网络管理系统。由分管院长总负责，科教处具体安排，各专业教研室承担教学任务。各教研室主任由科主任承担，设教学秘书一名，由主治以上高年资医师负责带教任务。严格执行管理制度是实习任务完成的根本保障 ，我们从教与学两方面完善教学管理制度 ，如教学领导小组职责、带教老师职责、实习生管理制度、实习考核、出科考核制度等。建立教学质量考核体系，如实习带教质量评价表、实习生实习效果评价表，采取背对背考核，评出优秀临床带教老师给予奖励，，通过各环节的严格管理，从而有力地保证了教学工作的顺利实施。提高广大医务人员对教、学、管三方面的积极性。
2 重视培养高素质的师资队伍
在整个临床教学工作中 ，师资队伍的综合素质包括理论知识、 操作技能、思想素质等将直接影响教学质量的重要因素。因此加强师资队伍的整体建设是临床教学的关键。我院有计划、有组织、按步骤、分层次地对临床教师进行多方面的培训，如进行医德、师德、临床教学方式方法、多媒体制作、规范操作技能等方面的培训，以及参加各类学术交流、短期培训班，不断提高临床教师治学态度、敬业精神、教学能力和专业水平，提高了教师的整体素质。
3 创造良好的教学环境，激发学生的主动性，培养实践能力。
良好的教学条件是保证临床教学的重要前提，近年来我院改善教学条件，配备学习室、示教室，添置各类教学模型（近2万元），办理图书借阅证 、开放电化教育、举办各种学术讲座等以各种可能的方式和途径给学生提供学习便利，激发学生的积极性及主动性。同时要求带教老师根据实纲要求，以病历书写和病例分析为切入点，新患者入院由主管学生在老师的带领下首先接诊患者，通过病史采集及体格检查，记录医嘱并书写相关医疗记录，带教老师检查学生书写的大病历后 ，及时分析存在的问题 ，学生通过再次询问病史及查询相关书籍进行修正。这样既增强了学生与患者的沟通又复习了理论知识 ，同时又保证了病历质量。带教老师根据学生的实习能力，合理分配、安排学生进行实践操作技能训练（参加各种手术），让学生做力所能及的诊治工作；每二周进行一次教学查房，查房过程中主要采用PBL教学方式。PBL教学是以问题为基础，以医学生为主体，在教师的辅导参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程[1]。有助于培养实习医师的临床诊疗思维能力。遇到特殊、罕见病种则组织全体实习生共同参与诊治过程和病案讨论，让实习生融入到临床工作中，定期召开实习生座谈会，密切师生间的联系，加强交流、沟通。鼓励团队协作，充分调动学生的积极性和主动性 ，激发其创造力 ，以取得较好的教学效果。[2]
C―在院领导的重视下，在科教处的协调下，在各科室医务人员的努力下，我院临床教学管理方面已取得令人欣慰的成绩。
医务人员带教积极性提高，优秀带教老师年轻化，规范化，在我院各项操作技能比赛中屡屡获奖，有5名带教老师成为我院优秀医技人员，有3名带教老师评为扬州大学医学院优秀老师，有1名带教老师成为扬州市学科人才后备人才。
2011-2012年在我院实习的扬州大学医学院共有28名实习生，在医学院实习中期考核及毕业考试中均取得不俗成绩，在扬州大学医学院19个实习点中排名连续二年位于前三名。实习生中考取研究生者占60%，他们真正做到实习与考研两不误。参加工作的学生100%通过执业医师法考试。
A――目前通过努力虽然取得了一定成效，尚存在部分待解决的问题：
1、增强实习生医患沟通能力的培训
患者在接受治疗时，更需要得到人文关怀，医学生由于刚刚接触临床，忽视与患者及其家属的沟通，有些医学生基础知识掌握不牢固临床经验欠缺，对患者及其家属交代病情把握不当，给患者及其家属带来不必要的心理负担，以后我院将模拟相关疾病，让同学充当标准病人进行沟通能力的训练，在实践中掌握医患沟通技巧。
2、加强带教老师安全带教意识
在临床带教中我院带教老师的安全带教意识有待提高，有时忙于医疗工作，忽视对实习生的指导，让同学单独检查病人，遗漏病人的阳性体征，导致安全隐患出现。故我院将定期进行带教老师的培训，要求做到“放手不放眼，放做不放教”，在给实习生提供实践机会的同时坚决不放松。严格监督，把好医疗安全关，加强法制教育，提高自我保护意识。
3、强化实习生法律意识风险
实习生往往注重专业知识的掌握，法律意识淡薄，临床实习过程中缺乏自我保护意识，我院将通过学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规。增强实习生的法律意识、风险意识、安全意识，使其懂法知法守法。
PDCA循环作为一种先进的科学管理模式，对医院临床教学管理来说科学合理，行之有效。我院将继续不断改革和完善临床教学管理，培养高质量、高素质的医学生。
参考文献：
病案管理法范文第4篇
近年来医疗纠纷明显增加是不争的事实。《医疗事故处理条例》实施一年整医疗纠纷是否增加相关报到还不多。医疗纠纷的发生对医院建设发展客观上起了负面作用。医疗纠纷是客观现象不容回避。对医疗纠纷的成因进行分析，发现和遵循其规律积极主动采取相应措施防范和妥善处理之是十分必要的。现就这些问题我们所作的一些思考及一些做法和体会做一个总结，以资交流。
一、成因及分析
医疗纠纷成因应当说多数是综合因素所致，引起医疗纠纷的因素大致可分为背景因素、医方因素、患方因素。现就这三方面因素浅析如下。
1.1背景因素
背景因素也可称社会环境因素或深层次原因。医疗纠纷不论以什么形式表现出来，背景因素都在其中起作用，也就是说它对医方因素和患方因素都起着作用。
首先在我国由计划经济向市场经济转型期间，社会保障体系特别是医疗保障体系不健全时存在两个问题。一是旧的医疗保障不复存在，新的医疗保障确实存在保障不够；二是受保障人群对新的医疗保障（包括商业保险）需要自己出钱构筑认识不足，心理承受力不足。这两个问题都会成为引发医疗纠纷的基础原因。也就是人们常说的“保-患”矛盾（基本医疗保险与参保职工的矛盾）转嫁成医-患矛盾，或曰社会机制问题。
其次医疗机构一方面是“福利性的公益事业”受到严重低于成本的价格管制，另一方面又完全“断奶”，同时“被推向市场，要引入竞争机制”；对于“救死扶伤”的不同理解；患者是不是消费者的争论；源自商业经营中“顾客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的医务人员、病患及家属在思想认识上的不知所从必然在日常的医疗服务活动中有所反应。有些认识上的误区甚至是医疗纠纷的直接起因。
第三部分新闻媒体从自身利益出发不负责任的炒作，误导造成人们在此问题出现的认识误区也是医疗纠纷增多的重要原因。以致在医疗纠纷中患方将“不如何如何我就找媒体给你们曝光”成为威胁医院的口头禅。
再有由于社会变革造成人们心理承受发生问题及部分人对社会不满，转而把医院及医务人员当做“出气筒”和“唐僧肉”的不在少数。“要致富做手术，做了手术扯事故”并非空穴来风。甚至有些病患明说“你们哪么大个医院，给一点算什么吗？”。在一些人心目中只要是国家的就是不吃白不吃的肥肉。
1.2医方因素
医务人员中付出太多、不被人理解是较普遍的情绪，医生反对自己的子女学医做医生的情况非常普遍。医疗纠纷中按患方不满医方因素可分为服务态度问题、价格问题、和医疗效果及管理的问题几方面。细分下来有服务水平低、医务人员缺乏耐心细致的工作作风、工作拖拉、对就诊患者漫不经心、上级医师对下级医师的某些问题指正其在某些方面处置不够妥当、病情解释或交代不清、违反医疗常规和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷 、医院管理水平不高、记错账、技术水平不高及缺乏经验等。医方因素归结到一条就是未完全遵守国家卫生管理法律、法规、规章、技术规范及常规。
1.3 患方因素
患方因素导致医疗纠纷的有患者的个体差异而患方对此没有相应认识、因缺乏医学知识对疾病的复杂性认识不足、对医疗效果期望值过高、甚至有病人进医院等于进“保险箱”认识误区对医院规章制度理解不准确、有个别医疗纠纷因患者为满足某种需求而提出特别要求引起的、家庭经济或人际关系不良的情绪转移、患者及其家属持有不同心理等因素等。患方因素中不排除少数在其他地方（包括非医疗服务行业）“闹事”尝到甜头故意行为。
二、体会与对策
关于背景因素在引发医疗纠纷所起的作用我们很难有所作为。能做的只有在合适的场合进行微弱呼吁。本来“非典”的发生给了全社会对卫生事业发展道路一个反思的机会，至少对卫生队伍整体的评价能更接近其真实情况。但到目前为止还没看到多少有利于医院发展的变化出现。因此估计在短时间内医疗纠纷仍会保持上升的趋势。至少不会明显下降。
引发医疗纠纷的患方因素不在我们控制范围。为预防和处理好医疗纠纷我们只有做好自己的工作。我们体会要做好这项工作首先要处理好与医院发展建设的关系。医院软、硬件建设上去了，技术水平提高，内强素质、外树形象有成效了，医院发展壮大了能很大程度抵消引发医疗纠纷的背景因素对医疗纠纷预防和处理的不利影响。
我院在防范和处理医疗纠纷的一些具体作法简介如下，不妥之处敬请指正。
2.1学习运用医疗事故处理条例全面促进医院管理水平提高
医疗事故与医疗纠纷在概念上有明显的区别，但条例中关于医疗事故的预防与处置的原则对预防和处理医疗纠纷起到“底线”的刚性作用。医院在条例实施前用2个月时间组织各级种类医务人员对条例逐字逐句学习、讨论。强化医务人员的法律意识，知道医疗活动必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。对照条例中对医疗服务质量监控部门、病案管理部门要求；对病历书写具体要求；对医务人员应告知病情、医疗措施、医疗风险的具体要求；对医疗活动中发生了医疗过失行为的报告制度等要求，医院对规章制度全面清理。对医疗活动中与条例规定要求不相适应的工作程序进行调整，从源头上减少医疗纠纷发生的可能。条例立法精神与民法衔接较好，医院在学习条例时特别加入了最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定内容的学习，使医务人员在医疗活动中养成保存证据的意识，提高了医务人员自觉遵守规章制度的素养。对部颁的条例配套规章也组织医务人员认真学习。医疗质量监控管理部门严格按照条例要求，认真履行职责，促进医疗服务质量管理的制度化。
2.2加强医疗服务质量重要控制环节管理
我院长期把医疗服务质量管理放在一些重要环节上。首先对接病人最频繁又最容易忽视的挂号室、出入院处、收费处门诊药房、护士站等“窗口部门”加强管理。同时对手术三关、急诊急救病例、以及医院根据工作经验总结的年纪较大、有心肺合并症等八类特殊病人进行重点要求。保证医疗确保质量不出大问题是对医疗纠纷最有效的预防。
2.3每月定期召开临床科主任联席会
会议内容为布置近阶段医疗质量管理重点工作；反馈上一阶段对医疗服务质量监控检查的结果和医疗事故隐患；各科室交流新开展的工作及需要配合的事项；其它需要“关着门”讲的事情。
2.4落实医患沟通制
按卫生部、重庆市卫生局要求将长期以来化解医疗纠纷行之有效的医患有沟通作法制度化。制定了医生、护士接诊新收病人制度，术前谈话制度、重要治疗前谈话签字制度、麻醉医师谈话制度等。在制定上述制度时将多年总结出的能有效减少纠纷的要点作为谈话内容制度化。
2.5 抓好病历书写和操作常规培训
重点在低年资医师中反复训练对某项疾病诊断处理的常规工作，使其形成条件反射。强化病历书写中对疾病诊断标准（诊断依据）的撑握在病历中有明确的反应。强化对治疗中用药和治疗方法的依据的病历书写，使年轻医师养成医疗活动是有充分依据并在病历中有反应的习惯。在出院医嘱中强化向病人交待复查、随访并有记录。病情观察要及时记录。这些要求能很大程度的防范医疗纠纷或便于医疗纠纷的处理。
2.6认真处理已发生的医疗纠纷及时总结
对于已发生的医疗纠纷应认真对待妥善处理。按照国家相关法律、法规通过协商、行政调解、诉讼三个途径处理。其中要克服怕打官司的想法，因为通过鉴定和/或诉讼能够很好地让患方解除许多误会，对于内部医务人员的处理也更有说服力。当然不管哪种处理都要注意总结避免犯同样的的错误。
三、讨论
病案管理法范文第5篇
原告诉称，2005年4月13日晚9时许，原告张某发现其妻子殷某和外孙张某某煤气中毒，随即电话通知其女婿拨打120求救。120救护车赶到现场，将二人抬上车。上车后，随车的家属多次向被告的工作人员滕丽华提出将病人送到最近医院抢救，但被告告知只能送指定医院。在病人家属不同意的情况下，被告在路上花费了约50分钟才将病人送到距离现场40公里外的307医院。到达307医院后，被告首先要求将患者送入高压氧仓。由于高压氧仓内没有医务人员，等待医生到来又耽误近十五分钟，又由于只有一位医生，无法操作高压氧仓又将患者送到急救室，最终使患者因得不到及时治疗而死亡。
被告北京急救中心辩称，被告于2005年4月13日21时28分接到一男子拨打120电话，称西三旗钢材市场废品站内有一儿童煤气中毒，已被抬出室外，要求前往救治。被告于21时30分派出救护车和医务人员于21时47分到达现场。在现场发现已被抬出的中毒人员为二人，一名为女性，约60岁，另一名为男性儿童，约6岁。经现场体检：二位中毒者脉搏、呼吸、心跳均无，神志丧失双侧瞳孔5毫米，对光反射消失，口唇紫绀，心音消失，呼吸运动停止，腹部软，四肢无自主活动，颈动脉搏消失。初步印象为急性一氧化碳中毒，已无生命体征。应家属要求，工作人员将两位中毒者转送医院救治，22时离开现场，22时29分到达解放军第307医院，23时返回急救中心。被告认为，对中毒人员的医疗行为未违反国家卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，无任何过错。原告要求被告方承担民事责任既无事实依据，又无法律依据，要求依法驳回原告的全部诉讼请求。
法院经审理查明，2005年4月13日晚9时许，原告张某得知妻子殷某和外孙张某某煤气中毒，随即叫家人拨打120求救。被告救护车赶到现场，被告工作人员滕丽华用手电照了二人的眼睛，后将二人抬上救护车。急救车内有一套吸氧设备，被告工作人员未对殷采取吸氧措施，未对殷进行心电图检查。原告张某等家属随车前往。其间，患者家属向滕丽华提出将病人送到最近医院抢救，但滕丽华告知要送往有救治能力的解放军第307医院。途中，滕丽华与解放军第307医院联系，解放军第307医院告知患者不适合高压氧治疗，但被告仍将患者送往高压氧仓。
庭审中，解放军第307医院提交的病例记载：“患者于22时20分由急救车送至我科，当时呼之不应，四肢冰凉，……。诊断为不明原因死亡。”解放军307医院尸体解剖检查知情同意书中有张某某家属不同意对死者进行尸检的签字。庭审中，解放军第307医院陈述意见为到急诊科抢救时间是22时20分，具体什么时间到解放军第307医院不清楚。原、被告对解放军第307医院的陈述以及病例均无异议。被告认可将患者送到高压氧仓是其工作失误。后原告撤回对滕丽华和解放军第307医院的诉讼。《院外病案记录》中滕丽华分别在“指派医生”、“医师”及“医生签名”三处签名，但滕丽华本人无医师执业证书。
病案管理法范文第6篇
在医疗卫生机构中，医疗纠纷很难完全杜绝，一旦形成医疗纠纷，会直接或间接地涉及医患双方的权益、道德和法律责任问题。因此，必须重视医疗纠纷的防范工作，只有有效地防范医疗纠纷的发生才是解决医疗纠纷的关键所在。
一、加强医务人员的职业道德教育
医务人员的职业道德即医德，是医务人员应具有的思想品质。高尚的职业道德，是防范医疗纠纷的基础。这不仅仅因为医务人员只有良好的医德，才会自觉磨练意志，刻苦钻研业务，从而具有精湛的医疗技术，同时，良好的医德也是调节医患关系、医医关系的杠杆和准则，是执行规章制度的基础。作为一名医务工作者的职业道德首先就应该树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的职业风尚。然而，在市场经济大潮的影响下，一些医疗单位只注重追求经济利益，放弃了对医务人员医德医风的教育和精神文明建设，在医疗单位中出现了诸如红包、回扣、以物代药以及乱收费等行业不正之风，一些医务人员在对待病员的态度上出现冷、硬、顶、气等现象。综观医疗纠纷的起因，几乎每一起纠纷中都涉及到医德医风问题，有一些非医源性纠纷，则纯粹由医德医风问题引起，所以，加强医务人员的职业道德教育，抵制和纠正行业不正之风，使医务人员做到恪守医疗服务职业道德是最基本的要求。首先，应坚决制止红包等不正之风的出现，严肃纪律，以法治医。第二，医疗机构应把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容，认真贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立医德考核与评价制度，切实加强医务人员职业道德教育，树立忠于职守，尽职尽责，全心全意为人民服务的敬业精神。第三，严禁个别医务人员利用医患关系挑拨离间，激化矛盾，捞取私利。第四，切实改善医务人员的服务态度，在言语、行为和举止上，讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“病人至上，廉洁行医”的观念。
二、加强法治教育，增强法律意识
市场经济是法律经济，增强医务人员法律意识、明确医患关系的法律地位及医疗纠纷的法律责任，对有效防范与处理医疗纠纷，有着积极的促进作用。医疗机构及其医务人员在严格遵守国家的宪法和法律的同时，还必须遵守有关的医疗卫生管理法律、法规和规章，遵守有关的诊疗护理规范常规。规章制度是管理科学的结晶，各行各业都有规章制度，临床医疗也不例外，而且因临床工作的复杂多变，其规章制度更详细、更全面。这对于保证医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生意义重大。
医务人员要做到守法，必须先做到学法和知法。临床医疗和法学是两个专业性都比较强的学科，医务人员懂医不懂法，对相关的法律知识不甚了解，在日常工作中，法律意识淡漠，不严格按操作规程和技术规范进行检查和治疗，直至出现差错，产生纠纷，才体会到法律意识的重要性。这就要求医疗机构对其医务人员进行法律法规的培训和教育。对医务人员的法制教育和培训，要坚持法制宣传教育和岗位实际工作相结合的原则，提高医务人员的法律意识，使其能够做到严格依法执业，认真贯彻执行有关法律、法规和部门规章，保证各项规章制度落到实处。如查对制度是一项重要的医疗工作制度，认真执行查对制度，可以避免许多医疗过失行为，如给患者用错药物、错治患者、错误输血等。知法能够使医疗机构及其医务人员在保护患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益。为了防范医疗纠纷的发生，妥善处理医疗纠纷争议，医疗机构还要加强对医务人员进行《医疗事故处理条例》及其相关法律法规的培训。比如按照《医疗事故处理条例》的规定，患者享有知情权，相应的，医务人员就有告知义务，如果医务人员根本就不知道按照法律规定自己还有告知义务，那何谈履行好告知义务。也许到了因为未履行告知义务而承担法律责任的时候，医务人员还对自己究竟错在哪里充满疑问。所以，知道自己依法应有的权利和义务，是保护权益、履行义务的前提。
此外，也应对病员开展法制教育，提倡就医道德，医疗单位是公共场所，有其正常的医疗秩序，是不容任意破坏的。医务人员除了职业上的特殊性以外，他们与其他公民法律地位是平等的，他们同样有自身合法权益要受到法律保护。有些病员及其家属，缺乏应有的就医道德，稍有不满，就对医务人员出口、大打出手，造成恶劣的影响，扰乱了医疗单位的医疗秩序。对此，也应严格依照法律，对责任者予以应有的惩治，保护医务人员的合法权益。
三、建立完善的岗前培训和继续医学教育制度
四、提高医务人员的整体业务素质
医务人员努力钻研业务，不断提高诊疗护理水平是防止医疗纠纷发生的根本所在。医疗是高技术集中的特殊服务事业，医务人员面对的是复杂、繁多的疾病和人体活动不断运动的特殊性。在医学领域中，人们对疾病和人体的研究和认识，还有许多的未知数和变数，这就决定了医疗活动的复杂性和危险性。实践中，不少的医疗纠纷是由于医务人员的诊疗护理水平不高，面对复杂或以外情况不能解决，导致病员发生不应有的损害后果而引起的。
医务工作是关系人民生命健康的特殊行业，医务人员必须加强自身业务学习，提高业务素质和服务质量，这是减少医疗过失，防范医疗纠纷的关键所在。因为一切医疗过程都是发生在医疗技术基础之上的，没有高超的医疗技术水平，救死扶伤就是一句空话。除医务人员自身应增强学习的自觉性外，作为医院也要对各级各类人员进行业务学习和培训，建立和完善继续医学教育制度，严格考核，开展科研，进行学术交流，团结协作，使医疗水平不断提高，更好地为病人服务。
五、医疗机构应加强服务质量监控，制定防范、处理医疗纠纷的预案
医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专职或兼职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。根据不同的规模和等级，医疗机构具备条件的，可以设置单独的医疗服务质量监控部门，不能设置单独的医疗服务质量监控部门的，医疗机构应当配备专职或兼职人员负责医疗服务质量监控工作，保证责任落实到具体部门，落实到具体人，确保医疗工作正常运转和医疗安全。医疗服务质量监控部门要监督医务人员认真履行工作职责，严格遵守法律、法规和各项规章制度，恪守职业道德。在监督过程中如果发现医务人员的违纪违章行为应当及时纠正和处理。医疗服务质量监控部门或人员应接受患者对医疗服务的投诉并及时受理投诉。对于患者投诉的问题，要做必要的核实，对于问题重大，矛盾突出的，还要做好调查工作。如果确实是由于医疗方的原因引起患者投诉的，医疗服务质量监控部门或人员要立即采取措施，告知临床和相关部门及有关工作人员，妥善处理，消除医疗纠纷隐患和减轻损害后果。
另外，医疗机构还应当制定防范、处理医疗事故的预案。除了设立医疗质量监控部门或人员、加强医疗质量监督管理、提高义务人员技术水平、改善服务态度外，医疗机构还应制定切实可行的应急预案。所谓预案是指事前制定的一系列应急反映程序，明确应急机制中各成员部门及其人员的组成、具体职责、工作措施以及相互之间的协调关系，预案在其针对的情况出现时启动。医疗机构制定的应急预案应包括两种：防范医疗事故预案和处理医疗事故预案。在两种预案中应建立相应的工作机制，明确组织机构和人员职责。在防范医疗事故预案中要明确领导机构和承担具体工作的相关部门，分别明确工作职责和工作范围，针对容易引起医疗纠纷的医疗质量、医疗技术水平、服务态度等因素制定各项预防措施;在处理医疗事故预案中也要明确领导机构和承担具体工作的相关部门，明确医疗纠纷发生后各部门的职责和应采取的措施。
六、建立完善的社会监督制度
病案管理法范文第7篇
新药的临床试验，需要申办者、临床药理学家、医学家、生物统计家、受试者等自始至终的通力合作，必须严格地按照国家药品监督管理局于1999年9月1日正式施行的《药品临床试验管理规范》中的有关规定进行。该规范是根据我国的药品管理法，参照国际惯例/规范GCP制定。此次之前，曾经过试行阶段，所以其中的有关规定，既大体符合国情，又有利于我国的医药工业与国际接轨。
临床试验的长期实践表明，必须自始至终地结合实际运用生物统计学的观点与方法，它的客观性与科学性才有保证。另一方面，由于临床试验的复杂性与特殊性，实际操作中的困难和问题很多。在克服困难/解决问题的过程中，统计学本身也得到了发展，出现了一系列适用于临床试验的统计学观点与方法，形成了生物统计学一个丰富多彩、很有特色的分支，也称为“临床试验”。因此，它不仅是一个医药名词，也是一个统计学名词。
临床试验现已成为国民经济和社会福利的重要课题。各先进的工业大国，无不为之投入了大量的经费。美国国立卫生研究院每年花费近亿美元资助近千个临床试验方面的项目，尤其是在企图征服号称“人类头号杀手”的心血管病和恶性肿瘤的大规模多中心试验中，项目费用数以百万计。我国在这方面与发达国家相比虽然存在差距，但近年来进步速度很快。临床药理学家、医学家、生物统计学家和医药卫生管理学家均为此花费了不少心血，而且他们积极参与或被动卷入的程度有增无减。
为了保障受试者的安全和利益，避免重复，保证质量，临床试验事先必须获得药政管理部门的批准。
新药临床试验中存在的问题
病案管理法范文第8篇
【关键词】 电子文件 档案管理 方法探讨
如今电子信息技术的飞速发展和办公自动化的逐步完善，因而产生了大量的电子文件，这些电子文件以快捷、方便的优越性能而大大提高了工作质量与效率，从而给工作带来了极大便利。但是大量的电子文件的产生也为档案管理者带来了新的挑战，如何做好电子文件档案管理也是摆在档案管理者面前的一个重要课题，更是完善当前信息化建设与发展的一项重要内容。
1、电子文件档案管理现状
（1）对电子文件管理的重要性认识不足。大多数单位对电子文件的意义和功用，没有引起充分认识和足够重视，没有制定对电子文件档案整理、鉴定、归档的机制。他们只是使用计算机起草文件，一旦打印出纸质正式文件，作为草稿性的电子文件绝大多数不被保留，不采取任何保护措施，而是被新起草的电子文件不断覆盖，或者为用于其它信息的存储而被清洗。或者仅是把电子文件存储在U盘或硬盘内，甚至对所保存的电子文件随意进行增、删、改等操作，使具有原始性电子稿件面目全非，而失去了归档保存意义。
（2）电子文件与纸质文件的“双套制”保存，造成资源浪费。“双套制”保存是指将具有相同内容的纸质文件和电子文件一并保存。在一些单位的办公自动化网络系统中，各部门在网上传递、承办文件，虽然提高了工作效率，但文件办完之后，又辅发纸质文件作为归档材料。这样就形成了相同内容、两种类型的文件并发、保存的局面，造成人力、物力、财力的浪费，势必影响电子文件的广泛应用和档案事业的进一步发展。
（3）电子文件的不安全因素，影响了对它的管理和长期保存。电子文件具有操作方便、传递快捷、存储空间小等突出优点，但也带来一定的不安全因素。诸如电子文件对软硬件设备的依赖、不能直读、易更改、信息与载体相分离、数据丢失、病毒侵害等，这些都给电子文件的安全保管和长期保存带来诸多问题。
（4）电子文件管理工作琐碎，任务繁重。对于大量的电子文件管理与归档需要鉴定真伪和价值断定，这是个浩大繁琐的工程，因此，对于电子文件收集归档及鉴定工作来说难度较大，要达到存真去伪、存精去杂的目的，使珍贵文件不再湮没在价值不大的档案材料之中，还需要一个逐步提高工作效率的过程。-
（5）档案管理者的专业素质高低不同。电子文件归档工作不但要求工作人员必须具备档案专业知识而且要有较好计算机操作技能，从目前情况看档案管理人员中有相当一部分专业素质偏低，许多档案部门缺乏专业技术人才尤其是具备档案管理和计算机信息处理复合型人才，使先进的档案设备无法投入档案管理中去，无法充分发挥应有的作用。
在信息技术高度发达的当今，如果上述问题得不到彻底解决，电子文件的管理就会停步不前，会因我们档案人员的束手无策或疏忽遭受损失，严重制约信息化进程的进一步发展和深化。在电子时代，要使人类活动的真实记录得以继续，只有迎接电子文件的挑战，管好、用好电子文件，使之为经济建设服务。因此，必须找到一种对电子文件进行管理的路子，这是时代赋予的责任，也是历史发展的必然趋势。
2、对电子文件档案管理的几点见解
（1）提高电子文件管理意识，把这项工作作为一项迫切的任务来抓。当前，电子文件的不断产生已经成为文件管理的主要问题。它与纸质文件一样，同样涉及到保密、安全、管理、归档、利用等问题，与纸质文件具有同等作用。各级领导要把对电子文件的管理摆上议事日程，方可使信息化工程正常运行。再是采取有效手段，利用可借助的宣传方式，大力宣传电子文件管理的重要性，提高人们对电子文件管理的意识。
（2）加强法制建设，依法管理电子文件，逐步形成一套完善的电子文件管理法制体系。相应的法律法规是电子文件管理的一个重要前提，目前电子文件管理不善，与没有一个电子文件法规有很大关系。因此，档案行政管理部门应会同政府行政部门联合制定电子文件管理法规，确认电子文件的法律地位，明确档案中的行政行为，依法管理电子文件。档案行政管理部门应逐步制定和完善电子文件的全过程管理制度，做到有章可循，使电子文件的管理达到标准化、规范化、制度化。
（3）在纸质文件和电子文件之间建立一个“通道”，解决电子文件与纸质文件的“双套制”保存问题。建立“通道”，即是将电子文件和纸质文件以文本方式和映像方式共同存储在一张光盘上，然后利用软件和数据库索引将二者结合，实现电子文件自动管理和检索。对永久保存的文件，应形成一套纸质文件保存。要认真收集保护原稿，对文件在处理过程中曾修改的文稿必须做修改标记，各种修改信息应予以保留，以备今后保存时一目了然，对电子文件档案管理提供便利。
（4）加强办公系统和电子文件的安全防护工作。做好办公系统和电子文件的安全防护，首先要抓好信息存储载体制成材料这个问题。严把电子文件制成材料质量关，提高电子文件载体的保存寿命，为电子文件的长期保存打下基础。二是保证计算机网络系统的实体安全。实体安全主要指环境和设备的安全。要有专人负责管理应用，有良好的室内环境，保证机器设备和存贮设备不会因温度波动及火灾受到致命的伤害。三是要保证计算机网络系统的运行安全，可设定登录限制、使用文件权限和文件属性等，这在一定范围内对服务器文件与数据提供了保护。四是做好数据库备份工作，保证信息安全。五是预防病毒，防止网络系统遭受侵害。要在计算机系统上安装防毒软件，它可自动杀毒。严禁使用外来U盘、光盘等，必须使用时应严格进行病毒检测，确认无病毒后方可使用。六是在不需要读写文件的地方使用“无盘工作站”，这种方法行之有效。
（5）加强对电子文件和电子档案管理知识的培训，提高档案工作人员的业务素质。随着信息化技术的广泛应用，电子文件也大量地出现在人们面前。在这种情况下，档案人员只懂纸质档案管理知识是远远不够的，必须学习电子文件和电子档案管理知识，才能跟上时代的步伐。档案行政管理部门应加强这方面的业务培训。一是分期分批对档案人员进行电子和电子档案管理的培训；二是组织档案人员去外地学习电子文件与电子档案管理的经验；三是召开电子文件与电子档案管理现场会，推广这方面的先进经验，迅速提高档案工作人员的业务素质。
综上所述电子文件作为新型信息载体，它以其自身独特记录形式和与纸质文件无可比拟的优越性使工作质量和效率大大提高，它给传统档案工作理念、技术和方法所得带来的严峻挑战是档案管理工作一场新变革，档案管理者要针对性地采取有效措施不断改进和完善各项管理工作，我相信电子文件的管理工作一定在不久的将来会更加完善、规范。
参考文献：
[1]张艳玲.对电子文件管理的思考.档案天地，2007（05）.