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【关键词】实习生管理;教学质量;教学改革
我院是一所集医疗、教学、科研 、预防、康复为一体的综合性二甲中医院,全国首批示范中医院,全国名中医院,相继被评为省市“群众满意医院”、“百姓放心医院”、“消费者信得过单位”称号,医院承担了大量的科研教学进修任务,每年承担广州中医药大学本科及七年制本硕连读硕士生的实习教学,并与广州中医药大学联合培养硕士研究生,医院一贯很重视临床教学实习工作,设专职副院长主管,科教科专门管理,科室主任及教学秘书具体实施教学实习工作,制定实习计划并督促实习工作,在相应病区设立内、外、妇、儿、骨伤、五官、急诊、康复专业教研室,培养专职带教老师,完善院、科、教研室(病区)三级实习带教管理体制,使实习有章可循,提高临床实习效果。坚持科内学习、院内讲座、教学查房相结合的教学模式,内、外、妇、儿科坚持两周进行一次教学查房、教学病案讨论、临床小操作、科内小讲课,医务科随机抽查教学实施工作,每年进行优秀临床教学科室及优秀带教老师,医院对获奖的科室给予一定的奖励,使得医院形成了以教学促发展的良性循环,医院的业务逐年翻倍增长,医院的技术力量大大增强,深得实习生好评。所以加强实习生管理、提升实习生素质本身就是提高医院管理水平,提升医务人员素质。
1 正确定位 重视教学工作
医院医疗任务繁重、科研任务艰巨,但教学是学校附属医院的三大任务(医疗、教学、科研)之一,应处理好教学与医疗、教学与科研、教学与医院的关系。医院在管理上克服了教学是医疗工作“附带产品”的观念,始终把教学工作摆在业务工作的突出位置,以临床工作为基础、为依托,保证教学质量,把临床工作与教学工作有机结合,不断提高临床教学质量;坚决杜绝科研工作是“高级思维”、教学工作是“单向输出”的思想,用高质量的教学促进科研工作的开展,用高层次的科研带动教学工作,教研相长,共同提高;经费投入上把教学建设作为医院和科室建设的重点,不断改善教学条件教室大中小配套,环境幽雅舒适,教学设备配套齐全。立足教学多做贡献;强化教学组织管理,促进医院和科室整体实力的提高。
2 深化改革 提高教学质量
2.1改革教学内容 一是在保证课程体系的完整性和科学性、教学计划的客观性和可操作性的前提下,突出专业特色,注重学生能力培养。如将医学检验专业的重点放在常见病和多发病的实验诊断上,着力培养实验诊断技术与临床医学诊断相结合的综合分析能力。二是丰富课程教学内容,把新理论、新知识、新技术引入教学。
2.2 改革教学手段 积极采用电化教学,提高课时利用率。临床各科室为解决该学科内容多而教学时数少的矛盾,采用电子课件教学,对重点内容讲透、难点内容讲清,其他需要掌握的内容用电视教学片插播的办法予以替代,充分利用每个学时,达到了事半功倍的效果,促进了临床教学质量的提高。结合医院实际情况,将实践与理论相结合。对教改班学生进行随机分组,安排他们以组为单位定期到临床各科室见习,观摩手术,参加科室的交班会、阅片会以及病案讨论。由各科主任为他们讲解基本的临床技能操作。
3 加强教学质量的管理
科教科定期对教学内容、教学进度、教学效果进行检查与考核,经常深入到各教学组了解教学计划的实施情况。听取带教老师汇报,召开学生实会,找个别实习生谈心,了解实习生各方面的意见和建议,针对存在问题,逐个解决。同时,坚持医院每季度对各教研组教学质量进行评估、检查,并把它纳入医院综合目标工作管理中,并和奖金挂钩,以达到肯定成绩,改进教学工作中的突出问题,确保教学任务的完成和教学质量的提高。
4 抓好素质教育 注重岗前培训
医院对每批到院的实习生进行岗前培训,内容包括:介绍医院概况、发展史、人员结构、设备配备和技术水平。学习医务人员医德规范、法律法规、医疗纠纷的预防及安全意识教育、医疗文件的书写、无菌操作技术及常见诊疗规范、手术室消毒管理制度。建立实习生档案,与实习生签订管理协议,制定了实习生奖罚条例。鼓励实习生积极参加集体活动,比如:参加医院运动会,争当“创文明城市志愿者”等。每批学生实习结束时,评选出优秀实习生,并给予通报表扬或经济奖励。
5 加强实习生思想政治工作
学生从学校走上社会,一年的实习是进入社会过渡时期,学生离开学校的严格管理,远离老师,容易产生懒散的思想,组织纪律松弛现象较普遍,有的上班迟到早退。每年近春节前后实习生寻找工作期间,有的不请假有旷工脱岗现象。医院对实习生的组织纪律除加强教育外,重视行政管理,建立健全实习生管理。由各病区教学负责人和实抓考勤登记。医务科主管教学干部经常和各实沟通,还经常深入科室向科主任、带教老师了解实习生的思想、学习、纪律的情况,发现不良现象及时召开实习生会议进行教育。对个别违反纪律实习生坚持做好思想工作,使实习生感到医院关怀备至,深受教育。
6 提高医院医护及管理人员的素质
师者,传道授义解惑也。营造良好的育人环境,了解实习医院医护人员、管理人员的学识、能力、思维方法等,这些直接决定了学生学习质量的好坏、甚至对日常行为、生活习惯也有影响,带教老师的一言一行,对实习生以后的行为有着非常重要的影响。
7 加强医学生情商教育,促进学生身心和谐发展
1.1社会和学校因素
①随着现代医疗技术水平的不断进步,人民生活水平的提高和健康意识的增强,很多常见病、多发病的发病率显著下降。教学病例的减少,使实习生对一些常见病、多发病的感性认知不足,临床技能实践大大受限。出于各种原因,部分患者对实习生的能力和技术水平存在疑虑,不愿实习生为自己做各种基础检查,对实习教学查房也持排斥态度。有的科室为避免发生医疗纠纷也不愿让实习生做技术操作,致使实习生被边缘化,实习积极性不高,实习质量无疑大打折扣。②实习生被安排到教学医院后,由于学生众多、实习医院布点分散,学校和实习学生之间的密切联系急剧减少,缺少对实习生在实习医院期间的跟踪管理和有效监管。另一方面部分科室和专业对实习生的医学知识面要求较高,而安排的实习时间却非常有限,显然难以达到教学大纲的要求。
1.2实习教学医院因素
①有些实习医院的教学管理机构不健全或配置人员不足,常常忙于医疗工作,对教学工作难以兼顾。实习生人数众多,而管理人员偏少,管理难度增大,对实习生的考勤和质量监管不到位,管理效果难以保证。②医学教育区别于其他教育最最主要的一点就是临床实践能力的培养,但部分医院和临床科室重医疗、轻教研,对临床实习带教工作认识不足,重视不够。甚至个别科室很少安排针对学生的学术活动或病案讨论,实习内容空洞单调。带教老师既忙于医疗工作,还要带教进修医师、住院医师,致使带教精力不足,对于实习带教工作疲于应付。另外部分带教老师教学意识淡泊,责任心不强,一味的讲授和灌输,不注重教学方法和带教实际效果。
1.3实习生自身因素
①目前临床医学专业学生就业压力严峻,有些学生迫于就业压力,无法安心实习,特别是每年的2~5月份各种招聘会和招聘通知蜂拥而至,有些学生要求请假甚至未经准假擅自离岗应聘找工作,直接减少了实际在岗实习时间。另一方面,考研热的势头依然延续,很多实习生把报考研究生当作一种就业捷径,几乎把大部分时间和精力用在了复习考研上,无心入科实习。由于时间紧任务重,很多实习生对临床实习采取应付或者躲避态度,甚至擅自脱岗复习迎考,给医院管理造成困难,严重影响实习质量。②部分医学生缺乏对自己客观的评价,脱离现实,一旦受挫,很容易陷入自责、自卑中,一蹶不振。有些学生学习主动性差,不深入病房,不密切观察病情,不主动争取操作机会。还有的学生对临床实习持无所谓态度,纪律散漫,实习不安心,不服从医院和科室的管理。这样学生在实习过程中始终处于被动状态,对临床实习阶段重要性认识不足或认识模糊,实习质量大打折扣。
2提高毕业实习质量的对策
2.1制定有利于开展实习的教学计划
对教学计划、实习时间和实习地点进行整体或局部修正,把一些选修课调整到第十学期在校学习,实习安排在第八、期进行,这在一定程度上可以缓解就业和考研对实习带来的冲击,使学生有充足的时间自由择业,参加各种招聘会或是研究生复试,学生可以相对集中精力在实习上,实际实习时间相应增多,从而提高实习质量。
2.2实习医院应加强教学管理
实习医院应完善教学机构设置,配备足够的专业的教学管理人员,以利于对实习教学的合理安排和严格管理。强调实习科室的管理,成立科室教学管理小组,科室主任和带教老师对实习生严格考勤、考核。带教老师要树立因材施教的带教意识,改进教学方式方法,充分利用现有病例进行诊断要点、鉴别诊断和治疗方案的讲解,提高床边教学效果,为基础较好、积极主动的学生多提供一些操作和学习的机会;对后进的学生加强思想教育,改进带教方式。教学管理部门应定期检查教学质量,以便及时发现问题,及时改进与提高。
2.3丰富实习教学方法和手段
临床教师应正确引导学生用系统的、清晰的思路来管理病人。将教学过程融入到医疗工作的环节中可收到良好的教学效果,使学生加深对疾病的病因、病理、临床表现、治疗和预防的认识,学到有益的思维方式和临床经验,开阔眼界,拓展思维,提高分析问题的能力。同时实习医院应充分利用现代教育技术手段来弥补实习过程中的不足,如播放各种教学视频、录像,观看临床基本技能的操作步骤,然后利用仿真人体模型等教具让学生反复观摩、实践,加深感性认识。通过闭路电视系统参观手术过程,增强直观感受,激发学生的学习兴趣。
2.4加强实习成绩的考核
毕业实习的成绩考核有利于实习计划的顺利进行,促使学生自主学习,努力掌握实纲要求的临床知识和技能。学校和教学医院应切实加强学生实习期间的考核管理工作,建立起一套系统完善的考勤、出科考试及评估办法,注重对实习生进行临床技能的考核,提高临床实习成绩在毕业总成绩中的比例,对成绩不合格者限期补考或延长实习时间、推迟毕业,切实提高临床实习质量,避免出现重理论、轻实践、动手能力低下的“高分低能”现象。严格考核既可促进实习质量的提高,也有利于医院加强对实习生的管理。
2.5引导学生认识毕业实习的重要性
对学生的实习管理不能一味的采取检查、考核等强制性管理,还要从考虑毕业生的实际所需出发,顺势引导,见毕业实习与就业、考研的关系紧密衔接。一方面让学生认识到临床实习是对所学理论知识的全面实践和整合过程,对检验所学所知、扩充和强化理论知识点具有促进作用,于就业和考研有明显益处,另一方面尽可能为他们提供详尽的就业和考研信息,帮助学生认清职业的发展趋势,缓解学生的焦虑情绪。
3结语
1对象与方法
1.1研究对象
选取2013年3月~2014年3月期间在我科实习的本校学生120人,120名学生在校期间文化基础课程水平相当。
1.2实施步骤
美国统计质量专家戴明提出:PDCA循环将质量管理过程定义为4个阶段,即第一阶段P(plan)计划阶段,第二阶段D(do)实施阶段,第三阶段C(check)检查阶段,第四阶段A(action)处理阶段[3]。计划阶段包括根据现实存在的问题以及影响因素制定包括方针和目标的相应措施;执行就是对已经制定的计划进行具体的操作,同时解决执行过程中可能存在的问题,保证执行过程的顺利进行;检查就是根据当初制定的计划方案,经历执行阶段后,检查执行效果;处置阶段就是总结成功的经验,当然更重要的是看到存在的问题,提出进一步的解决方案,对遗留的问题进入下一个PDCA方案去解决,从而实现良性循环[4]。具体为:P-教学计划阶段,D-教学实施阶段,C-教学检查阶段,A-处理阶段。我科于2013年3月开始在临床实习教学中引入PDCA循环,经过一年的实践操作,2014年开始全面推广应用到教学中。
1.2.1P(plan):教学计划阶段临床实践和教学涉及到学生和带教老师双方面的配合,必须有良好的互动和沟通才可以达到好的实习效果,但又要遵守医院的规章、制度。带教老师必须制定本次实习带教的方案、方法、目标及最终的考核指标,同时要求实习学生提前熟悉进入相关科室工作的程序,熟悉科室的环境,熟悉本科室实习的相关理论知识,具体包括以下几个方面:①创建实习管理小组我院设有教学科,下有教学工作领导小组,由教学院长担任,包括制定教学计划、过程质量监控、总结汇报等,统管实习学生临床实习事宜。在实习学生中设学生会,由学生会主席组织成立实习领导小组,小组成员包括实习部部长、秘书、干事,做为教师和学生之间的桥梁,传达医院和学生之间的信息,分工明确,各司其职。②拟订教学计划每年年初制定教学计划,召开教学相关会议,会议参加人员要有各个实习科室的带教老师代表、实习生代表,大家各抒己见,畅所欲言地提出对实习工作的要求、意见、建议,补充相关临床实践教学管理制度。拟定本学年教学计划,包括目标、整改措施、教学进度安排、教学督导安排等。③加强师资力量的投入我院为西安交通大学第二附属医院,国家三级甲等医院(国家卫生部1997)、三级甲等医院(陕西省卫生厅2010)、全国卫生系统先进集体(国家卫生部、国家中医药管理局、国家人事部)、全国医药卫生系统先进集体(国家卫生部、国家药品食品监督管理局、中医药管理局2010),目前床位2000余张,有着高素质、高学历的人才队伍,师资力量雄厚,拥有大批博士生、硕士生导师。同时青年教师也均有较强的临床及理论带教能力。但是同时也存在部分中青年教师教学经验不足、教学工作落实随意性较大等问题。针对这些情况,我们不定期地举行带教教师培训,不断加强他们的临床带教能力。
1.2.2D-教学实施阶段教学中教师需要对教授的理论知识较为熟悉,按照教学大纲备课,并认真记录备课本,教学过程中不仅要有理论知识,重要的是理论联系实际,在这里所讲的实际就是每种疾病相对应的患者,引导学生建立临床思维模式,根据教学内容设计疾病案例,结合讲授使带教老师及时了解本次教学的实际效果,并根据反馈的情况及时制定下一步的教学计划。①组织学生岗前培训我院对每一级新生集体组织岗前培训,根据学生中存在的普遍问题,还有刚进入临床中的不适应等问题。因为临床医学与其他科学有着显著区别,它涉及到伦理问题、法律问题,故安排医院医疗管理人员宣讲医疗法律、法规常识,安排教学科人员向实习学生详细说明他们投入临床工作后应该遵守的医院规章制度、科室相应的管理制度和安排。②按计划实施教学活动岗前培训结束后,由教学科制定详细的实习学生轮转表,随即按名单安排学生进科,基本以学生床位比约1∶4的比例分配到各科室。将一组实习学生首先交给各个科室的带教组长,由组长统一安排各个学生的分配问题。由教学组长安排主任带教的全科室教学查房,本科室实习相关知识讲座,本科室疑难病例讨论,每周进行一次英语带教实习。
1.2.3C-教学检查与核查阶段每间隔一个月对临床实习教学工作进行检查与核查,及时发现存在的问题并及时对存在的问题加以改进。具体通过以下几个方面改进:(1)实习现场提问:教师在实习过程中让学生提出异议,不时地对授课内容加以完善,这称为边带教,边自查;(2)考核:每个实习科室举行出科考试,出科考试包括理论考试和实践操作考试,包括理论考试(占50%)和实践操作考试(占50%)。(3)问卷调查:实习结束后对实习学生进行调查,不记名让实习学生为老师投票。具体包括以下两方面:①建立完善的质量监控体系我院设立教学监督教师,成立教学监督小组,小组成员由4~8名我院老专家教授组成。通过对带教老师的教学视频考察带教,同时组织老专家不定期观摩他们的教学活动,临场给他们提出意见和建议,督导他们现场进行改进。专门设有督导记录本,并有专人详细记录。②完善考核制度我院在考核方面采取全方位、多角度、深层次的考核具体方法。具体包括教学督导组考核实习带教教师,实习老师考核学生,学生反过来测评带教老师,充分体现公开、公正的原则。在考核过程中,根据学生给老师的打分以及教学科人员对教师的测评,如果考核未达到标准,则取消该教师下一年度的带教资格,通过这样的良性循环,使教学人员的教学水平不断提高。对实习学生的考核包括实习相关科室的出科理论考核,安排学生进行本科室的相关操作考核,例如血液科实习安排骨髓穿刺考核,呼吸科安排胸穿考核,最后理论与实践考核相结合得出该实习学生的总分。
1.2.4A-实施处理阶段定期举行座谈会,探讨本阶段临床实习阶段存在的问题,让学生、教师双方面互相评价,对实习工作提出意见和建议,肯定正面的,同时指出不足,出现的问题反馈给各位老师进行处理,便于教学改进,把我们认为做的比较好的地方进一步发扬过大,进一步分析存在的问题,提出解决问题的办法,然后在下一步的临床实践中再加以应用,便于教学工作的良性循环。
2结果
(1)科室实习生带教规范化:结束以前“分散教学,各自为政”的局面,及时发现问题,总结问题,解决问题。(2)建立临床实习生质量考核体系。(3)学生反馈意见:对PDCA教学方法的引入满意度较高。
运用单样本t检验分析得出结果如下:统计120名学生实习成绩,并以2013年3月~2014年3月在我科实习的未纳入PDCA循环的120名学生为对照,平均成绩为(70.00±6.25)分。纳入PDCA循环的学生组平均成绩为(74.87±5.45)分,t=5.035,P<0.01,即平均成绩差异显著,证明我科在实习教学管理中引入PDCA循环后,教学质量明显改进。
3讨论
近年来,我院大规模扩招医学生,但固有的可利用的临床资源没有相应的改变,导致学生在医学实践过程中出现资源分配利用不合理,进而对实习产生懈怠的情绪,影响实习效果。具体原因如下:
3.1临床实习与考研之间的矛盾
据报道,目前大约有95%的医学生准备考研,面对日益严峻的就业压力,许多学生进入临床阶段后便开始寻找合适的工作机会,但往往事与愿违,求职的四处碰壁,使得越来越多的学生转而加入考研的大队伍中,这势必与正在进行的临床实践冲突,一些学生放弃了临床实践,导致临床实践教学质量明显下滑。
3.2对临床实习学习的重要性缺乏足够的认识
有些医学生对临床实习工作没有在思想上予以重视,总是将自己置身事外,认为自己只是实习医生,缺乏责任感。大多数学生中存在着重医学专业知识,重视课本知识,轻理论实践[8]。有些学生对临床实习缺乏兴趣,缺乏积极性,只知道啃书本,死记硬背理论知识,只求考试得高分,严重的将理论与实践脱节,导致恶性循环。另外,学生从教学区来到临床实习单位,脱离了学校环境,进入到医院的大环境,接触的人较之以前大为增多,就像进入了一个复杂的小社会,缺乏老师的监管,有时会产生惰性,不愿意去上班。
3.3带教老师水平和方法影响实习质量
随着现代医学的发展,传统的教学模式面临巨大的考验,这迫使我们的教师不断地进行学习,研究更为适合的带教方法。但目前存在的情况是,带教老师依旧观念陈旧,带教方法老套,调动不了学生的积极性。且目前大多数与实习医生接触的教师一般为初级职称,他们理论知识扎实,但带教经验较少,加之日常繁重医疗工作使他们疏于对实习学生的指导和管理。资料还显示,发挥学生的主观能动性,教师加以积极引导,优于传统的教学方法,而PDCA循环正是这种将理论与实际相结合的方式,有利于高质量的实习医生的培养。
临床实习是护理实习生从书本走向实践的转折期,临床实习中建立起来的护理思路,对理论知识的领悟及操作能力都会对护士今后的工作产生极为重要的影响。手术室护理实习生实习是临床教学的重要组成部分,教学质量的优劣直接关系到今后护理队伍的质量,为了更好地实施和完成临床教学计划,努力提高护理实习生的基础理论水平,使护理实习生能够系统掌握专科医院手术室及配合各专科手术。护理实习生制定了应用目标教学法进行带教,收到很好的效果。
选择对象
2007年6月~2011年11月护理实习生223名,中专152名,大专68名,本科3名。男11名,每转到手术室的护理人数1~6名,实习时间3~4周。
培训目的
结合实纲要求,通过实习,加深对组织解剖的了解,熟悉手术室布局、分工、工作流程及规范化管理要求等、掌握手术器械的一般处理原则,了解2~3个手术的组织解剖和手术标志,掌握手术无菌技术要求,熟悉手术室工作特点及各级人员职责,一般实习4周,由教学组长负责培训。
培训要求
健全组织,成立带教小组。设组长1名,组员若干。根据实纲制定带教计划,落实教学目标。采取一对一的带教方法,重点突出,正规带教,专人管理。
培训内容
岗前培训内容:用1天的时间熟悉手术室布局,常用物品摆放位置,了解手术室规章制度,如一般规则,接送患者规则,查对制度等;了解常用器械名称、用途、传递方法、布类敷料的名称、规格、器械包的规格,包扎法;熟悉常用无菌技术操作,如外科刷手法、戴无菌手套、穿手术衣法等。
上岗培训内容:参加器械、巡回护士工作,了解器械、巡回护士职责,参加各项工作,了解各班程序、重点与要求。
培训方法
理论知识培训:首先让护理实习生初步了解手术室的业务特性,为了达到这一点教学目标,固定带教老师,第1周跟带教老师担任器械或巡回护士外,熟悉手术环境,熟悉常用手术器械的名称和用途,学会辨认各种消毒无菌化学监测指示卡、学会手术室各项记录单的填写。在“教”的方面保证质量,带教老师在带教过程中首先培养实习生的无菌观念,严格遵守手术室规章制度,讲解护理专科手术特点,为实习生在有限的时间内较好的掌握手术室的护理工作打好坚实的理论基础。
实际操作能力培训:实习生进入手术室由总带教老师讲解手术室的环境、布局及规章制度,讲解手术室内每天工作流程及不同岗位的职责、业务的特殊性;第2~3周然后跟随巡回护士、器械护士并且抽3天的时间对实习生进行操作技能示教,并组织实习生进行练习,在具体的操作过程中,就操作重点、难点,注意事项及容易犯正确停顿讲解,使实习生通过细致观察纠错对比加深印象等、再抽几名实习生进行模拟上台的练习,在护士熟悉的环境及各项基本操作技能后,实习生在老师带领下参与中小手术配合,了解工作程序,常见手术的摆放及常见手术基本操作,了解术后手术器械和手术间的处理和消毒,了解特殊感染手术的消毒隔离。第4周在带教老师指导安排下,可独立完成小手术的器械,巡回护士工作,巩固无菌操作技术,了解手术的解剖标志,了解手术后的工作程序和消毒要求,学会给手术患者以心理护理和关怀。
实施
小讲课:带教老师要按照教学目标安排每月小讲课,详细讲解所参与每台手术的过程,从器械准备到解剖层次,术中配合等,使护士能尝到课本以外的知识,学为所用,边学边用,要求带教老师讲课精细,重点突出。
讲大课后模拟练习:先给学生集中讲大课,用2~3个学时,包括手术室的环境及布局,重点强调手术室无菌区与非无菌区,手术室各项护理记录,再讲解每天工作程序,业务特点,然后辨认手术室常用器械、手术的摆放、手术室消毒隔离技术、手术室查对制度、手术室参观制度、安全防护制度等,入科时用3天时间进行模拟练习,在带教老师的严格指导下,每个学生要按照规范做练习,老师要对实习生操作能力心中有数,实习生对手术室实习的要求要心中有数。
参加专科手术的配合:中等以上手术以老师操作为主,边做边讲,实习生以看、学为主,做好配合。小手术以实习生为主体,实习生自己操作配合手术,老师做到放手不放眼,这样就可以把知识与能力培养结合起来。
督促检查:每2周查“教与学”笔记,首先查阅带教老师笔记,了解教学计划实施情况和进展,督促老师提高“教”的质量,反复多讲多提供实习生参与手术机会,同时也促进实习生自我提高,了解实习生学到了哪些知识,掌握了多少,对动手能力差或理解能力差的实习生反复多讲,多提供动手机会。
教学效果评价,验收考核评价教学效果是对教学活动的评估及反馈,这样,可以了解实习生掌握理论知识和技能的程度,检查教学进展和效果,判断教学方法是否恰当,有利于教学质量的提高,实习生结束实习的最后1周,进行专科理论知识和操作技能考核。通过实践,收到很好的效果,因此,目标教学方法设计是合理的,教学方式及方法是可行的。
参考文献
1.1一般资料
我院是一所三级甲等综合性教学医院,每年接受省内外护理院校实习生约600名,2014年接受护理实习生602名,其中女579名、男23名;年龄18~24(21.3±1.16)岁;专科493名,本科109名。分别安排在全院54个护理单元实习,临床实习时间为8~10个月,均采用护理实习生综合管理系统进行管理。
1.2设计与应用
1.2.1设计思路
护理实习生综合管理系统设计的理论基础主要是临床护理实习管理的事务流程,设计思路坚持需求牵引、技术推动、信息主导、综合集成的原则,把以往的教学经验加以总结、提炼,运用信息化手段,通过计算机网络平台,进一步规范护理实习生的管理工作。
1.2.2系统环境
系统分为三层:数据层、服务层以及应用层。数据层通过各种数据管理系统,如MySQL、SQLServer等,负责对系统数据信息进行管理;服务层主要包括系统的基础服务,如安全服务、数据源管理、资源分配管理等;应用层主要面向用户,针对不同的用户提供不同的应用服务窗口,满足不同用户需求。应用层是基于服务层及数据层而实现的。
1.2.3权限设计
管理系统使用的对象:护理部管理员、护理实习生、科室带教老师、学校管理员。不同的用户根据用户名和密码进入系统,护理部可以制定护理实习生轮转表及进行人工调整,通知通告信息,全面查询实习生对科室带教质量的评价、科室对护理实习生的考核情况等;科室带教老师可以了解本科室实习生的安排,并对实习生进行管理及考核;护理实习生可以查看个人实习信息和通知通告信息,对临床带教质量进行评价;学校管理员可以及时掌握该校学生在医院的实习安排,带教的评价和反馈信息等。
1.2.4系统功能
该系统的目标是能够实现以自动化生成轮转表代替传统人工编排轮转表,完善临床实习评价和带教效果反馈机制,实现临床实习效果的实时评价及带教效果实时反馈。主要的功能模块包括护理实习生基础数据管理、护理部管理、临床科室管理、学校管理、学生管理、查询统计、系统管理7个版块。
1.2.4.1基础数据管理模块
主要包括护理实习生、实习学校、轮转科室等基本信息的维护,基本信息的录入是实习管理工作的第一步,护理实习生基本信息包括:学校、姓名、性别、年龄、身高、家庭住址、联系方式、实习开始时间和结束时间等;轮转科室共54个,先将轮转科室设置分类,分为大内科、大外科、急诊、麻醉、监护、妇儿、五官及其他科室,每个护理实习生按照分类和实习轮转要求进行轮转安排。此模块是进行护理实习生轮转安排维护的基础。
1.2.4.2系统管理模块
主要包括角色、用户、功能、权限的管理。角色主要分为管理员(学校、护理部、科室)和学生,不同的角色和用户进入系统,呈现的功能和权限也不一样,比如护理实习生轮转表生成后,护理部作为顶层管理部门,可查询全院整体轮转安排表,亦可查询某个科室、某个学生的轮转安排表;科室只可以查询自己科室的轮转安排表;学生只可以查询自己的轮转安排表。
1.2.4.3护理部管理模块
此模块是该管理系统的核心内容。包括轮转管理和日常管理2个子模块。轮转管理模块:护理部在基础数据维护完成后,选择相应的实习日期、批次,系统根据实习方案即可自动制定护理实习生轮转表,如图1所示。针对系统自动生成的轮转安排结果,护理部管理员可以进行适当调整。最终的护生轮转表除了在系统平台上可以查看,还可以用Excel表格导出打印或直接,方便不同的用户需要。日常管理模块:主要是向护理实习生通知通告等。
1.2.4.4科室管理模块
包括学生轮转查询和学生考核管理。科室通过用户名登录系统,一是可以查询到科室实习的护生信息;二是实习结束后,对护生的理论和操作考核成绩,以及护生在科室的临床实习表现,通过在线考核系统登记提交给护理部。
1.2.4.5实习生管理模块
主要包括科室轮转查询、带教质量评价、个人信息维护。实习生通过用户名登录系统,一是可以查询自己轮转实习的科室,查看通知通告信息;二是实习结束后,通过在线评价系统对科室带教质量进行评价。三是可以维护个人一般信息,如更改联系地址、手机号码等,确保护理部掌握护理实习生的最新信息。
1.2.4.6学校管理模块
学校管理员通过用户名登录系统,上传实习生信息、查询该校学生实习轮转情况以及医院对该校学生的评价。
1.2.4.7查询统计模块
主要实现总体轮转查询、科室轮转查询、学校轮转查询功能,以及科室对学生考核评价统计、学生对科室带教质量的评价统计功能。
2结果
采用自制的护理实习生综合管理系统评价调查表,对602名护理实习生和54名总带教老师进行满意度测评,护理实习生对系统的总体满意度达99.34%,其中有4名(0.66%)护理实习生反映系统打开速度慢、界面不够美观等意见;带教老师总体满意度达到了98.15%,其中有1名带教老师(1.85%)建议对学生的考核内容可以提前设置内容,采用下拉菜单选择,减少每次输入文字占用时间。对于护理实习生和带教老师的建议和意见已经由信息科完善。
3讨论
3.1护理实习生管理系统提高了工作效率,使实习生管理更加规范化、科学化
目前国内大部分医院临床实习管理过程还是以人工记录为主,如编排护理实习生轮转表、临床实习教学计划、通知通告等,占用了护理教学管理者和带教老师大量时间,耗费了很多精力。传统的教学管理模式已经不再适应目前形势,本研究将信息化应用于护理实习管理工作,减少了人工操作环节造成的误差,加速了信息的传递及反馈,如教学计划的修订、突发事件的处理、各类会议及讲座的通知等。护理实习生管理系统在基础数据维护过程中,同时完善了护理实习生的信息档案,包括姓名、性别、年龄、身高、家庭住址、联系方式等,有利于医院对护生实习情况的实时掌握,为选拔优秀实习护生或护士招聘提供了准备及可靠的依据。护理实习生管理系统应用于实习生日常管理工作,明显提高了护理教学管理者工作效率,以往采用人工方式制定护理实习生轮转表至少需要2~3d,且排制过程复杂,容易出现重复和错排情况,现在采用管理系统自动生成护理实习生轮转表,再根据临床情况和实纲稍微调整,仅需0.5d,并能根据不同角色生成不同的表格信息。
3.2护理实习生管理系统规范了临床实习轮转安排
在护理实习生教学管理中,编制护理实习生轮转表是一项重要的内容,既要考虑让学生按照实纲要求轮转科室,又要使带教科室的实习生合理分配,护理部每次编制护理实习生轮转表时需要花很多时间核对、计算,反复推敲其合理性、科学性、可行性,近几年郑漫艳等利用Word和Excel表格形式编排实习生轮转表,简单实用,编制过程省时省力,但在护理实习生人数多信息量大时,人工编排仍然存在多名实习护生同时集中于某个科室,以及实习人数多排班表过长不便查阅的局限。本次研究研发的护理实习生管理系统实现了以自动化生成轮转表代替传统人工编排轮转表,大大减轻了护理教学管理者工作强度,提升了实习轮转安排的合理性、科学性,也方便了护理实习生实习轮转查询及带教满意度评价,护理实习生也可以随时随地在任何医院内部网上输入用户名和密码登陆系统,查询轮转科室,对科室带教情况进行评价,操作简单方便。
3.3护理实习生管理系统能够全面评价临床护理教学效果
1材料与方法
1.1调查对象
某高校2010年5-8月参加临床实习的预防医学专业的学生共200名;参与临床实习带教的2所三甲医院分别抽取25名带教医生,包含实习计划中的所有科室,共50名。学生要求完成临床实习的教学计划,具体标准参照《高等医学院校临床实习教学大纲》,带教医生为教学安排的指定的老师,排除临时带教的医生。
1.2参与程度的判断标准
参照《临床实习教学大纲》,以学生自我评估和带教医生评价相结合的方式,对学生临床实习的参与程度进行判断。实习过程中较多担任主要诊疗角色者可认为常有并深入参与实习,较多担任诊疗助手角色者可认为有时参与,较多担任与诊疗关系不紧密的其他工作者可认为较少参与,多数情况下不参与诊疗及相关工作者可认为从不参与。
1.3资料收集
采用问卷调查方式,并结合突击抽查及核查病历记录,病事假记录。
1.4统计学处理
采用SPSS10.0软件处理数据,分类资料用χ2检验,显著性检验水平P<0.05,计算RR值及相关系数。
2结果
2.1实习生
2.1.1临床实习期间主要精力投入及参与诊疗程度
全心投入临床实习有126人,占63.00%;该组实习生中常有并深入或时有参与临床实习的有111人,占88.09%。未全心投入临床实习者74人,其中为考研做准备有29人,占总人数的14.50%;为出国做准备有14人,占总人数的7.00%;为找工作做准备有31人,占15.50%;该组常有并深入或时有参与临床实习的有17人,占22.97%。
2.1.2影响参与度程度的原因
认为老师不给机会的实习生有110人,其中有30人少有或从不参与实习,占27.27%;认为法律制约(主要体现在我国医学生实习缺乏法律界定及保护)的有56人,其中有27人少有或从不参与实习,占48.21%;认为医患关系紧张者34人,其中有15人少有或从不参与实习,占44.12%。
2.1.3临床实习期间主要精力投入及实习知识掌握程度
全心投入临床实习组的126人中,对病人疾病详细掌握者有88人,占69.84%;一般掌握者32人,占25.40%;没掌握者6人。其他未全心投入临床实习者组中,对病人疾病详细掌握者有33人,占44.59%;一般掌握者30人,占40.54%;没掌握者11人。
2.1.4临床实习期间主要精力投入及参与诊疗程度的相关性指标
在全心投入临床实习的学生中,参与度较高的人数占到了88.10%;而未全心投入到临床实习中的学生,参与度较高的只有22.97%,前者参与程度较高的人数明显高于后者,前者与后者相比其RR值为3.84(χ2=85.81,P>0.005,表1),呈强关联。
2.1.5影响参与度的原因与参与度关联性指标
老师不给机会、法律制约(法律没赋予实习生诊疗权限)、医患关系紧张这3个因素都直接与实习生参与程度高低有很强的关联性,列联系数r为0.775(χ2=17.33,P<0.005;表2)。从调查来看,其重要性从重到轻依次为老师不给机会、法律制约、医患关系紧张。
2.1.6临床实习期间主要精力投入及实习知识掌握程度的相关性指标
在全心投入临床实习的学生中,掌握实习知识的人数占到了95.24%,而未全心投入到临床实习中的学生,掌握实习知识的人数占85.14%,前者掌握实习知识的人数高于后者,前者与后者相比其RR值为1.12(表3),关联性较弱。
2.2带教医生
2.2.1影响带教医生教学的原因及鼓励学生参与诊疗程度
认为法律制约的带教医生有23人,其中有8人少有或从不鼓励学生参与实习,占34.78%;认为学生积极性不高的有12人,其中有4人少有或从不鼓励学生参与实习,占33.33%;认为医患关系紧张者9人,其中有6人少有或从不鼓励学生参与实习,占66.67%;认为临床工作繁重者4人,其中有4人少有或从不鼓励学生参与实习,占100.00%;认为带教无价值体现者2人,其中有2人少有或从不鼓励学生参与实习,占100.00%。
2.2.2影响带教医生教学的原因及鼓励学生参与诊疗程度的关联性指标
法律制约、学生积极性不高、医患关系紧张、临床工作繁重以及带教无价值体现这5个影响带教医生教学积极性的因素,都直接与带教医生是否鼓励学生积极参加诊疗实践有很强的关联性,列联系数r为0.922(χ2=16.81,P<0.05;表4)。从调查来看,其重要性从重到轻依次为法律制约、学生积极性不高、医患关系紧张、临床工作繁重、带教无价值体现。
3讨论
3.1预防医学生临床实习中存在的主要问题及其原因
调查显示,有63%的实习生能够全心投入到临床实习中,通过比较全心投入与未全心投入学生在临床实习中的参与程度,我们发现,投入度与参与程度有很强的相关性(RR=3.84),换句话说实习生的精力投入在很大程度上影响了其临床实践的主动参与程度。通过比较全心投入和未全心投入的学生在临床实习中知识掌握程度发现,投入度与知识掌握程度相关性RR值为1.12(χ2=85.81,P<0.005),说明二者具有一定的相关性,实习生的精力投入会影响其临床实践的知识掌握程度。在37%的未全心投入临床实习的学生中。
考研、找工作以及出国留学成为影响学生在临床实习期间精力投入的主要因素。这除了与时间冲突有关外,可能还与预防专业学生对待临床实习的态度有很大关系。预防医学教学大纲对于临床方面的要求较临床专业低,易使学生潜意识里降低对自己的要求和约束;另外,预防医学实习生临床医学基础知识较为薄弱,易产生挫败感,面对临床实习中的困难,若处理不当,学生容易消极应对,影响实习质量。预防医学专业学生在校除了学习预防医学的专业知识外还要学习临床医学的大部分内容;大纲要求的实习内容涉及急性传染病防治、慢性传染病防治、地方病防治、计划免疫、学校卫生、职业卫生监督与健康体检、预防接种及健康教育等诸多内容。而当前预防医学学生的实习计划普遍较短。有限的实习时间与丰富的实习内容之间的冲突也是影响实习质量的重要原因之一。
在分析影响实习生参与临床实习程度的因素时发现,带教医生不给机会、法律制约和医患关系紧张成为最主要的影响因素(r=0.775)。由此我们可以看出,预防专业实习生临床实习参与效果的好坏还与带教医生和社会医疗氛围有很大关系。带教医生往往身兼医疗、教学、行政等多种职能,实习教学活动难以严格落实的情况时有发生[1]。其对带教的正确认识以及对预防医学专业实习生的正确对待是确保预防医学学生临床实习取得较好效果的直接保障;良好的社会医患环境也有利于实习生开展临床实践。在分析影响带教医生鼓励学生参与临床实践的因素时发现,法律制约、学生积极性不高、医患关系紧张、临床工作繁重以及带教无价值体现成为最主要的影响因素(r=0.922)。由此我们可知主要影响带教医生积极性的原因是以上5点,进而影响学生临床实习的学习效果。
3.2提高临床实习质量的对策
3.2.1端正学习态度,合理应对考研、就业等与实习的冲突
针对上述情况,要积极帮助疏导学生。首先,我国医疗卫生人才稀缺,国家应制定医学生就业政策,鼓励引导毕业生积极就业。其次,学校及实习医院应关心并帮助实习生正确面对毕业考试、择业、升学等与实习的冲突,引导学生合理安排时间,提供相关资讯并给予必要的指导。此外,可考虑调整教学计划,让学生提前进入临床实习,这有利于减少考研、就业对学生实习的影响[2]。建议提前做好实习前的专业训练。西方医学教育优于我国,学生须完成工科学习后才能学医,学习时间长,学生有充足的时间实习及训练[3]。另一方面要严格考核制度,促使学生努力学习,调动其学习的主动性。采取教学目标管理,利用“目标激励法”,让学生制定近期和远期目标,促使他们养成主动学习的态度[4]。注重对实习考核方法的分析总结和改良,临床技能考核采用临床能力综合考核[5]。严格实习纪律管理,严格执行请假制度,尤其在实习后期更要加强。临床实习成绩及表现与毕业挂钩,使实习生主动争取实践操作,自觉按《实纲》要求完成实习任务,并自觉遵守实习手册管理条例。
3.2.2增强风险意识,完善法律法规,保障临床实习
由于医疗行业的高风险性和人们维权意识的增强,医学实习生权限之法律规范的缺失,使得医院对学生实习教学小心翼翼,带教医生畏首畏尾,不敢轻易放手让学生进行操作,学生动手机会大大减少。因此需要加强实习生医疗风险意识教育,如学习《医疗事故处理条例》。临床实习是预防医学学生正式接触病人的开始,是医德习惯形成阶段[6]。增强风险意识,就是要贯彻并树立医学生正确的法制与伦理观念,从道德的高度规避风险。同时,我们迫切需要完善相关法律法规。我国医学生实习缺乏法律界定及保护,而西方国家,实习阶段行使部分医师权力是受到法律保护的。因此,制定相关法规,下放部分诊疗权限,保障学生实践权益,才能为医生培养提供长远保障,而这最终是保障了更多病人的权益。
3.2.3针对预防医学专业特点,改善实习教学管理模式
预防医学实习生既有医学实习生的共性,又具备自身的专业特点。在预防医学专业学生临床实习教学过程中,只有树立良好的管理目标,制定完整的教学管理方案,因材施教才能提高实习医生的临床实习质量。临床实习前,要加强学生的综合教育训练。这有利于让学生掌握正确的学习方法,了解和理解病人的心理,熟悉与患者的沟通技巧,正确处理好实习期间的各种关系,赢得医院和带教医生的信任,得到病人的配合。积极采用医用标准化模型、医学模拟教学等手段,解决技能训练受医疗体制的约束。
1.对象2013年01月至2013年12月我院来自7所不同学校、不同学历的护理实习生,其中女生93例,男生7例,中专生20例,大专生51例,本科生29例,年龄17~23岁,随机分成对照组和实验组,每组50例,两组护理实习生一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.方法每批次护理实习生入科当天都由总带教老师进行手术室规章制度、无菌操作技能、基本知识和基本技能的培训。详细介绍我国手术室内部分区,带领护生参观手术室,熟悉手术室环境布局以及注意事项等。根据教学大纲要求,提出我国手术室实习期间各阶段的实习要求。第二天进行随机分组,对照组教学采取一对一带教老师固定不变,给予传统带教方法,即按教学计划一对一地跟带教老师参与手术室的日常护理工作,进行手术室理论和操作技能的培训。实验组采取按专科化轮转并安排两名专科老师带教一名护理实习生,两人分别承担洗手、巡回配合的带教工作,进行手术室理论和操作技能的培训。实习结束前,分别对两组护理实习学生在手术专科知识、手术专科技能操作考核、学生满意度问卷调查进行比较分析。
二、讨论
根据统计出的两组结果,笔者进行了三方面的论证:第一,随着医患关系日益紧张,患者的自我保护意识的增强,这一系列因素导致临床实习护生独立操作的机会越来越少,护理技术掌握及熟练需要的时间也比较长。动手能力及操作技能的培训是达到带教目标的重要环节。既让学生学习到应掌握的知识与技能,又能使患者满意是护理工作者,特别是护理管理者和带教者认真思考的问题。多项实践证明:临床护理工作者不断总结经验,探索新的教学方法,护理实习生就能在学习与工作中完成由实习生到合格护士的转变。因此,临床护理人员有责任、有义务在做好本职工作的同时,还要不断提高教学水平,为培养新时期合格的护理人才作出贡献。第二,带教是培养高质量护理人才的重要环节。我国手术室传统的教学采取一对一带教老师固定不变,因带教老师的素质参差不齐,监管力度不够,难以保证优质的教学水平。按专科化轮转并安排两名专科老师带教,彻底改变了过去的培训措施制定多而落实少的现象,使临床护理实习效果明显提高,护理实习生动手操作的机会大大增加。临床护理多数是通过操作来完成的,且常作为评价护理实习生“实践能力”的重要指标。第三,随着我国手术室护理人员向各临床专科专业化的发展,手术室传统的一对一临床带教模式不能很好地完成实纲。而大多数大型医院手术室护理人员采取相对固定专科化,加之一般安排带教老师都是先安排资历高、年长的带教,但现实是这一类老师一般都是承担巡回工作而不上台洗手配合手术,为了完成教学任务,只能讲讲洗手配合相关的理论知识,操作无法完成。必然导致护理实习生掌握的专科知识、专科技能单一,与学校的教学目标大相径庭,实习效果大大降低。花蕾等研究发现护理实习生最关注实习效果。
三、小结
护理是一门实践性、操作性很强的学科,随着医学科学的不断发展,医学模式已经从生物型逐步向心理社会转变,这就需要我们的临床实习生在从学生向合格护士过渡过程中,能够更好的完善自己。由于目前的种种原因,实习过程中存在着较多的问题,如何解决并处理好这些问题,提高护理人才培养的质量,是摆在我们临床护理教学工作者面前的一个急待解决的问题。
1 临床护理教学中存在的问题
1.1 护理人才培养现状:从许多医疗单位的反馈信息来看,对新聘的护士质量不太满意,主要表现在护理三基能力(基础理论、基本知识、基本技能)不过关以及护患沟通能力普遍较差,因此,无论是临床实习本身还是临床工作开始,都会有一定的护理安全隐患。
1.2 实习教学管理中的问题
1.2.1 学生方面的问题:由于面临越来越严峻的就业压力及用人单位逐步提高的用人标准,为提高自身综合素质,许多学生都会投入大量的时间和精力到专升本的自学考试活动中,因此,许多学生在进入临床实习以后热衷于备考而不能安心于临床实习。另外,由于年轻人的自身特点,实习生在角色上的不适应性,也是影响护理实习质量的重要方面。
1.2.2 带教老师方面的原因:一方面由于带教老师都是主管护师或护师,她们是临床护理的骨干,承担着繁重的护理工作,因此,她们在临床带教中很难保证有充足的时间和精力认真带教,去亲自指导学生每项操作;另一方面,由于目前患者对护理质量要求越来越高,带教老师担心学生操作不当而引起护患矛盾,另外患者不太配合实习生完成一些技术含量较高的护理操作,因而造成实习生对技术含量较高的操作机会匮乏进而在临床护理实习生中产生无所事事的感觉,这是影响实习质量的主要原因。
1.2.3 医院管理方面的原因:目前的市场经济环境迫使医院的管理者不得不首先面对竞争日益激烈的医疗市场,因此,有的医院管理者片面地认为,医院的生存要靠更多地吸引患者,承担实习教学工作不仅不能给医院带来效益,而且还增加了医院的支出,提高了医疗护理安全风险,是一种吃力不讨好的事情;另一方面,新的医疗法规的出台,患者维权意识的提高与医学实践教育之间存在着一定的矛盾,因此,在实习教学方面不得不给予许多限制,对有些操作技能训练不得不尽量减少安排学生动手,甚至不让学生书写护理病历。
1.2.4 教学管理方面的原因:由于上述的种种原因,教学管理者,包括带教老师面对当前的护理实习教学管理现状亦感到束手无策,除认真执行相关的护理工作制度外,很难有灵活主动的工作积极性。
2 防范与对策
2.1 提高认识,端正态度,更新观念,转变护理实习教学管理模式,提高人才培养质量是解决问题的关键。
2.1.1 领导重视:医院领导要重视实习生的临床护理实习工作,护理部、总务科要做好实习生的接待后勤工作,在生活上关心她们,尽可能解决生活上的困难。
2.1.2 加强护理实习管理:加强护理实习管理是保证实习教学质量的重要因素,具体措施主要体现在护理部负责具体的护理工作安排,具体负责护生临床实习的全程管理,负责制定护理临床教学计划,负责对临床护理教学各环节质量进行检查和监督,各科室确定带教老师,教学工作明确到人。
2.1.3 正确引导学生重视实习,首先要从思想上让实习生认识到实习的重要性,通过政策导向,加大毕业考试中实习考核的份额,来迫使学生重视临床实习;在毕业考试中加大实践内容,要求学生必须完成实习计划,考核必须合格,实习考勤必须达到规定的实习学时数等;正确处理好实习与就业的关系,在保证临床实习教学的前提下,学校也可以适当安排一定时间的就业假,以使学生安排就业事宜,给予学生人文关怀。
2.2 妥善安排,规范管理程序
2.2.1 认真做好岗前培训,根据实纲制定护生实习轮转计划。
2.2.2 精选带教老师,提高带教水平。各临床科室应尽量挑选中级职称以上,业务素质高的主管护师为带教老师,同时制定教学细则,教学与考核挂钩,对于教学管理成绩突出的科室和个人要给予奖励,对不合格的带教老师取消带教资格并予以相应的处罚。
2.2.3 强化“三基”训练:基础理论、基本知识、基本技能是临床护理教学的根本任务。在带教老师指导下,让学生多动手,要求老师放手不放眼,在三基教学过程中,带教老师还应该生动展现护理奥妙的魅力,让学生知趣而达智。
2.2.4 护理部负责安排全院的业务学习以及护理教学查房,并定期参加检查各科室组织的专科护理小讲座。
2.2.5 加强护理文件书写训练:要让学生认识到护理文件正确及时书写的重要性,让学生通过护理文件的书写认识到护理文件不仅是对疾病的治疗、护理起着至关重要的作用以及其本身所具备的法律效力,加强自我保护意识,为今后工作减少护理安全隐患打下坚实的思想基础。
2.2.6 规范出科考试:出科考试是整个实习过程中的重要一环,是检查实习效果、保证实习质量的重要措施。
2.2.7 定期召开实习生座谈会:各级管理人员和临床带教老师多与实习生进行各方面的沟通,讨论并尽量解决实习过程中遇到的实际问题,尽力为实习生提供良好的实习生活环境。