病案整改措施及原因分析
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病案整改措施及原因分析范文第1篇
【关键词】根因分析；护理文书；质量
【Key words】 root cause anaiysis； nursing document；quality
根因分析（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思，学习及分享经验，可以做到改善流程，事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防性措施【1】。护理文书书写是关于质量控制、法律依据、科研、教育、效益评估的一项重要工作，要求做到严谨、完整、科学、真实和规范【2】。我院自2012年1月以来采用根因分析法对全院的护理文书书写进行质量改进，收到了显著的效果，现报道如下：
1 方法 将我院2011年6月-2011年12月31个临床科室的护理文书书写在院级质控中发现的问题进行回顾性根因分析，制定整改措施并落实，并与2012年同期进行对比。两者均以《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》2011版为质控评价的标准，具有可比性。
1.1 一般资料
将2011年6月-2011年12月每月院级质控对全院31个临床科室的运行病历和终末病案进行督查中发现的有关医嘱单、体温单、护理记录单、各种评估单等存在的问题进行汇总，分类整理。将至少连续出现2月（次）且每月（次）至少出现在5个科室的问题列为分析的对象（表1）。
1.2.1建立RCA小组
RCA小组由护理部主任1名，内、外、妇、儿科系护士长4名，普内科、普外科、儿科、妇产科、手术部、重症监护病房护士长各1名，病案管理科终末质控护士1名组成，护理部主任为小组组长，各成员均接受RCA知识系统的培训。
1.2.2分析近端原因并找出根本的原因 针对5大类17条具有代表性的问题，小组成员深入病区，结合实际工作，采用现场访谈和书面头脑风暴法进行调查研究和原因分析。
1.2.2.1近端原因 部分人员对护理文书书写不重视，书写时存在应付心理不认真；对病人的病情变化不能做出正确的评估和描述或未实际去观察病情变化，书写随意；个别人员对书写的规范不了解，文字组织能力差，书写时重点不突出；病人多，上班人员少，工作量大遗漏书写或不及时书写；各班次之间书写不连贯，独立成文；部分责任护士、质控员和护士长未对终末病案进行审查或审查不认真；部分主管医生和科主任只注意医疗资料的质量和完整，终末病案随意放置，造成护理资料丢失；另外医院的电子病历系统更新不及时，部分电子表格使用不方便。
1.2.2.2根本原因 部分人员缺乏自我保护意识，法制观念淡薄，对规范和要求的依从性较差；部分人员基础知识差，对专业知识掌握不牢，院级和科室的分层级培训不全面，缺乏效果评价；医院现行《护理文书书写规范》修订不及时，不能适应电子病历的书写需求；医院和科室的人力资源调配流程不健全，不能满足临床的需求；核心制度特别是交接班制度、查对制度等落实不到位；部分科室未建立奖惩机制，未将护理文书书写质量与护士的绩效考核挂钩；医护沟通不畅，部分科室的质控体系不健全，质控流于形式，终末病案的质控流程不合理；医院网络维护科与临床科室沟通不及时，系统不能体现“以临床为中心”。
1.3改进措施
1.3.1 标准和流程的再造 经过科学的分析论证护理部修订了《护理文书书写规范》；对全院护士分层级培训计划进行补充完善，将护理常规、核心制度、急救知识、《护理文书书写规范》、法律知识等均涵盖其中；指导科室根据实际情况修订科室的分层级培训计划、绩效考核方案及终末病案质量控制流程。经过反馈，网络维护科更新了电子病历书写系统，并能及时解决科室在使用过程中遇到的新问题。
1.3.2 全方位多角度的培训和考核 护理病案书写是一项细致又十分重要的技术性工作，它由许多护士共同完成【3】，因此需要全员参与，共同提高。我院护理部提倡“五四三二一培训法”：既对全院N0-N4五个层级的护士进行责任意识、质量标准、法律意识和专业知识四个方面的教育和培训，护理部、科系、病区三级层层有计划、有内容和培训记录，每人每月至少参加上述培训两次，月底护理部组织闭卷理论考试一次，90分以上合格，并依此为依据进行效果评价分析。参加培训的次数和考核的成绩均与个人的绩效考核挂钩。同时鼓励和帮助护士在工作之余利用网络、报刊、杂志等参加多种形式的继续教育学习，扩充自己的知识面，提高文书书写能力。
1.3.3合理人员调配，把时间还给护士 护理部、人事科成立了“机动人才库”，根据科室病人数量和工作量给予相应支持；后勤服务电话的开通、服务队的建立、静脉集中配液中心的运行，为临床护士节省了时间；对于人员问题反映突出的科室，在院级支持的同时，建议科室护士长分时段弹性排班，并及时修订岗位职责和流程，保证各班护士在完成基础治疗的同时有足够的时间来巡视病房、了解病情变化，进行认真全面的书写。
1.3.4加强护患、护护及医护的沟通 有效的沟通是工作顺利完成的基础。在进行诊疗活动中，护士要按时巡视病房，耐心倾听病人的主诉，认真观察生命体征、意识、反应、进食、排泄等，为准确的书写收集第一手的资料。交接班时上一班应将病人的处置、效果评估、下一班需观察和书写的重点内容交接清楚。记录前护士要及时和医生进行沟通，务必做到观察记录病情变化要与治疗护理执行情况相一致，与医嘱相一致【4】。
1.3.5落实三级质控 全院成立了“复式”三级质控网：既护理部架构下的院级-科级-病区质控体系和病区的自控-质控员-护士长质控组织。病区着重引导护士进行自控，自觉主动的参与到质量管理中来，部分病区护士自发建立了“文书书写错误共享本”，互相取长补短。护理部和科系则对各病区核心制度的落实，运行病历的书写质量等随时督导，及时反馈整改。将督导的结果纳入病区管理目标考核和个人绩效考核。
1.3.6实现终端控制，保证终末质量 病区改变了原有的终末病案质控流程，将原来的责任护士自控-质控员-护士长-主管医生-科主任的质控流程改变为责任护士自控-质控员-主管医生-科主任-护士长的流程，实现科室的终端控制。医院选派工作责任心强、经验丰富的高年资护士为病案管理科的终末质控护士，逐份把关；在此基础上院级质控组则每月对31个临床科室的归档病历各随机抽取10份检查，在此发现的问题除纳入病区管理目标考核外，还与护士长的津贴挂钩，最终实现院级终端控制，保证了终末病案的质量。
2 结果（表2）
3 讨论
根因分析法作为一种科学的质量管理工具，可以客观、全面的反映出问题的根源和实质。护理文书是病人病情演变和护理实施过程最直接最客观的反映，体现了护理人员的知识结构、专业技能和服务能力。最新《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的颁布实施，不仅为护理文书的书写赋予了法律效力，也将医院与社会对护理文书的重视提高了一个层次，所以，护理文书的质量控制就显得尤为重要【5】。通过根因分析我们发现科学的标准和流程、全面的培训、合理的人员管理和调配、切实有效的全员质控等是影响护理文书书写质量的重要因素，通过积极的整改可以实现护理文书质量的持续改进并收到良好的效果。
参考文献：
[1] 方岁妹，徐根霞.根因分析法在给药护理不良事件中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，10（29）：69.
[2] 何湘英，张燕.三级质量控制对提高护理文书质量的成效分析[J].护士进修杂志，2010，2，25（4）：313-314.
[3] 韦丽群.护理病案书写常见隐患及对策[J].中国病案，2009，10（1）：15.
病案整改措施及原因分析范文第2篇
【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P
【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策
长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。
表1 2006~2008年拒付人次及费用对比
年度(年)申报人次基金申报(万元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申报(%)拒付人次占申报人次(%)与上一年同期对比拒付金额增减绝对值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。
1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。
2 结果分析
2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P
2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付费用构成对比
年度(年)基金拒付(元)
合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 药品费用拒付原因
3.1.1 超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步,医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法,其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案,而药品说明书的变更往往滞后,仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用,医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况比较普遍。超药品说明书用药主要表现在以下几个方面:超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。
3.1.2 抗生素使用问题:无菌手术操作提前预防性使用抗生素,违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素,或多种抗生素同时使用,医保基金均不予支付。另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素,病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持,也是医保拒付的原因。
3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠:未明确诊断前即开始用药,或对疾病诊断遗漏,以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等,使得临床用药在病历中找不到依据。医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上,忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断,造成住院期间用药无依据,没有相应诊断及病情描述,会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。
3.1.4 目录内适应症药品把握有误:部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内,但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定,此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用,超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。
3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报:医保患者自费药品费用中,不仅包括医保《药品目录》外药品费用,还包括《目录内》非适应症药品费用,及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴,而是错误地向医保基金申报费用,医保基金是不予支付的。
3.2 检查及治疗项目拒付原因
3.2.1 超物价规定范围收费:目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费,而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用,因此准确理解物价收费政策,按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。
3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全:住院期间各类检查报告单未能及时归入病历,造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失,此类情况按多计费处理医保基金不予支付。另外在病房进行的各种监护或监测项目,应有单独记录单并及时归入病历,此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。
3.2.3 治疗项目无相应记录:临床治疗项目应设有专用治疗记录单。不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录,如支气管镜下吸痰。另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员,两科人员均没有在病程记录详细描述,如B超引导下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全:手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面,特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录,造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。
4 整改措施
针对以上情况,我院进行认真整改,具体措施如下:
4.1 医院加强对医保整体管理重视程度:医院设有一名副院长主管医保工作,成立医疗保险管理委员会,定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报,针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员,强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训,加强医保管理队伍自身建设,不断提高业务素质及政策水平;
4.2 各相关管理部门协调默契合作缜密:医保管理是一个医院综合管理实力的体现,涉及医院多部门业务范畴,各部门需密切配合鼎立合作,共同完成医保管理工作。医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题;在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容;与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导;与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理;与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机,在医生工作站内增加医保管理功能;与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查;及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见;
4.3 医保管理方式及工作流程有效改进:制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》,由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组,从不同角度全方位进行病案质量管理;制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理(试行)办法》,加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理;每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院(门诊)费用拒付及存在问题反馈表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》,并制定《北京医保住院病人自费药品/项目结算流程》;与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录,对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护,并向临床医生通告;对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知;
4.4 医保拒付费用与科室绩效工资挂钩:我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则(试行)》,对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报,并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》,详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案;
4.5 对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核:医保办每年举办两次全院行培训活动,并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导,并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发,没有达到医保学分的年度继教一票否决。同时医保管理最终细化到每一位临床医生,下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则(试行)》,针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内,其中拒付费用占有相当的比重,对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。
5 讨论
5.1 严格把握和执行医保政策:北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间,随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善,医疗保险政策也日趋成熟,医疗机构应深入学习正确理解医保精神,及时把握最新医保动态,制定行之有效的管理措施,全面准确执行医保政策,最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害,使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。
5.2 与医保及相关部门建立良好的沟通渠道:随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高,医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制,定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流,使得医保拒付逐渐规范透明。但是,还应该有更加完善的沟通机制,建立有效的复议协商制度,尤其涉及到医政、医疗、物价等方面问题时,应该有一个多方人员参与的更加公正科学的评议办法[2,3]。
5.3 加强医疗机构内部协调和整体管理:从表面上看医保拒付是一个经济问题,但是实质上涉及到医院医疗、信息、财务、物价、药品、病案等多方面综合管理问题,各部门应不断完善内部机制以适应医疗保险管理的需要,这不但要在思想上协调统一,更重要的是要在各项工作中真正执行落实医保政策,各部门齐抓共管才能变被动为主动,使医院的经济损失减少到最小[4]。
5.4 为医保管理准确定位寻找可持续发展管理模式:随着我国医疗保障体系的日益完善,医保覆盖人群逐渐扩大,医疗机构医保病人就诊比例加大,以及医保结算方式的改变,势必造成医疗机构先垫付后向医保基金申报的医疗费用数额增加,这样将给医疗机构带来更大的压力和挑战。因此,医疗机构医保管理必须向难度、深度、广度发展,现有的由医保办一个部门进行医保全盘管理模式势必打破,应建立科学合理的长效管理机制,将医疗保险的事务性工作与业务工作分开,把各种相关业务回归各主管部门专门管理,将医疗保险管理理念贯穿于医院各项工作,提升医院医疗保险整体管理水平,尽最大可能降低医保拒付医疗费用,最终减少医院的经济损失[5,6]。
参考文献
[1] 文光慧.对医保“拒付”问题的分析与思考[J].中国卫生事业管理, 2003,19(10):603-604
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[3] 张,党丽华,胡燕平,等.付费属性选择方式的变更对医保拒付的影响[J].中日友好医院学报,2008,22(4):249
[4] 胡燕平,党丽华.医疗保险住院费用拒付原因分析与对策[J].中日友好医院学报,2007,21(1):53-54
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病案整改措施及原因分析范文第3篇
【关键词】
过程管理;护理记录
过程管理是ISO9001∶2000的核心理念之一,也是精髓所在。它以过程为管理对象,系统地应用过程方法对各个过程进行识别和管理,使组织的各个过程相互协调和兼容,从而实现组织的质量方针和质量目标［1］。2005年以来,我院对护理记录实行过程管理,取得较好效果，具体介绍如下。
1做法
1.1对护理记录的全部过程进行识别，找出影响护理记录质量的关键过程及主要缺陷。护理记录质量由基础质量、环节质量及终末质量构成，任何一环缺陷都会影响护理记录的整体质量。通过与护理人员广泛交流，并且对2003-2004年的护理记录质量进行回顾性分析，认为影响护理记录质量的关键过程是环节质量。护理记录在基础质量方面的主要缺陷有：部分护理人员对护理记录的重要性认识不足；不掌握护理记录的书写要求及技巧或专业知识欠扎实。在环节质量方面的主要缺陷有：护理记录的内涵质量不高，未能很好地贯彻病历书写的客观、准确、及时、完整等基本原则，不能体现病人病情的动态变化。在终末质量方面的主要缺陷有：出院把关不严，存在不合格的护理记录进入病案室的现象。
1.2制定整改措施，进行全程监控
1.2.1基础质量
1.2.1.1法律知识的培训,增强护理人员的法律意识。把《医疗事故处理条例》及其相关文件、《山东省医疗护理文书书写规范》等作为护理人员长期培训考核的内容之一。另外，医院多次邀请律师事务所的律师进行医疗事故及医疗纠纷方面的案例分析，用事实教育护理人员认识护理记录书写的重要性。
1.2.1.2强化专业知识和技能的培训与考核。掌握扎实的专科理论知识及熟练的实践操作技能，培养护理人员的观察力、判断力等是写好护理记录的基础。具体做法是：护理部重点加强护理基础理论及基础护理技术操作、护理常规等方面的全员培训考核；各护理单元以专科培训为主，通过定期组织业务学习、护理查房、考试、随机提问等形式提高专科水平，护理部不定期参加各护理单元组织的专科培训，督促培训工作落到实处。
1.2.1.3加强书写有关要求及技巧的培训。组织护理骨干参加国内相关内容的学习班、参观知名医院等，学习之后均在医院进行多媒体汇报讲课，使全体护理人员更好地领会护理记录书写的有关要求。同时，根据《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，对护理记录书写标准进行了细化，使护理人员进一步明确了“谁做谁记录，做什么写什么”。对首次护理记录及常见病种的护理记录均制定了模板，确保护理人员书写时重点内容不遗漏。
1.2.2环节质量
1.2.2.1护理人员的自我管理及相互管理把书写及检查护理记录的内容纳入到班次工作流程中，每位护理人员下班前检查当班的护理记录是否按照标准全部完成，交接班时，接班人员要详细查看护理记录，发现不合要求者，及时提醒整改。
1.2.2.2各护理单元护士长及科室护理质控组的管理各护理单元护士长及科室护理质控组的管理是环节质量管理的关键，我们的做法是，建立护士长工作随身记录本，护士长每天对新入院、急危重症、围手术期、病情变化等重点病人的护理记录随时进行检查，了解护士的工作状态和采取的护理措施是否得当，记录是否及时、规范，并进行具体指导。科室护理质控组每周对护理记录全面检查1次，查出缺陷，责任到人；对共性的问题，分析原因，制定措施，及时整改。对护理记录方面存在问题较多的个人进行重点帮助，促进护理记录质量的提高。
1.2.2.3护理部及医院护理文书组的管理护理部不定期在医院信息网上抽查护理记录，并到病房与患者进行交流,了解其真实性；医院护理文书组每月抽查，每季度全面检查，对检查中发现的问题及时反馈并给予指导，对全院护理记录中存在的共性问题进行归纳总结,在护士长会上进行分析、讲解、指导,使全院护理记录质量不断提高。
1.2.3终末质量护理记录的终末质量有赖于要素及环节质量的完善与控制,终末质量是要素质量通过环节质量转化的结果［2］。终末质量管理的重点是科室质控护士对出科护理记录进行全面检查,各护理单元护士长严格把关，做到谁签字谁负责。病案室对各科室终末护理记录质量每月通报1次。
2体会
2.1对护理记录实施过程管理，增强了护理人员的法律意识，使护理人员明确认识到书写合格的护理记录是我们必须尽的责任和义务,熟练掌握了护理记录的书写要求，提高了护理人员的专业技术水平，护理记录书写质量不断提高。
2.2过程管理注重全员参与。护理记录与医疗记录不同，由于住院患者的护理是由多位护理人员分工、协作完成的,根据“谁做谁记录”,“做什么写什么”的原则，一份护理记录是由多名护理人员共同完成，每一位护理人员的书写水平对护理记录的质量都是至关重要的。
2.3过程管理注重于通过过程控制来预防非预期结果的出现，强调的是预防为主，关注的是问题的发现、原因的分析，避免同类问题重复出现。对护理记录实施过程管理，改变了过去护理记录质量在过程中未得到足够重视，归档后才发现不足进行修改的局面，增强了护理记录内容的可信度,提高了其法律效力。
病案整改措施及原因分析范文第4篇
【关键词】
客服中心;电话回访;出院患者;体会
目前各行业都在大打服务品牌，要在同行业激烈竞争中胜出，人性化的服务越来越重要了。为了加强医患沟通，变被动服务为主动服务，我院于2010年3月成立了“客户服务中心”，其中开展一项对出院患者的电话回访服务，增强了医患之间的互动性，增加了患者对医院的信任，提高医院的经济效益和社会效益[1]。下面就有关电话回访的情况报告如下：
1 资料
2010年3月8日起我院由客服中心工作人员对所有出院72 h的患者进行问侯性的电话回访。一共回访患者5825例，收到反馈信息6028条。如表1所示
2 方法
2.1 回访目标 回访工作主要目标是建立医院科室与患者之间的沟通桥梁，巩固科室与患者间的和谐关系。树立医院良好的社会形象，为现有的患者做好服务，通过患者口碑，挖掘潜在病源[2]。
2.2 回访人群 以病案首页留有电话号码的出院患者、家属及与患者相关的人员。
2.3 回访时间 客服中心针对出院三天的患者或其家属在上班时间进行回访。
2.4 回访人员 客服中心工作人员均为有10年以上工龄的医护人员，具有良好的沟通能力和临床经验，待人热情得体。在回访时的态度和自我介绍很重要，不要引起对方的反感。对患者或家属提出的问题给予答复和解释。详实记录患者反馈的情况，每月进行统计、分析，将统计结果反馈给各个相关管理部门。如遇患者较急意见或投诉，及时与相关科室联系，给予解释、解决，避免纠纷。
3 内容
3.1 患者出院后的病情康复情况。
3.2 询问患者在住院期间对包括医疗方面的医患沟通、医疗费用、医疗技术；护理方面的护士态度、注射技术、查对工作、积极性；后勤方面的卫生、住院条件、食堂，这三大方面的意见及建议。使医院能够积极地改进相应的措施。
3.3 告知患者今后在健康方面有什么困难和问题，可以拨打客服中心电话提供门诊预约、健康咨询等服务。
4 结果
2010年3~9月电话回访5825例，信息反馈6913条，协调解决问题32例。对于存在的问题各个管理部门进行原因分析，采取整改措施，持续医疗服务质量改进。患者满意率由77.40%上升到92.54%；净推广度由59.44%上升到83.14%，收到了很好的社会效益。
5 讨论
电话回访是一种礼仪性的行为，表达对患者健康的关心和爱护。在沟通的过程中给患者留下良好的印象，传递着医院对患者的关心和体恤，增进患者与医院之间的情感[3]。
对于患者及家属反馈的意见及建议，院领导及职能部门领导应给予重视，作为改进医院工作的重要依据。每月在医院内网络上通报各科室统计结果，表扬好的，批评差的，及时落实到科室和个人。被表扬及批评的人员在年终考评时给予加分或减分；科室的满意率和净推广度与科室经济挂钩。这样不仅大大提高了医、护人员的服务意识，也提高了业务素质。医患之间的情感关系融洽了，就能减少医疗纠纷的发生，获得患者的最大信任[1]。患者的需求和满意是我们始终的服务宗旨。
参 考 文 献
［1］ 曾桂英,周小媚.浅谈电话回访出院病人的体会.中国美容医学(综合),10,1:33-34.
病案整改措施及原因分析范文第5篇
【关键词】 护理管理； 老年患者； 医院感染； 临床应用
Clinical Research of Nursing Management on the Prevention of Hospital Infection in Elderly Patients/LIU Ning.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：090-092
【Abstract】 Objective：To study the clinical application effect of nursing management on the prevention of hospital infection in elderly patients，in order to improve nursing infection control management system and the quality of nursing，reduce hospital infection.Method：A total of 1038 elderly patients who taken with routine nursing management in our department from August 2014 to July 2015 were retrospectively selected as the control group，and 1372 cases who taken with strengthening nursing management from August 2015 to July 2015 were selected as the observation group.The hospital infection rate of two groups were statistically analysed.Result：Hospital infection in the observation group were 12 case（0.87%），significantly lower than the control group of 41 cases（3.95%）（P
【Key words】 Nursing management； Elderly patients； Hospital infection； Clinical application
First-author’s address：Heyuan People’s Hospital，Heyuan 517000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.025
临床在对医疗服务进行实施的过程中，不可避免会引发医院感染，医护人员、患者及其家属均可能被感染，其中老年患者具有最高的感染率[1]。长期以来，广大医务人员均对有效控制医院感染率的对策进行了积极的探索。虽然无法有效避免医院感染，但是科学有效的预防措施能够促进医院感染的减少并对其进行有效控制[2]。护理管理作为控制医院感染的一个重要环节，特别是护理感控管理，可保障医疗安全有效，减少医院感染发生，提高医院护理工作质量，促进医患关系的增进，从而对医院服务工作质量进行切实有效的改善[3]。本文就护理管理在预防老年患者医院感染中的临床应用效果进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院实施强化护理管理后2015年8月-2016年7月收治的老年住院患者1372例为观察组，选择2014年8月-2015年7月收治的采用常规护理管理的老年住院患者1038例为对照组，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 接受常规护理管理，按感控规范落实对病房内的各种器械及用具进行定期消毒，将患者的被褥定期更换掉，对病房内流通的空气进行有效保持，对室内温湿度进行适当调节，及时有效处理发生的各种异常情况等。
1.2.2 观察组 按强化护理感控管理，具体操作为：（1）建立完善的护理感控管理制度，制定指引、流程：依据国家的相关医院感染卫生行业标准，如《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》等，结合本院实际情况建立和完善科室护理感控管理制度，制定相关指引、流程、预防措施宣教资料等。（2）组建护理感控管理组，按职责落实分工：科室成立护理感控管理组，护长担任组长，感控护士担任副组长（感控护士通常由护理组长担任），再由全体护士不同层级同选出1～2名对感控工作仔细负责的护士担任组员，制定出各岗位的工作职责，按三级护理管理落实感控管理。组织落实一级质控，感控护士落实二级质控，护长落实三级质控。（3）培训考核：将所制定及完善的相关制度、流程、指引、预防措施宣教资料等对全体医护人员、规培医生、实习医生、护生、进修生、科室工友等相关勤杂人员进行培训，每季度定期考核洗手操作及相关理论，对其他相关技能操作不定期抽考。根据考核结果分析原因，提高合格率和知晓率。（4）运用于临床护理工作：将所制定及完善的相关制度、流程、指引、预防措施宣教资料等运用于日常临床护理质控中，科室工友等相关勤杂人员按规范落实病房清洁、消毒，定时清理医疗及生活垃圾等，责任护士按规范落实高危患者预防措施宣教、手卫生清洁消毒、无菌操作及消毒技能，医疗废弃物处理，预防交叉感染、正解使用一次性医疗器械耗材等。除此以外，日常工作中加强对患者医院感染的评估，临床观察和护理，特别是管道护理、长期卧床，有切口感染等医院感染高危患者。（5）感控质量持续改进：每月举行1～2次感控小组会议，将小组日常工作中发现的存在问题及培训考核结果汇总，讨论分析原因提出整改措施，再次对整改措施进行培训，日常工作中督促，提高执行力和知晓率。另外，对发生医院感染的患者组织相关医护人员进行病案讨论，依据根因分析结果，将整改措施落实在今后的临床工作中。
1.3 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
观察组护理期间医院感染12例，感染率为0.87%，显著低于对照组的41例（3.95%）（P
3 讨论
医院感染一方面包括住院期间发生的感染，另一方面还包括住院期间和病原体接触出院后发生的感染[4]。人体组织、机能、免疫力等均随着年龄的增长而衰退，这就造成老年人具有较高的各种感染发生几率[5]。老年人的身体各组织、器官在患病后会急剧衰弱，同时由于具有较为复杂的病情及病因，因此临床需要不断增加治疗措施，而在此过程中极易引发老年患者感染[6]。要想对老年患者的感染进行有效预防，关键是要加强对老年患者医院感染的护理管理[7]，特别是护理感控管理。护理管理是一种护理模式，其将着手点设定为提升临床护理人员的护理管理水平及质量，将加强型、全方位的感染预防护理提供给患者[8-13]。相关医学研究表明，对老年患者进行护理管理能够有效预防其医院感染[14-18]。本研究Y果表明，观察组护理期间医院感染率显著低于对照组，而且观察组神经系统、内分泌系统、消化系统、呼吸系统、心血管系统、泌尿系统医院感染率均显著低于对照组（P0.05），和上述相关医学研究结果一致。说明护理管理能够促进老年患者医院感染率的有效降低，特别是神经系统、内分泌系统、消化系统、呼吸系统、心血管系统、泌尿系统患者，从而从总体上有效控制老年患者的医院感染。总之，护理管理在预防老年患者医院感染中的临床应用效果好，能够促进患者的医院感染率的有效降低，生活质量及护理满意度的有效提升，值得推广。
参考文献
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病案整改措施及原因分析范文第6篇
1护理安全隐患原因分析
1.1 护理人员在工作中存在的护理隐患
1.1.1 护士的法律意识淡薄：护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育，只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。这就侵犯了患者隐私权和保密权。
1.1.2 违反护理技术操作规程：有时护士未能严格执行操作规程及落实护理核心制度，未严格执行“三查七对”，违反消毒隔离、无菌技术操作规程，遗忘危重患者的特殊处理。特级、一级护理未能按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录。
1.1.3 护理病历书写不规范：住院首次护理记录单对病人的跌倒风险评估不客观，医护记录不相符的现象，为日后处理医患纠纷留下法律隐患。
1.1.4 护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练：抢救危重患者时应急能力差，静脉输液时不能一针见血，对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器等抢救仪器使用不熟练，给患者家属带来不安全感和不信任。
1.1.5 缺乏责任心，工作中粗心大意：护理人员未能主动巡视病房，观察病情不细致，忽视操作中的病情观察，随意简化操作程序，未能准确及时执行医嘱，护理工作不到位，给患者带来不安全感。
1.1.6 缺乏人文关怀，没有做到以人为本，健康教育落实不到位：在为患者操作时，未能主动与患者沟通，未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的及注意事项。病人有需要时不能及时到床边，造成患者对护理人员不满意。
1.2 护理管理中存在的护理安全隐患
1.2.1 抢救用物准备不齐全：急救车内药品、物品用后未及时清点及补齐，抢救仪器无定时检查及保养，专人管理只是流于形式，影响抢救工作开展。
1.2.2 质量管理体制不健全：护理质量管理制度不完善、护理管理监控过分注重考核、对潜在的不安全因素缺乏预见性，质量监控不得力，没有很好地落实“护理质量三级管理体系”，管理层不重视各种制度的建立健全，约束力不够，专科护士的培训不到位，人力资源不足，没有达到规定床护比例1：0.4，护士长没有切实落实“护士长五查”制度，未能健全有效的应急预案等是造成护理隐患根本原因。
1.2.3 护理管理者缺乏对被管理者身心因素的分析：导致下属在工作中责任心不强，注意力不集中，遇事容易情绪化，对病人态度生硬。
1.3 患者自身因素
护理工作是一项护患双方共同参与的管理活动，护理工作的正常开展，有赖于患者的亲密配合与支持，若患者心理承受能力差，对疾病缺乏正确的认识，极易产生焦虑、恐惧、心烦意乱、忧心忡忡等心理现象，从而不信任护士、怀疑护士护理有误等，产生护理隐患。
1.4 设备设施因素
设备设施使用不当或现存的设备设施不能满足患者需求。
2常见的护理缺陷
2.1 违反护理规范、常规
2.1.1 药物名称、剂量查对失误：如不认真查对，将治疗单上的小数点或零看错，造成病人因用药剂量过大而中毒，甚至死亡。
2.1.2 病人姓名、床号查对失误：如走错病室、服药或进针前后认真查对（查对确认病人的方法）
2.2 执行医嘱不当
2.2.1 盲目执行医嘱：执行医嘱前没进行查对，或查对后由于专业知识有限未发现错误，盲目执行有问题的医嘱。
2.2.2 未按要求执行医嘱：如对患心脏病的病人输液速度过快，造成急性肺水肿甚至死亡。
2.3 工作不认真，缺乏责任感
2.3.1 护士责任心不强：例如，不按时巡视病房，病人病情变化时未能及时发现，延误抢救，造成严重后果。
2.3.2 语言不严谨：在病人及家属面前说话不考虑后果。不注意语气与形象，不体谅病人感受等。
2.3.3 护理记录缺陷：体现在护理记录缺乏真实性、记录不完整、不规范以及病案管理不妥。
2.4 护理管理不善造成的缺陷
2.4.1 抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：如抢救设备、药物不齐全，影响抢救；药盒标签与内装药不符合，造成用药错误等。
2.4.2 疏于对护士的业务培训和技术考核：护理人员的护理技能欠缺、技术水平不高，观察不到位，工作态度不严谨。
2.4.3 护理人员法律知识缺乏、法律责任意识不强：如未履行告知、保密等义务等造成护患纠纷。
3减少、杜绝护理安全隐患的对策
3.1 增强护理人员法制观念，加强职业道德教育
随着人们法制观念的不断更新，患者的维权意识进一步增强，对医疗护理工作提出了更高的要求。护理人员应该从思想上适应这种变化，要主动学习与护理有关的法律法规，认真学习《护士条例》等，增强法律意识并运用法律手段保护自己的合法权益，避免护患纠纷的发生。同时要加强职业道德教育，增强护理人员爱岗敬业的职业道德观念，转变护理理念，规范服务言行，提高服务质量。从思想上、行动上处处体现“以人为本，以患者为中心”的人。
3.2 修订落实护理规章制度
修订查对制度、护士各班岗位职责及质量标准等，制订预防各类管道脱落、病人易走失、易跌倒管理制度，跌倒评估预报表等；针对节假日值班人员少，突发事件多的薄弱环节，制定《节假日护理安全管理规定》；护理人员在为患者进行治疗护理操作前，都要告知其目的、注意事项，使患者了解有关医疗护理情况，从而能主动地配合和理解。
3.3 针对问题查找原因分析整改
根据护理质量检查中存在的问题，护士长组织护理人员进行认真讨论分析，写出原因分析、整改措施，并落实到位；组织全院性的护理安全大检查，针对临床科室存在的护理隐患进行自查自纠；提出整改措施。
3.4 重视专业理论与技能操作的培训
对低年资的护理人员加强基础知识及基本操作技能培训，加强青年护士规范化培训和继续教育，鼓励护士参加自学考试，可选送年轻护理骨干人员外出参加各类短期学习讲座、学习班、进修班，不断拓展其理论水平，以了解国内外的新知识、新动态、新理念。
3.5 合理安排人力资源，维护护士心理健康
临床70％的治疗、护理、生活服务是通过护士来完成的，在护理人员少，工作任务重时，就会导致超负荷的工作，护士因睡眠及饮食问题引起的心烦、乏力、急躁和焦虑情绪，影响其心理健康，因此应重视护理人员的身心健康，合理配置护理人力资源，倡导弹性排班。
3.6 把好设备质量关
医疗安全是患者选择就医最直接、最重要的标准之一，社会进步和医疗的发展对护理提出了更高的要求，消除护理隐患，提高护理安全，必将提高医院整体水平，医院应该为患者及护理人员营造一个更安全、更能体现人文关怀的和谐社会环境。安全是人的基本需要，也是护理工作的基本要求，护理安全应该受到每个护理管理者的高度重视。
病案整改措施及原因分析范文第7篇
作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。
【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。
【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策
护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:
1 材料与方法
从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。
2 结果
抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。
3 缺陷分析
3.1 字迹不清晰错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。
3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。
3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。
3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。
3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。
3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。
3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。
3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。
4 管理对策
影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;
4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:
多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。
4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:
利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。
4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。
4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:
发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。
参考文献
[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11
病案整改措施及原因分析范文第8篇
【关键词】 基层综合医院；护理安全；护理质量
我院为一所县级综合医院，在护理管理方面存在一定难度，特别是护理安全方面存在诸多的隐患。护理安全是指在实施护理的安全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡［1］。医院护理工作者面临着不断要为病人提供高质量的服务，而且要有效防止各类护理差错发生这两个重要问题［2］。现分析基层综合医院影响护理安全的因素，并提出相应的对策。
1 护理安全因素分析
1.1 基层综合医院人员构成情况
我院编制床位100张，年门诊31 491例次，年住院3 108例次，床位使用率49.0%；副主任护师1人，主管护师14人，护师18人，护士5人；大专29人，中专7人；按三级管理模式，护理单元5个，护士长共5人。2005年—2008年没有外出进修学习者。以上可以看出人员结构参差不齐，低年资、低学历、低职称的人员较多，未受到过规范化培训的较多。从区乡镇医院调入8人，调走1人，流动性大、不安心县级医院工作等不安全因素，对护理安全的管理难度增大。
1.2 护理管理方面
管理制度不完善，质量监控不力是造成护理不安全的另一重要因素。基层综合医院管理者来自不同的地方，大多数护士长是从基层提拔上来的较年轻，均未经过四川省卫生厅护士长管理培训。所以缺乏一定的管理经验。
1.3 护士法律意识淡薄
由于《医疗事故处理条例》以及“举证倒置”的实施，加之病人的自我保护意识增强，而护士对法律法规的认识度不够，自我保护意识还不强，忽视工作中潜在的法律问题，对可能引发的护理纠纷认识不足。表现为操作不够规范、书写不合要求、说话不够严谨、语言行为不当或过失。
1.4 工作责任心不强
不认真执行规章制度和操作规程 工作缺乏主动性，不按级别护理，不按时巡视，病人病情发生变化未能及时发现；病情观察不仔细，不能很好地识别疾病的先兆、预见并发症等各种意外情况；不认真执行岗位责任制、分级护理制度、查对制度、交接班制度等护理核心制度；随意换班，使资质搭配不当；让实习生单独完成护理技术操作；基础护理措施不到位，出现并发症；工作时间注意力不集中；护理记录书写不规范，病情记录不及时，漏记或记录不实，随意涂改。
1.5 技术性因素
近年来低年资护士增多，业务知识不够熟悉，技术水平不熟练，资历浅，经验不足，对病人已经出现或可能出现的危象不能及时发现，缺乏应急应变能力。
1.6 服务态度方面
个别护士缺乏良好的服务意识和服务态度，表现为对病人“冷、顶、硬、推、拖”，不注重自身修养，言语或行为不当极易引发病人及其家属的不满，造成不必要的纠纷。
1.7 护患沟通不良
缺乏与病人交流沟通的技巧，与病人缺乏有效沟通［3］；知识面窄，解释告知不到位，解释不清或不周到使病人产生误解而引起纠纷。
1.8 病人行为因素
个别病人的心理承受能力差，对疾病缺乏正确认识，对医疗护理的期望值过高。
1.9 组织管理因素
规章制度不健全，质量控制措施不力，约束力不强，制度落实不到位，管理人员督查不得力。
2 加强安全管理的对策
2.1 增强安全管理意识
抓好全员安全质量教育，提高护士对护理安全重要性的认识。积极参加医务科、护理部组织的相关法律法规知识培训，如《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《中华人民共和国护士管理办法》等，参加医学法学界专业人士结合医疗纠纷典型案例进行的与医学相关的法律知识讲座。通过学习，使护理人员了解、熟悉工作中与法律有关的潜在性问题，增强了法律意识，懂得了在护理工作中应当更好地履行自己的职责，自觉地遵守规章制度、技术操作规范和工作流程，避免和消除安全隐患，确保护理安全。
2.2 加强职业道德教育、树立正确的服务观念
重视对护理人员的职业道德教育，教育护理人员必须具备高尚的职业道德和职业责任感，在工作中坚持以病人的健康为中心，廉洁自律，忠于职守，乐于奉献。按照《护理人员行为规范》规范自己的行为，指导自己的言行举止，强化以人为本的服务理念，尊重爱护病人，做到主动、热情、耐心、周到，使病人感到关怀、友好、亲切和温暖。
2.3 提高专业技术水平
护士在执业活动中，首先必须具备扎实的专业知识与娴熟精湛的操作技能，才能保证高质量的护理服务，确保病人安全。对此，我们制订了各年资护士规范化培训方案、分级培训计划，并组织实施。狠抓了“三基”训练与专科知识培训，坚持每月分别组织3次以上业务学习和护理查房，每周1次读书笔记，每月进行2项基础护理操作技能与专科技能的培训与考核，针对护士年资偏低、轮转较快、临床经验不足的特点，重点加强了对低年资护士的培训与考核，达到人人合格。同时要求护士加强心理学、人文科学和社会科学知识的学习，拓宽知识面，提高综合知识水平，满足病人的身心服务需求。
2.4 加强交接班制度的执行
交接班做到“三清”，重点抓好病情、治疗、护理等环节的交接，规范了护理交接班，要求病人的情况每班仔细交接并记录，重点交接新入院病人、危重病人、有特殊检查及处理的病人的情况，以及下一班需重点观察的内容。
2.5 加强查对制度的执行
查对制度是护理工作中杜绝差错事故的重要制度，通过查对，可发现护理不安全的隐患，并采取有效措施，以避免差错事故的发生［5］。医嘱做到班班查对，每周大查对2次，并有记录。建立了医嘱联系本，加强了与医生的联系，有利于医护之间下达与执行医嘱的衔接，避免了差错事故的发生。
2.6 规范书写严把书写质量关
护理记录是病案的一部分，是临床工作的原始文字记录，具有重要的法律效力［4］。护士书写应做到客观、真实、完整、准确、及时，与医疗文件同步，与医生记录相符。写你所做的，做你所写的。护士长与护理组长每天对护理文件进行及时察看，指导下级护士书写，及时发现错误，纠正不足以保证书写质量。
2.7 加强各环节质量管理控制
科室成立了护士长和护理组长组成的护理质量管理小组，修订了各项护理管理规章制度和各班工作职责，制订了工作质量考核标准，规范了治疗护理工作流程，使各项工作有章可循。每月定期与不定期对各项护理工作进行质量考核，针对质量组工作计划和科内工作的薄弱环节进行重点监控，每月至少5个考核项目。月底召开1次全体护理人员工作质量总结分析会议，针对护理部、大科、科室质量检查情况进行信息反馈，分析和讲评存在的问题及原因，制订整改措施，并纳入下一循环中，达到持续质量改进的目的。
2.8 尊重病人权利严格认真履行告知义务
尊重病人的知情同意权，建立了护理告知签字制。病人入院时做好入院宣教，将住院规则、安全须知、离院责任书等向其作书面介绍，并由病人或其监护人确认签字后保存于病案中。各种护理操作均要先告知病人，征得同意后进行，尤其是侵入性操作，必要时让病人或其家属签字认可，以证明病人知情同意。坚持每天发放住院费用一日清单，主动解释费用细项，让病人明白消费。
2.9 强化风险管理意识
通过学习我院护理部组编的《安全手册》，使全体护士掌握了护理紧急事件应急预案、护理工作流程、病室内医疗仪器及设备的安全使用方法、护理技术操作告知程序等。知晓了遇火灾、停电、失窃、病人意外伤害、自杀、外出不归等事件发生时如何处理和上报。掌握了对护理工作中可能遇到的病人心跳呼吸骤停、药物过敏性休克、输血输液反应、医务人员受针刺伤、发生差错事故等各种护理风险的应急处理程序，提高了护士的应急应变能力。加强了带教老师的工作责任心，要求带教护生必须做到放手不放眼。
2.10 加强交流沟通
医患沟通是医务人员在诊疗活动中与病人及其亲属在信息方面、情感方面的交流，是医患之间构筑的一座双向交流的桥梁。讲究语言的艺术性和技巧性，加强与病人的交流沟通，与病人建立诚信关系，以避免不必要的纠纷，构建和谐的护患关系［6］。我院开展了人性化的护理服务，如根据每位病人的性别、年龄、职业、职位等的不同，分别实行亲情称呼；做到了热情接待病人，坚持在每项护理工作中与病人交流；对住院和出院病人进行护理服务过程满意度的调查，对每位出院病人进行电话回访，深得病人的信赖和好评。护士长每天深入病房，及时了解病人的病情变化和病人的需求，征求病人、陪伴对护理工作的意见和建议，重视病人及其家属的反馈意见，及时解决相关问题。
3 小结
以上措施实施1年多来，护士的法律意识、责任意识、安全管理意识、风险防范意识不断增强；主动利用业余时间参加护理本科等继续教育学习，使护士的业务能力和自身素质有了很大提高；护理缺陷得到有效控制，无护理并发症发生；提高了满意度，病人满意率达98%以上；病人数量逐年增加，多次收到病人对护理工作的表扬信，无一例病人投诉，从而融洽了护患关系，避免了护理纠纷，取得了良好的社会效益和经济效益。
【参考文献】
［1］王佩瑶.护理安全管理隐患及对策［j］.护理研究，2008，22(2c):533534.
［2］王虎娥.护患纠纷发生的原因及防范对策［j］.护理研究，2008，22(5c):13921393.
［3］崔亚萍.规范护理行为在防止护患纠纷发生的作用［j］.护理研究，2008，21(7c)：19501951.
［4］薛利红.护理安全管理防范策略［j］.护理研究，2007，21(12c):33593361.