医疗系统改革方案

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医疗系统改革方案范文第1篇

一、  现状

（一）基层工作不分你我

乡镇政府机构虽然按照权责设立了不同的行政机构和事业机构，但由于“上面千条线，下面一根针”，乡镇承担着县级以上党委政府层层布置下来的工作任务，以及本该由县级部门承担的工作。任务重、头绪多，为了应付各项工作，所以镇属各事业单位都由镇政府统一安排充实到各项具体工作中去。各事业单位除了完成自身的业务工作外，同时承担扶贫工作、安全生产、人居环境改造、各项普查工作等。一切重要的、临时性的、常态化的、各项考核工作都有事业单位参与并提供材料，不仅完成本站所的服务职能，还要承担行政工作，镇属事业单位工作人员任务繁重，有人说：“基层人员是万精油”这里抹抹，那里抹抹，很是辛苦，但是制定工资方案的人就不考虑那么多，因为他们没有走过基层，也不了解基层工作人员做的是什么样的工作？

（二）上下班时间一致

根据《州人民政府办公室关于调整机关作息时间的通知》， 2017年10月1日起，我州调整新的机关作息时间：上午上班时间为8:00—12:00；下午上班时间为14:30—18:00。其中“实施范围”提到：“各企事业单位，特别是各医疗机构，各大专院校、州属各学校、州属国有企业可根据实际情况参照执行”，但是在执行作息时间时，除了医院、学校等事业单位，其他事业单位并没有实际情况可以选择，要求与机关执行相同的作息时间，与机关作息时间一致、而与学校作息时间冲突的上下班时间给许多有孩子的家庭职工造成了极大的生活不便。

（三）工资分为“三六九等”

镇属事业单位工作任务与机关一样重甚至承担得更多、上下班时间与机关一致，到发放工资时却拉开差距。自2018年起，公务员（以参工3-5年的科员为例）年收入：[职务工资（715）+级别工资（1346）+艰边津贴（265）+改革性补贴（2259）+生活性补贴（1020）+工作性津贴（610）+公务交通补贴（750）+绩效考核基础奖（2000）] × 12个月+机关政府绩效年终考核奖励（合格8200/良好13200/优秀18200）=115780或120780或125780元；事业单位人员（以参工3-5年的初级助理为例）年收入：[岗位工资（1490）+薪级工资（472）+艰边津贴（265）+改革性补贴（1150）+基础性绩效（1040） +随月90%奖励性绩效（1399）+月奖励性绩效（2000）] × 12个月+年终考核10%奖励性绩效工资（1860）=95652元，另外公务员月工资高出事业单位月工资1149元，每月享受的公积金补贴就高137元，年公积金补贴高1644元，相比之下年总差额为:21772或26772或31772元。

在乡镇承担同样的工作，怎么工资待遇不一样？怎么要在基层政府内的行政、事业、工勤类人员中分个三六九等？叫事业单位人员心理怎么平衡？

在2015—2016年度事业单位人员每人享受到了5500元年终绩效补助，结果事业单位在职人员享受的待遇还不如行政机关退休人员享受的待遇高（6000元），难道事业单位在职人员工作量还不如行政单位的退休人员吗？有人说事业单位人员多不够分，既然不够分，那么为什么就不会缩小差距呢？还制造出那么多的不公平。事业单位工作人员与公务员同样都是在为国家兢兢业业地工作，但在待遇上却是如此的不公平，公务员工作是辛苦，但事业单位工作同样也辛苦，而且，政府机关工作的第一手基础数据都来自于事业单位，同样都是国家工作人员，都是在认真按照职责努力工作 ，为何却有如此的不平、不公呢？哪里体现了社会主义核心价值观呢？

二、  存在的问题

（一）      工作任务分配不合理

  基层工作任务繁杂，点多面广，各级工作任务层层布置最后集中在乡镇，人员编制严重不足。与上级业务部门或教育医疗系统专事科研技术和公共服务不同，乡镇事业单位承担大量行政工作，精力分散，本职工作开展被动，本应是人才、知识、信息，最集中、最活跃的地方，成为职能不清，缺乏活力，财政负担繁重的附属机构。

（二）      工资改革方案不科学

一是事业单位没有公务交通补贴。与教育医疗系统不同，镇属事业单位下乡家常便饭，但却不能购置公车，也无公务交通补贴，下乡又不允许报差旅费，和又有公车配置、又有交通补贴的机关单位更是无法相比。二是事业单位没有新增改革性补贴。机关根据行政人员职务级别增资700元到1200元的标准，再加上行政人员绩效考核奖励分为基础奖和年终奖两部分，其中：基础奖按每人2000元的标准随月发放，实际每人根据职务级别按2700-3200元的标准月增加，剩余部分作为年终奖（合格7000-14800元，良好12000-19800元，优秀17000-24800元），依据市级机关绩效考核结果按实际担任职务年终一次性兑现。改革性补贴的内涵是将福利政策货币化, 改革部分福利补贴的发放办法,实现实物补贴货币化。为什么只有行政人员能增资，享受改革性补贴的福利？事业单位人员没有付出吗？三是事业单位年底没有年终奖。行政人员大幅提高绩效考核奖励，事业单位一刀切地提高部分绩效工资总量。事业人员不分职称高低，每人按2958元的标准月增加，年终奖（年终绩效补助）取消了，难道光靠行政管理，开会、下文、布置任务，不需要基层事业单位具体做事就能完成考核吗？工作劳动时要事业单位共同参与，分享成果时却把事业单位遗忘，怎么不挫伤在广大基层一线事业单位人员的工作积极性？又怎么能留住年轻的专业技术人才稳定基层事业单位人员队伍呢？怎么能体现工资改革意义维护社会公平正义？

三、  建议

（一）增加改革性补贴，与行政单位人员一样保留年终奖（年终绩效补助），且年终奖与行政单位差距相差不要太大。

医疗系统改革方案范文第2篇

商业保险在医疗保障体系建设中的定位

商业保险是医疗保障体系的重要组成部分之一，为广大人民群众健康和社会稳定提供保障。从当前现状以及未来发展空间来看，商业保险在医疗保障体系建设中要立足于以下四个方面：

社会医疗保障的经办人。当前保险业参与多层次医疗保障体系建设的主要模式有管理型和经营型两种。管理型模式是指保险公司提供基本医疗保险相关管理服务并收取一定费用，但不承担基金管理风险和盈亏。它的优点在于利用了保险公司管理具体医疗行为的特长，使政府能够从烦杂的具体事务中脱离出来。但是这种模式市场化程度低，保险公司缺乏足够的经营动力去参与管理。同时，这还需要地方政府必须有足够的财力支持。经营型模式是指社保部门作为投保人代参保人在基本医疗基本保额以上统一向商业保险投保大额补充医疗保险，保险公司以合同形式承保，自主经营、自负盈亏。它的优点在于市场化程度高，并符合未来的发展方向，但从现实看也存在不少问题：一是从投标来看，保险公司多以低费率作为招标的主要竞标手段。二是从承保来看，医院卫生系统、社会保障系统、保险数据未实现相互联通，医疗数据基础较差，缺乏厘定费率的历史数据。三是从管理来看，目前保险公司参与程度太低，很多地方都无查询病历权、无驻院监督权、无信息系统参与权，只有事后简单核查、支付赔款的权限。四是从政策来看，社保部门经常会进行较为重大的政策调整，比如说起付线的降低、参保人群结构的变化等等，这必然改变保险公司的实际赔付率。由于存在以上问题，以市场化为导向的经营型模式在我国举步维艰，无法取得实质性进展。

商业健康保险的承保人。商业健康保险是运用市场化手段完善医疗保障体系的基本路径。近年来，商业健康保险持续发展，不断满足人民群众多样化的健康保障要求。它将健康保险与健康管理相结合，逐步由简单的费用报销和经济补偿，向疾病前、疾病中、疾病后的综合性健康保障方向发展，改进参保人员健康水平，提升了健康保险服务内涵。尽管我国商业健康保险发展取得了很大的成绩，但与发达国家和地区相比，仍然有较大的差距，目前我国商业健康保险占比只有4.8％，远低于成熟市场30％的水平。这里既有保险行业内部的原因，比如说经营理念落后，重规模轻服务；发展方式不科学，以外延式增长为主；创新能力薄弱，保险产品不能适应广大人民群众的需求等等。也有保险行业外的原因，与欧美国家奉行的大市场小政府理念相比，我国更加注重以政府主导去构建医疗保障体系，因此使得现实中极少人在基本医疗保险保障限额之上投保商业健康保险。

医疗责任风险的管理人。在医疗保障体系建设中，医疗机构、医务人员是提供医疗服务的主体。在现代医疗保障体系中，医疗事故和医疗纠纷经常发生，医疗责任险作为转嫁医疗风险的必要手段之一，在创新社会管理模式、构建和谐医患关系等方面都能起到积极的作用。目前，北京、上海、福建、云南、青岛、广东等地开展的医疗责任保险试点工作，在分散医疗机构财务风险，引入第三方机制缓解医疗纠纷等方面已经取得了积极效果。目前医疗责任险发展存在不少问题，对保险公司而言，道德风险和逆向选择发生的可能性较大、赔付风险高；对投保医院而言，大医院实力较强、投保积极性不高，小医院则认为医疗责任险索赔困难、手续繁琐，不愿投保。当然，这种情况是医疗责任险发展初期面临的普遍问题，需要在下一阶段中通过加强宣传引导、引入第三方调解、完善机制制度等措施，扩大医疗责任险覆盖面和保障水平。

医疗卫生机构的投资人。2010年，国家颁布《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确支持保险公司投资医疗机构。从欧美的经验来看，保险机构持有医疗机构的股份，不仅可以在业务领域深入合作，实现保险行业和医疗行业优势互补，为群众提供优质的健康保障服务。而且能够有效控制医疗行为，防范道德风险。在保险公司通过参股方式投资医疗卫生机构中，平安保险先行一步，先后投资了慈铭体检、保利祝福你大药房、广州宜康医疗投资管理公司、深圳龙岗中医院等，逐渐形成体检、门诊、线上和线下药房的医疗产业链。此外，人保健康与北京大学人民医院签署“医疗卫生服务共同体”项目，在医疗数据分析、预付标准测算、诊疗绿色通道和慢性病预防服务等方面展开深入合作。保险业投资医疗机构是一个全新的课题，尚处于起步阶段，面临许多问题，比如:大型公立医院积极性不高，医院参股门槛较高等。这些问题在短期内很难克服，但长远来看，保险业参股医疗卫生机构，参与公立医院改革将是发展的趋势。不久的将来，保险投资医疗卫生机构将越来越多，双方的合作也将越来越密切。

美国在商业保险参与医疗保障体系的经验借鉴

美国的医疗管理体制是完全的市场化运作，商业保险深度参与到其医疗保障体系之中，其经验值得我国借鉴。

美国基本医疗保险情况。美国的医疗保障体系主要是由公共医疗保障和私人医疗保障两大部分组成。公共医疗保障类似于我国的基本医疗保障。主要由三个医疗保障计划构成。第一个是面向65岁以上老人和残疾人的医疗照顾制度（Medicare）。这是一个强制性的基本保险制度，投保人年轻时参加并按月缴费，到65岁退休时才开始享受待遇。第二个是面向穷人的医疗救助制度（Medicaid），救助对象是低收入人口和没有参加医保的人口，其资金来自联邦与地方财政。“贫困医疗救助”制度的支付方式不是将现金直接支付给个人，而是以购买服务的形式支付给医疗健康机构的提供商。第三个是针对低收入家庭、儿童的健康保险制度。实际也是一个由财政拨款的救助制度，不是保险制度，无需个人缴费，救助对象为19岁以下儿童。在有些州，这个制度与医疗救助合二为一，在有的州是分开的；其资金来自联邦政府和州政府两级财政。美国政府举办的上述三个医疗制度覆盖人口合计大约1亿人，仅占美国3亿总人口的33％。私人医疗保障主要由两部分组成，第一部分是雇主性医疗保险，美国大约有99％的大企业、62％的中小企业为雇员及其家属购买雇主性的医疗保险，覆盖大约1.75亿人。主要采取企业为主与个人共同承担的模式，由政府提供税收的优惠政策，第二部分是商业性个人医疗保险，个人从市场上购买商业保险，这大约覆盖了2700万人。此外，还有5000万人大多为自雇者或失业者等，既不享受雇主性医疗保险，也不够享受公共医疗保险的条件，没有任何医疗保障。2009年奥巴马推行的全民医疗改革方案，就是把这5000万人纳入私人医疗保险体系，并采取完全的市场处罚方式予以强行推进：如果有人不去购买，就将受到一定的经济惩处；如有保险公司对患有疾病的人申请参保拒绝门外，也将同样受到严厉的经济处罚。从而通过强制手段来实现全民的医疗保障。#p#分页标题#e#

经验启示。美国的商业保险参与医疗保障体系发挥的作用是巨大的，其经验值得我们学习借鉴。一是分工科学。公共医疗保障与商业医疗保障按人群进行较为科学的分工，公共医疗保障负责老、残、幼、穷这些弱势群体，而其余都交由市场化的手段来解决医疗问题。二是着眼长远。美国市场化的医疗保障体系，与企业发展和人才建设紧密联系，企业要吸引人才，必须要提供完善的医疗保障体系，在健康医疗无后顾之忧的情况下，人才才能充分发挥才智。三是要使个人受惠。美国个人健康自付部分逐步减少，从1960年占“个人健康支出”的55.2％下降到2007年的14.3％。四是税收优惠。雇主为雇员提供的工资收入要纳社会保险工薪税，购买医疗保障计划的保费可以抵扣相关税收。

推进我国商业保险业参与医保体系建设的政策思考

商业保险参与医保体系建设能够提高医疗服务水平，为广大人民群众谋取更大的福祉，是我国医疗卫生体制改革的大方向。

加强我国医疗保障体系的顶层设计。主要是厘清基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险的保障范围、适应人群、职责边界以及经办主体，处理好政府与市场的关系，更好地运用市场机制，提高我国医疗保障体系的运行效率。

出台保险参与医保项目的管理办法。对经营主体、经营模式、费率和管理费、经营期限等进行明确规定，引导保险公司根据自身实际和能力，理性参与医疗保险项目，以盈亏基本平衡为原则科学厘定保险费率、减少恶性竞争、努力实现商业保险参与医疗保障项目能够持续经营。

形成与政府部门更紧密的合作机制。保险公司与社保、卫生部门要建立长期合作的关系，保险公司需加强在医疗保障体系中的投入；社保部门则要树立更为稳定、可持续的政策导向，引导商业保险公司作为第三方对医疗行为进行监控；卫生管理部门则要扩大商业保险监督权限，允许保险公司进行病历查询，并不断完善驻院监管制度。

医疗系统改革方案范文第3篇

【摘 要 题】时事评论

【关 键 词】市场化/分权化/卫生改革/绩效

【正 文】

健康权是最基本的公民权利，是社会起点公平的重要保障，也是经济和社会可持续发展的保障，对健康投入是国家和政府不可推卸的职责。市场经济体制改革和财政分权改革以来，我国经济财政状况不断向好，卫生费用增长很快，然而卫生绩效却不容乐观。中国医疗卫生体系从改革前被国际组织推崇的典范“沦落”为当前的反面案例（注：World Bank， 1990， 1997; Killingsworth， 2002。），结果令人深思。本文认为，卫生领域的过度市场化和高度分权化是问题的主要根源。因此，建议确立公共卫生和基本医疗支出的政府主导地位，特别要强化中央财政的支出责任，建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。通过有效的体制构建以及合理的管理制度安排，以相对低廉的费用，提供成本效果好的医疗卫生服务，提高投入绩效，满足广大人民群众基本医疗需求，实现全民健康保障。

一、近年来中国医疗卫生呈现出高度市场化和分权化特征

（一）医疗改革与发展过程中的过度市场化

随着我国经济实力的不断增强，卫生总费用也持续增长，2003 年卫生总费用达6623.3亿元，占当年GDP比重由改革开放初期的3％左右上升到2003年的5.65％。从结构变化来看，改革开放以来，居民个人卫生支出比重上升很快，从1980年占卫生总费用的1/5一直攀升到目前的3/5左右。居民人均医疗费占其消费支出比重也呈上升趋势，成为仅次于食品、住房的第三大开支。同一时期，政府的卫生支出却从36.2％下降到17.2％，平均每年降低约1个百分点。从这种结构变化里， 可以清晰地看出，我国医疗卫生事业呈现出高度市场化的特征。

在欧美发达国家，医疗卫生费用平均约占GDP的10％，其中的80％～90％由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6％（2003年）。与经济发展水平同我国相近的国家相比，泰国政府卫生投入占全部卫生费用的56.3％（2000年），墨西哥占33％（2002年），也都大大高于我国的水平。

具体到对医疗机构的投入，政府支出也基本上是在逐年减少。上世纪七八十年代，政府投入占医院收入的比重平均在30％以上，2000年这一比重下降到7.7％。由于政府投入水平过低，医院运行主要靠向患者收费，从机制上出现了市场化的导向。群众医疗交费，不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴，一些医院靠贷款和其他方式融资购买高级医疗设备、修建病房大楼，相当一部分也要靠患者负担的医疗费用来偿还。

（二）体制变革中的高度分权化

从上世纪80年代以来，我国财政体制从传统高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央政府将更多的支出职责交给了地方政府。与此相随，卫生领域也进行了大规模的分权改革，财政事权的下移也涉及到了卫生领域。在过去10年中，从支出结构上看，中央政府卫生支出仅占卫生预算总支出的5％，中央本级卫生支出约为2％，其他均来自地方政府支出，而在地方政府层次，县、乡镇又共支出了预算的55％～60％。这表明我国地方政府（特别是基层政府）是卫生公共支出的主体。这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主负担教育和医疗卫生支出的制度安排相反。

二、市场化与分权化的双重推进

（一）卫生市场化改革的演进

医疗卫生市场化改革的起溯点一般为1985年，标志性的文件是1985年国务院批转的《卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。

此后，1988年卫生部、财政部、人事部等五部委了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，进一步提出了市场化的具体措施。如“积极推行医疗机构各种形式的承包责任制”和“允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项目也可进行有偿超额劳动”；在公共卫生方面，允许“卫生防疫、妇幼保健、药品检验等单位根据国家有关规定，对各项卫生检验、监测和咨询工作实行有偿服务”，甚至“医疗卫生事业单位实行‘以副补主’，组织多余人员举办直接为医疗卫生工作服务的第三产业或小型工副业”；而在财政经费保障方面，则是“国家对医疗卫生事业单位的经费补助，除大修理、大型设备购置及离退休人员经费外，实行定额包干。”

正式启动的医改，核心思路是放权让利，扩大医疗机构自主权，基本上是复制了国企改革的模式。在市场化医改过程中，点名手术、特殊护理、特需病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现。

中央有关部门虽然没有主张医疗卫生服务全面商业化、市场化，但是强调分类改革。2000年，国务院办公厅批转国家体改办等八部委《关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见》，其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，医疗服务价格放开，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，追求公益目标。同时提出“扩大公立医疗机构的运营自主权，实行公立医疗机构的自主管理，建立健全内部激励机制与约束机制”。在国家明确将医疗机构分为营利性与非营利性之后，一些“热钱”进入医疗服务市场。许多规模较大的民营营利性医院，也正是在这时建立起来的，较大规模的“市场化”改革从此开始。

在上述政策导向下，公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，也逐渐成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间逐步走向全面竞争，医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场来决定。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。

这种倾向套用了一个简单的泛市场化逻辑：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，但实际结果却大相径庭。一个实证是江苏省宿迁市从1999年开始的市场化改革，将医疗机构全部推向市场（注：1999—2004年，宿迁除2家公立医院外，其他133家公立医院均被拍卖， 医疗事业基本实现政府资本完全退出。），实行私有化，在这场效仿“美国模式”的改革中，政府的负担确实是减轻了，但医疗费用随之迅速上涨，老百姓看病难、看病贵的问题变得更为突出。

（二）财政分权化对卫生市场化的倒逼

卫生市场化一方面来自于政府的市场化改革指导思想，另一个重要原因是财政体制变革中财政分权改革对卫生市场化的倒逼。在财政分权改革中，上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据、且缺少有效措施消除卫生机构冗员的情况下，又把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化的重要促动因素。

在财政分级包干的大格局下，中国卫生事业费主要来自地方财政预算，中央调剂的比重很小。随着地方经济发展差距和地方财政能力差距的扩大，地方之间的政府卫生支出差距也在不断扩大。政府卫生支出比重下降带有明显的“累退性”，经济越穷的省份，政府卫生支出下降越快。城乡差距的问题就更严重了。

包干的思维不仅限于财政体制，而且也沿袭、渗透到对医疗卫生服务机构的财务管理上。在传统体制下，医疗卫生机构和文化、教育、科研机构同属于事业单位，所有的开支都来自政府预算。从1980年开始的财政“分灶吃饭”改革，对各级政府行政机关和科教文卫事业单位全面实行了“预算包干、节余留用”的办法。但实际执行中，行政机关是“包而不死”，真正“包死”预算的是科教文卫等事业单位的经费。在经济和价格指数都迅速增长的80年代，多年不变的预算包干结果，必然是科教文卫机构得到的政府事业费比重越来越小。政府试图借助市场的作用解决卫生筹资和医疗成本控制问题。这种取向从1985年的卫生改革方案中便可略见端倪（注：参见1985年4月25日《国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》。这份政策文件认为，卫生事业发展缓慢的主要原因一是公共卫生事业经费和投资严重不足，医疗收费标准过低，医疗机构亏损严重；二是政策限制过严，没有把民间投资的积极性调动起来。为此，文件在提出鼓励集体或个人兴办医疗机构的同时，允许医疗机构提高收费标准，且“计划免疫注射和妇幼保健服务要适当收取劳务费，卫生防疫、卫生监督监测、卫生检验、体检、药品审批和药品检验等都要收取一定的劳务费和成本费。”），这份政策文件既没有试图设计一种机制促进政府增加卫生投入，也没有找到控制成本的办法，而是赋予卫生机构以收费来弥补资金缺口的政策。

1994年的分税制改革是一次体制大调整，政策文件进一步明确了卫生事权上的属地分级负责原则。然而1994年的体制改革在提高了中央财政收入比重的同时，却又相应削弱了地方财力。特别是作为卫生支出主体的县乡财政（55％～60％的政府卫生支出来自县乡两级），在分税制改革中，由于上级政府纷纷层层集中财力，财政状况日愈艰难，甚至只能维持基本的运转，卫生事权与财权高度不对称。在这种情况下，县乡政府对一些公立卫生机构，要么经费补助日益减少，要么直接将其变卖，强行推向市场。

政府卫生事业费减少的一个严重后果是公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。上世纪90年代以后，在中国大部分地区，政府拨付给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至不够支付水电费，公共卫生机构的情况也类似。两次国家卫生服务调查的结果显示，政府资金投入占卫生防疫站收入的比重逐年下降，1997年与1994年相比，城市卫生防疫站的该比重由46.2％下降到38.8％，农村卫生防疫站的该比重从40.2％下降到34.8％（注：资料来源：卫生部第二次国家卫生服务调查分析报告，卫生部网站（moh.gov.cn）。）。因此，绝大多数的公立医疗卫生机构，不得不通过各种创收活动来维持自己的运转。为鼓励创收，医疗卫生机构的内部分配制度也进行了相应的调整。普遍的做法是将创收收入与小集体甚至个人收入挂钩。随着经济利益诱导作用的不断强化，创收则逐步演变为医疗机构及医务人员的主动行为，其结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化、市场化的道路。医疗服务体系的总体布局和结构，以及公共卫生服务的重点和技术路线选择等等，都因此而逐步偏离了社会公益方向。

转贴于

三、市场化、分权化改革下我国卫生事业的总体绩效

改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄弱，人民物质生活水平很低，但在公共卫生领域，中国曾经被视为一个非常成功的典范。刚解放时，中国的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到上世纪70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80％～85％的人口享有基本医疗保健。人均寿命从旧中国的不到40岁提高至70年代末的近70岁，婴儿死亡率从195‰降到41‰。直到80年代，每逢国际组织对各国进行排序，按人均GDP，中国的排名虽然不高，但按健康水平，排名则高得多，赢得广泛的赞誉（注：建国以来中国推行的“以预防为主”的卫生战略曾被世界银行赞誉为“成功的卫生革命”。见世界银行：《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，中国财政经济出版社，1994年。）。

在2000年世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国列144位，比埃及（第63位）、印度尼西亚（92位）、伊拉克（103位）、印度（112位）、巴基斯坦（122位）、苏丹（134位）、海地（138位）还要低，而这些国家的人均GDP都没有中国高，这个结果令人深思。有学者甚至指出，近10多年来，中国的医疗体系已在低水平上患上了“美国病”（贡森，2005），即卫生费用大幅攀升，医疗卫生服务公平性差，卫生资源利用效率低下，人们的健康指标停滞不前甚至恶化。

（一）群众“看病难，看病贵”矛盾日益突出

2003年第三次国家卫生服务调查主要结果显示：我国医疗服务费用增速已超过人均收入的增长，医药卫生开销成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，更为严重的是，将近五成（48.9％）的居民生了病不去医院看病。在去看病的患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的达29.6％，突出反映了群众“看病难、看病贵”基本状况。统计表明，近8年（1996～2003年）来， 医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13％和11％，大大高于人均收入增长幅度，人民群众经济负担沉重，这其中有合理的因素，更多要归因于体制、机制以及医药购销和医疗服务市场化过程中带来的各种不合理因素。

（二）公共卫生体系出现薄弱偏废

市场化和分权化改革的一个直接后果是公共卫生和疾病防疫体系偏废薄弱。由于财政资金困难（尤其是地方基层）和补偿机制的不健全，许多公共卫生和防疫机构“剑走偏锋”，从计划免疫、疾病监控等公共卫生服务工作转向提供有偿性的医疗服务，甚至对不少计划免疫内的项目也实行收费。这就直接导致享受公共卫生和防疫服务面的缩小，对全社会健康状况带来危害。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，传染病患病人数仍居高位。据调查统计，1995年后结核病又有回升迹象，目前全国结核病患者人数约450万，仅次于印度，列世界第二位， 其中传染性肺结核病人约200万，乙型肝炎病毒携带者估计占全世界三分之一。

（三）卫生筹资和卫生服务享有公平性的恶化

由于财政分权和卫生事业分权的双重推进，经济发展的不平衡直接转化为卫生享有上的差距。由于分权到地方（县或以下），各个地方将根据本地的需要和支付能力对医疗卫生投资，不同经济状况地区的卫生投入差异很大，最终导致健康状况差距拉大。财政分权改革以来，公共支出责任的下移潜在地恶化了基本卫生服务的可及性，加剧了卫生资源配置的不公平状况，2000年中国卫生筹资的公平性在WHO 的191个会员国中排名188位，排位倒数第四，仅稍好于巴西、缅甸和塞拉利昂。就卫生筹资体制的公平性而言，中国卫生体制成为了世界上最糟糕的体制之一。

四、建立政府与市场、政府层级间规范的卫生事权承担机制

（一）恢复公共卫生和基本医疗领域的政府主导地位

首先，在公共卫生领域，存在着显著的外溢效应，具有效用的非竞争性、受益的非排他性和效用的不可分割性，公共卫生是一种纯公共产品，也是一种社会必需品。政府必须承担起供方的全部职责，向社会所有成员免费提供这一公共产品。

其次，在基本医疗领域，尽管具有准公共产品属性，但完全市场化也是行不通的。市场机制在于通过消费者和供给者之间的平等博弈、利益表达，达成均衡价格。但在医疗卫生这个特殊的领域，供给者（医院）因为掌握着“专业知识”以及由于这种专业地位造成的特殊权力，使消费者在信息和权利上处于绝对劣势。通常来说，疾病的发生具有不确定性，患病之后又必须及时求医，病人的康复和康复程度也是不确定的。医生对治疗的知识远远超过患者对疾病的了解，因此可以引导病人对医疗服务和药品的消费。在这种情况下，供给的增加并不必然导致医疗价格的降低，而有可能是医生过剩、医疗服务和药品过度使用。其结果医疗费用快速上涨，不仅仅是浪费医药资源，而且还可能危害患者的健康甚至生命。所以，在医疗卫生领域中并不是有了一个“好的市场”就能解决问题。要保障人人享有基本医疗卫生服务，只能由国家承担起这个责任。

再次，健康权是最基本的公民权利，从社会公平、公正、正义的角度出发，居民对基本健康的享受不应完全建立在其支付能力的基础上，向贫困人群、弱势群体提供健康服务是体现政府和社会人文关怀的重要方面。

（二）增加财政卫生投入，建立卫生基本服务包，实现全民基本医疗保障

目前，中国已经发展到了人均GDP1000美元以上的水平，人们对健康、保健、教育、环境卫生等方面的需求逐渐加大，建立一个覆盖全民的基本医疗保障体系是我国建设全面小康社会和实现经济和社会协调发展的内在要求。我国医疗卫生事业的目标是要走向全民健康保障，而目前只面向部分人的选择性医疗保障不仅违背了公平性，而且成本其实很高。

实现全民基本医疗保障，制定和实施旨在投资于人民健康的基本政策，使有限的卫生资源得到充分利用，改善公共卫生和基本医疗服务在欠发达地区和低收入人群之间的可及性，缩小因贫富不均形成的健康差距。实现全民医疗保障一个有效的途径是建立一个覆盖全社会的卫生基本服务包。

卫生基本服务包可划分为公共卫生服务包（the essential public health package）和基本医疗服务包（the essential clinical package）。根据世界银行的《世界发展报告—投资于健康》（1993），在世界范围内，政府可实施的效益成本比高（high costeffectiveness）的卫生公共干预领域包括：幼儿疾病免疫、学生卫生服务、家庭计划生育、削减烟草和酒精消费计划、环境卫生、健康教育、艾滋病预防；而最有效的医疗服务包则包括：母婴保健、计划生育、肺结核化疗、性传播疾病控制、对幼儿期疾病病例的管理例如痢疾、急性呼吸道感染、麻疹、疟疾和营养不良等病例管理等，所以这些都应列入卫生基本服务包覆盖范围。公共卫生和基本医疗服务包之和构成了基本卫生服务包，它所涵盖的内容在不同的国家可能有所差异，取决于各国疾病情况和卫生系统的状况。在我国现阶段经济和技术条件下，基本服务包要先解决公共卫生服务和最基本的常见病与多发病诊疗，以后随经济和财政能力的逐步提高再逐步扩大保障内容。在这个过程中，有必要将一些效益成本比低的卫生或治疗项目，如心脏手术、由肥胖引致的肝癌、肺癌、胃癌的治疗，HIV药物治疗，早产儿的精细护理等排除在基本服务包之外。

世界银行估算，如果卫生基本服务包能有效覆盖到80％的人口，那么对低收入国家来说，至少能减少15％左右的疾病和疾病负担，对于发展中国家来说，减少程度将达到32％。

基于基本健康平等获取的原则，所有的居民都应普遍而平等获得基本服务（注：科尔奈，《转轨中的福利、选择和一致性——东欧国家卫生部门改革》第41页和第150～154页。中信出版社2003年。），这一基本权利必须写进法律，国家应从经济上和组织上确保对这一法定承诺予以支持。基本服务的资金来源主要是公共财政，即公民纳税或向公民强制性征收的社会保险金。

基本卫生服务包提供要坚持“低水平、广覆盖、高效率”的方针。根据世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》的统计，1990年全世界卫生总支出1.7万亿美元，其中发达国家卫生总支出占世界卫生总支出的87％，中国医疗卫生总支出只占全世界卫生总开支比重的0.76％，如果按照实际购买力平价计算，占世界卫生总支出比重的3％。这反映了我国卫生国情的一个基本矛盾，即我们要用世界大约3％的卫生资源，去解决世界上22％人口的健康问题。这就决定了中国的卫生发展特点和发达国家不同（发达国家占了世界87％的卫生支出资源，是“高卫生水平、高投入、高消费”的模式，2003年美国的人均卫生费用为5635美元，OECD国家平均人均卫生费用3800美元，均大大超过我国当前1090美元的人均GDP，这种模式很难照搬）。必须找到一种与中国国情相适应的卫生发展模式，即“低卫生水平、低投入、适度消费、公平服务”的模式，选择效益成本比较高的卫生干预重点和项目，组成卫生基本服务包，为所有的人提供最基本的、均等化的公共服务。

（三）在正确处理政府与市场的合理分工的基础上，划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式

为了合理地分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。

公共卫生方面，包括计划免疫、传染病控制、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。

在基本医疗方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式可以是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可予以减免。

对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险，也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。

对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围（包括药品和诊疗项目）的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府的保障能力来确定。制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，逐步扩充服务包涵盖的内容。

（四）规范政府间卫生事权分担体制与机制

政府间卫生事权的合理分担需要以公共财政体制完善为基础，建立不同层级政府间规范的卫生责任分担与筹资机制。

从理论上分析，卫生事权划分应主要根据卫生公共产品效用外溢范围的大小来确定其由哪一级政府来负责提供和筹资，如全国性的传染病、健康教育应由中央政府来负担；具有区域间效益外溢的卫生服务和产品要通过规范的转移支付来解决。同时，现实中卫生事权划分又受各级政府间财力安排、地方政府的强弱状况、区域管理成本等诸多因素的影响。

卫生医疗服务是实行中央集权制还是分权制，理论界尚存争议，各国实践也存在较大差异。我国人口众多、各地经济社会条件差异大，加上长期以来实行“统一领导、分级管理”的行政管理体制，卫生事业不大可能由中央大包大揽，关键是如何合理划分各级政府之间的事权。明确中央和地方政府之间在医疗卫生领域的支出责任，必须以统筹考虑总体事权划分以及相应的财政收入体制调整为前提，这是一项复杂而又敏感的工作，长期来看，需要在行政管理体制和财政体制改革中统筹研究解决。在近期，则需要适当调整中央和省级政府的收入和卫生支出比例，调整中央财政支出结构，增加医疗卫生支出。

为实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，需要根据卫生产品和服务效用外溢边界，并着眼于社会整体公平的考虑，合理划分政府间的卫生事权。一个建设性的考虑是：中央政府的主要职责应包括：①对于卫生基本服务包，如计划免疫、传染病控制等大部分应由中央予以承担，筹资以中央财政为主，尤其是公共卫生提供、组织与管理，这是基于这类卫生服务跨区域效用外溢和公平性的考虑；②卫生基本政策的研究制定，卫生医疗的宏观管理，全国性公共卫生事件的处理；③计划生育经费、环境卫生、健康教育以及支持重大的基础性医学科研活动；④重大卫生项目、卫生计划、设施的基本建设费用等；⑤农村地区、落后地区的卫生经费补助。

而在基本医疗方面，可由中央和地方政府共同承担。对提供基本医疗服务的机构进行全额预算保障，可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要由地方政府来承担。基本医疗按项目效用外溢程度的不同和控制费用的需要，某些可以适当少量收费，但必须严格实行收支两条线管理。

省级政府承担的主要卫生职责和财政职责包括：①地方病预防、公众营养服务，尤其是危害严重的地方性疾病和传染病，如麻风、克山病、甲状腺疾病、南方水网地区多发的各类寄生虫疾病等，省一级政府要承担主要财政职责，中央政府给予支持、指导、监督；②针对常见病、多发病的疾病预防和控制，并实行省以下垂直管理，适当扩大疾病预防与控制机构的行政授权，独立收集、披露公共卫生信息，处理相关事务；③省级政府还需要创造条件，组织并提高医疗保险的统筹层次，促使目前县（市）级统筹尽快上升到省级统筹，扩大医疗保险的覆盖面。

县级政府的卫生事权主要包括负责管理和协调好本地区的卫生事宜，组织实施区域内的卫生规划、卫生监督；落实中央和省级资金支持的卫生专项支出计划；支出责任方面主要应承担本地区范围内的疾病控制、社区卫生服务、初级卫生保健的职责，负责乡镇卫生院的日常经费保障；结合当地实际情况，对常见病和多发病提供基本的诊疗保障；对经济贫困群体进行医疗救助。